Способ выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией соляной кислоты

 

СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ВМШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КШ1КИ С ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ СОЛЯНОЙ КИСЛОТЫ путем исследования кисло1 топродуцирующей функции желудка, о тл и ч а ю щ и и с я тем, что, с целью уменьшения рецидивов язвенной болезни, определяют концентрацию гастрина в сыворотке крови, число гастринпродуцируювдих клеток в слизистой антрального отдела желудка, проводят провокационные пробы с секретином и глюконатом кальция и при содержа:нии гастрина в сыворотке крови - базального от, 25 до 150 пг/мл, стимулированного от 50 до 200 мг/мл, :вьшолняют органосохраняющую операцию с ваготомией, при повышении содержания гастрина в сыворотке крови - базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и. при увеличении числа гастринпродуцирующих клеток от 40 до 100 в единице площади производят удаление антрального отдела желудка и ваготомию, i а в случае повышенногр содержания гастрина в сыворотке крови - базалы (Л ного от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и положительных значениях провокационных :Проб производят полное удаление желудка .

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦ)4АЛИСТИЧЕСНИХ

РЕСПУБЛИК

g(5В A 61 В 10/00 1

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

Н ABTOPGHOMV СВИДЕТЕЛЬСТВ/

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3334688/28-13 (2 2) 29 ° 05. 81 (46) 07. 07 ° 83. Бюл. Р 25. (72) tO.M.Ïàíöûðåâ, A.A.ÃðèÍáåðã, .Д.Канарейцева и Л.Ф.Столярова (71) 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им.Н.И.Пирогова (5Э). 616.07 (088.8) (56) 1. ArnoId R. СгецйгЮеЫй W.

Praoperatlve untersuchungen bei rezidivuIais im operierten magen Otsch Qed.Wochenschrift", 1977, 46, 1684-1688 (прототип) . (54)(57) СПОСОБ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИDEPCTH0A КИШКИ С ГИПЕРСЕКРЕЦИЕИ СОЛЯНОИ КИСЛОТЫ путем исследования кисло» топродуцирующей функции желудка, о тл и ч а ю шийся тем, что, с целью уменьшения рецидивов язвенной болезни, определяют концентрацию гастрина в сыворотке крови, число

„.ви„„1026779 A,гастринпродуцирующих клеток в сли;:зистой антрального отдела желудка, проводят провокациьнные пробы с секретином и глюконатом кальция и при содержании гастрина в сыворотке крови - базального от. 25 до 150 пг/мл, стимулированного от 50 до 200 мг/мл, выполняют органосохраняющую опе. рацию с ваготомией, при повьыенни содержаBHR tacTpHHa B c nopoT e Kpo ви - базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и.при увеличении числа гастринпродуцирующих клеток от 40 до 100 в единице площади производят удаление антрального отдела желудка и ваготомию, а в случае повышенного содержания ф гастрина в сыворотке крови — базаль.ного от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200до 1500 пг/м и по::ложительных значениях провокационных С . проб производят полное удаление желуд- ка.. (Мю

Ъ,Ф

liIIeIL

1026779

У одних больных гиперсекреция в большей мере обусловлена нагустной стимуляцией, у других - гормоиальной (гастриновой) активностью

Изобретение относится к медицине, в частности клинической биохимии, и может быть использовано при оперативном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Лечение язвенной болезки двенадцатиперстной кишки представляет собой не только медицинскую, но и важную социальную проблему, Статистические данные различных стран свидетельствуЮт о большой частоте этого эаболе- 10 вания (7-10%) взрослого населения, причем самая высокая заболеваемость встречается среди лиц наиболее работоспособного возраста.

В современной медицине одним из 15 основных способов оперативного лечения язвенной болезки двенадцатиперстной кишки является ваготомия (пересечение блуждающих нервов желудка), которую проводят с целью снижения же, лудочной .секреции.

В зависимости от дооперационно1о уровня кислотопродуцирующей функции желудка выполняются различные вмешательства с ваготомией. При невысоком уровне выработки соляной кислоты производят только .ваготомию, при высоких показателях уровня сек- реции (более 35 экв/ч этой операции недостаточно, так как после операции возможно развитие возвра- З0 та болезни, в связи с чем ваготомию дополняют удалением антрального отдела желудка. Последняя операция, излечивая от язвенной болезни, у ряда больных может вызвать развитие g5 патологических состояний, связанных с удалением части желудка, так называемых пострезекционных расст-, ройств, приводящих к инвалидности.

Попытки сократить процент резекций желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки с высокой продукцией соляной кислоты в большинстве случаев сводятся к совершенствованию техники ваготомии.

Известные в настоящее время подходы к выбору метода операции у .больных язвенной болезнью двенадцати-. перстной кишки, сопровождающейся гиперсекрецией соляной кислоты, обосновывают операцию без учета причин возникновения повыаенной продукции соляной кислоты.

Причинами повышенной секреторной активности желудка у больных язвой двенадцатиперстной кишки могут. 55 быть гипертонус блуждающих нервов и гиперпродуция гастрина †. гормона, стимулирующего желудочную cei

Причинами гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты (гиперхлоргидрии) являются гастринпродуцирующая опухоль, чаще локализующаяся в поджелудочной железе - синдром

Поллингера-Эллисона, увеличение числа гастринпродуцирующих клеток слизистой антрального отдала желудка, т.е. антральная гастринклеточная гиперплазия.

Известен способ подхода к выбору оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией сдляной кислоты путем исследования кислотопродуцирующей функции желудка(1) .

В этом способе радиоиммунологическое исследование концентрации гастрина в сыворотке крови и подсчет гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка методом иммуноморфологии позволяют дифференцировать синдром Поллингера-

Эллисона и антральной гастринклеточной гиперплазии. Однако эти исследования проводят уже после оперативных вмешательств для того, чтобы исправить ошибки предыдущего неудачного хирургического вмешательства, выполненного без учета причин, вызвавших возникновение язвы двенадцатиперстной кишки.

Целью изобретения является уменьшение рецидивов язвенной болезни.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки с гиперсекрецией соляной кислоты путем исследования кислотопродуцирующей функции желудка определяют концентрацию гастрина в сыворотке крови, число гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка, проводят прово.кационные пробы с секретином и глюконатом кальция и при содержании гастрина в сыворотке крови — базального от 25 до 150 пг/мл, стимулированного от 50 до 200 пг/мл, выполняют органосохраняющую операцию с ваготомией, при повышении содержания гастрина в сыворотке крови — базального от 150 до 1000 пг/мл, стимулированного от 200 до 1500 пг/мл и при увеличении числа гастринпродуцирующих клеток от 40 до 100 в единице площади производят удаление антрального отдела желудка и ваготомию, а в случае повышенного содержания.гастрина в сыворотке крови — базального от

150 до 1000 пг/мл, стимулиррванного от 200 до 1500 пг/мл и положитель. ных значениях провокационных проб производя полное удаление желудка..

1026779

Способ осуществляют следующим об- певанием 4 г с ежегодными оборазом. стрениями осенью. Во время обостУ больного берут кровь, определяют рения жалобы на выраженные бо.в ней содержание гастрина радиоиммуно- ли в эпигастральной области, тошнологическим методом с использованием ту, рвоту съеденной пищей, изжогу, стандартных наборов для определения 5 отрыжку кислоты. гастрина. Результаты обследования показали:

Исследование желудочной секреции желудочная секреция — базальная пропроводят аспирационно-титрационным дукция кислоты — 7,0 мэкв/ч, максиметодом с применением максимальных мальная продукция кислоты — 76,1 мэкв/ч. раздражителей желудочной секреции, 10 Концентрация гастрина в сыворотке например гистамином, в расчете крови — базальный гастрин.90 пг/мл, 0,024 мг/кг веса, далее определяют -стимулированный гастрин 105 кг/мл. базальную продукцию кислоты и стиму- Цифры гастрина характерны для больных язвенной болезнью двенадцатиперстПроводят также провокационные про- )5 ной кишки.у данного больного выражен" бы с секретином и глюконатом .кальция. ная гиперсекреция обусловлена вагусным . По полученным показателям выбирают механизмом ее стимуляции, поэтому, то или иное оперативное вмешательст- несмотря на предельно высокие цифры

Во. желудочной секреции соляной кислоты, ст ил

Пример 1. Больной 19 лет по-. что ранее служило абсолютным покатупил в клинику с диагнозом язвен- занием для выполнения резекции желуд-, 20 лая болезнь двенадцатиперстной киш- ка, стало возможным произвести тольки для оперативного лечения, страдает Ко ваготомию с сохранением желудка.

;язвенной болезнью двенадцатиперстной Больному произведена операция — секишки в течение 5 лет с частыми се- 2> лективная проксимальная ваготомия.. зонными {весной и осе ью1 обострения- Пример 3. Больной 40 лет ми заболевания, неодиократно лечился поступил в клинику с диагнозом: язамбулаторно и стационарно с временным венная болезнь двенадцатиперстной положительным эффектом, в последнее .кишки для планового оперативного время заболевания присоединились :лечения. тошнота, изжога, тяжесть в эпигастрии З0 желудочная секреция у пациента: после приема пищи. базальная продукция кислоты

Исследование желудочной секре- . :4 мэкв/ч, максимальная продукция ции проводилось аспирационно-титра- :кислоты — 52,4 мэкв/ч, т.е. отмечационным методом с применением макси- ется выраженная гиперпродукция сомальных раздражителей желудочной сек- 35 ляной кислоты. реции — гистамином в рассчете Концентрация гастрина в сыворот0,024 мг/кг веса, с определением ба- . ке крови . — базальный гастрин зальной продукции кислоты и стимули- 260 пг/мл, стимулированный— рованной продукции кислоты. Резуль- 260 пг/мл. Для выяснения причины таты исследования у больного: базаль- 40 гипергастринемии изучили коли;ество ная продукция кислоты — 9,5 мэкв/ч, гастринпродуцирующих клеток в слимаксимальная продукция кислоты .: . зистой антрального отдела желудка.

61,8 мэкв/ч.

Бионтаты слизистой оболочки антКонцентрацию гастрина в сыворотке крови изучают радиоиммунологическим

Концен р ци р а в сыворотке аврального отдела желудка получают с методом с использованием стандартных

45 помощью прицельных гастробиопсий приб ф С Е (а--роскопии Кусочки ткани взя е .по малой кривизне и передней стенке

CEA-Ж -sorin Фран-.. на 1,5-2,0 см от привратника, были ция . Исследуют базальный гастРин и стимУлиРов нн и . eBKGHpoaaHH в Te eHHe cyTOK в 4% ном рин и стимулированный пищевым завтрастворе параформальдегида (рН 7 4)

-граммовой мясной котлето . е зУль таты исследованиЯ У боль- при С и ориентированы при заливке в парафин. Окрашенные гематоксилинзозином срезы исследовали в люминесотличаются от нор :центном микроскопе непрямым методом со специфической кроличьей антисывоПроведенные исследования показа- роткой. Эта сыворотка была получена ли, что гиперпродукция соляной кис- :путем иммунизации кроликов каньюгалоты у данного больного обусловлена том синтетического человеческого повышением тонуса блуждающих нервов, гастрина-17 (фирмы 1.С.1-Англия) с и операцией выбора явилась ваготомия, бычьим сывороточным альбумином. Гастс сохранением желудка. 60 ринпродуцирующие клетки подсчиты-;

Пример 2. Больной 22 лет, по вают в единице площади равной ступил в клинику 11..01.81 года для . 0,06 .мм при увеличении 8 х 40 (в планового оперативного лечения .по пяти полях зрения) . Нормативы по поводу язвенной болезни двенадцати- . количеству гастринсекретирующих перстной кишки, страдает данным забо 65 >слеток в слизистой антрального от1026779 дела желудка разработаны у 9 здоровых лиц и у 51 больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и составляют у здоровых,лиц 16,5+

2,3 в единице площади, а у больных язвенной .болезнью двенадцатиперстной кишки — 26,4 3,1 в единице площади.

Число гастринпродуцирующих клеток у больного в среднем составляет 39,9 в единице площади. 10

У данного больного гиперпродукция соляной кислоты вызвана повышением уровня гастрина в сыворотке крови,. причиной которого явилось значительное увеличение числа гастринпроду- 5 цирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка, т.е. антральная гастринклеточная гиперплаэия. Операцией выбора у данного больного была ваготомия и удаление антрального отдела желудка. Больному произведена операция — селективная ваготомия и антрумэктомия с гастродуоденоанастомозом.

Через полтора года после опера- ции — жалоб не предъявляет, диеты не 25 соблюдает, трудоспособен. РезультатЫ исследования: желудочная секреция базальная продукция кислоты — !.

1,1 мэкв/ч, максимальная продукция .кислоты - 8,1 мэкв/ч, т.е. процент 3О снижения составляет соответственно 72,5 и 82,6%, гастрин крови баэальный гастрин - 82 пг/мл, стимулированный гастрин — 86 пг/мл.

Следовательно„ y áoëüíoão излечение наступило в результате выполнения патогенически обусловленной операции. Удаление антрального отдела желудка, в котором выявлена гиперпла". зия гастринпродуцирующих клеток (основной источник высокого уровня гастрина}, привело к достаточному снижению желудочной секреции и концентрации гастрина в сыворотке крови.

Пример 4. Больной E. 41 года 45 поступил в клинику для оперативного лечения. Страдает язвенной болезнью, которая проявила себя впервые прободением язвы, по поводу чего был оперирован - произведено ушивание пер- 5О форационного отверстия. В последующем отмечались обострения заболевания весной и осенью. Неоднократно лечился амбулаторно и стационарно.

При обследовании s клинике выявле-55 но: желудочная секреция — базальная продукция KHcJIoTH — 12,5 MBKB/÷, максимальная продукция кислоты

45,8 мэкв/ч. В связи с выраженной.. .гиперсекрецией соляной кислоты больному провели определение гастри- 6О на в сыворотке крови. Уровень базального гастрина составляет 900 пг/мл, стимулированного — 500 пг/мл. Предельно. высокие цифры гастрина были. подозрительны в отношении синдрома

Цоллингера-Эллисона — экстрагастраль ной гастрономы. Больному произведен подсчет гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отде-( ла желудка по методике, описанной в примере 3, а также проводят провокационную пробу с секретином.

Внутривенную инфузию секретина производили в течение 60 мин из расчета 2 ед/кг веса/ч на физрастворе.

Кровь брали через 15-минутные интервалы на протяжении 150 мин, начиная за полчаса до введения секретина.

У здоровых лиц, больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у больных. синдромом антральной гастринклеточной гиперплаэии введение секретина (физиологический антагонист гастрина) вызывает снижение концентрации гастрина в сыворотке крови

Результаты секритиновой пробы у больного. Уровень базального гастрина — 900 пг/мл. Концентрация гастрина в ответ на введение секретина165 пг/мл., так как результат пробыотрицательный.

Число гастринсекретирующих клеток в слйэистой антрального отдела желуд« ка у больного составило в среднем .50,2 в единице площади, т.е. наблюдается выраженная антральная гиперплазия гастринпродуцирующих клеток.

Отличительной чертой течения болезни и причиной высокой продукции соля" ной кислоты явилась выраженная гипергастринемия, которая характерна для синдрома Цоллингера-Эллисона, радикальной операцией, при котором может быть только полное удаление желудка.

В данном случае исследование гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка и проведение провокационной пробы с секретином позволили диагностировать синдром антральной гастринклеточной ги= перплаэии, отказаться от полного удаления желудка и выполнить оптимальную в этих условиях операцию -. Удаление антрального отдела желудка и

:ваготомию.

В связи с тем, что синдром Цоллин гера-Эллисона встречается достаточно редко (1 случай на 1000 больных дуоденальной язвой), привести собственные наблюдения дифференциальной диагности его не представлялось возможным. За последние три года применения комплекса методов изучения данной патологии в клинике йе выявлено ни одного пОдобного случая.. Однако причиной возвратных(пептических) яэв:. у ряда больных после неоднократных резекций желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки явился именно синдром Цоллингера-Эллисона.

1026779

Пример 5. Больная 32 лет поступила в клинику оперативного лече ния. Из истории заболевания считает себя больной с 1973 r, тогда же была .оперирована по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки, Произве- 5 дено ушивание язвенного дефекта.

B 1976 r появились боли в эпигастрии тошнота, рвота пищей, желудочнокишечные кровотечения, по поводу чего оперирована. Произведена резек- 10 ция желудка. До 1978 r чувствовала себя относительно удовлетворительно.

В 1978 г возникло кровотечение иэ пептической язвы гастроэнтероанастомоза, лечилась консервативно. В те" чение 1978-1979. гг почти постоянно беспокоили выраженные боли, изжога, тошнота, рвота кислым желудочным

I содержимым. В 1979 г произведена двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия, оказавшаяся неэффектив ной, предположитель ный диагноз — синдром Цоллиндро-Эллисона.

При обследовании в клинике рентгенологически и гастроскопически выявлена язва гастроэнтеранастомоза диаметром 2 см: При исследовании желудочной секреции — базальная продукция кислоты — 17,3 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты — 73,2 мэкв/ч. Произведено изучение уровня гастрина 3Р в сыворотке .крови: баэальный гаетрин

1000 пг/мл, стимулированцый гастрин—

1010 пг/мл. Исследование гастринпродуцирующих клеток в слизистой антрального отдела желудка не представилось 35 возможным, так как больной в 1978 г; произведена резекция желудка. В связи с предельно высокими цифрами гастрина в сыворотке крови, которые характерны только для синдрома Цоллингера-Эллисона, не было необходимости в проведении провокационных проб.

Диагноз синдрома Цоллингера-Эллисона в данной клинической ситуации не вызвал сомнений, так как источником гастрина могла быть только экстрагаст.45 ральная гастринома.

Больной произведена операцияуделение оставшейся части желудка и наложение пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Во время операции была 5Q осмотрена поджелудочная железа, в которой выявлены множественные опухолевидные образования. Одну, самую круп-. ную опухоль, удалось удалить. При гистологическом исследовании со спе- 5g циалъным иммуноморфологическим изучением структуры опухоли выявлена гастринома, состоящая из клеток, про дуцирующих гастрин.

Следовательно, у данной больной причиной заболевания явились множественные опухоли поджелудочной железы, состоящие из гастринпродуцирующих клеток, явившихся источником предельно высокого уровня гастрина в сыворотке крови и предельно высо- 65 кой желудочной секреции соляной кислоты. Поэтому неоднократные операции по поводу язвенной болезни, пептической язвы гастроэнтероанастомоза ие мог ли привести к излечению. Единственным радиальным методом оперативного лечения данной патологии (синдрома

Цоллннгера-Эллисона) является полное удаление желудка — органа мишени гастрина. Удаление источника гастрина-экстрагастральной гастриномы не всегда возможно, так как обнаружение ,опухоли крайне затруднительно, кроме того, локализация ее, как правило, множественная (в других органах и системах) и встречаются случаи метастазирования (распространения) опухолевых клеток.

Пример 6. Больной 51 года поступил в клинику для оперативного лечения с диагнозом пептическая язва гастроэнтероанастомоза.

История заболевания: болен с 1975 r, I когда впервые поставлен диагйоз язвенная болезнь двенадцатиперстной ! кишки. В 1976 r болезнь осложнилась желудочно-кишечным кровотечением, оперирован, произведено удаление части желудка. Через 1 мес после операции диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза, по поводу чего неоднократно лечился.

B 1977 г произведена повторная операция на желудке — реконструкция анастомоза. Около года чувствовал себя удовлетворительно, затем симптомы болезни появились вновь . В 1979 r произведена третья операция - двух;— сторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия, которая принесла временное облегчение. В конце 1980 г наступило очередное ухудшение,состояния, вновь диагностирована пептическая язва анастомоза. Больной похудел на 10 кг, его беспокоили резкие., сильные, почти постоянные боли в эпигастрии опоясывающего характера, отрыжка, рвота кислым, изжога.

В клинике обследован: желудочная секреция - базальная продукция кислоты — 18.0 мэкв/ч, максимальная продукция кислоты — 21,3 мэкв/ч. Высокие цифры кислотности у больного после резекции желудка вызвали необходимость исследования гастрина в сыворотке крови. Гастрин в сыворотке крови: базальный гастрнн.200 пг/мл, стимулированные гастрин180 цг/мл. Высокий уровень базально- го гастрина у больного позволил заподозрить синдром Цоллингера-Эллисона, так как антральный отдел желудка отсутствовал в связи с удалением части желудка в 1976.

В связи с тем, что у больного уровень сывороточного гастрина не был предельно высоким, возникла необходимость в проведении провокационных проб.

1026779

Составитель Н. Хрусталева

Техред Т, Фанта КорректорЮ.Макаренко

ЙФ»»«» «« у»

Тираж 713 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., д. 4/5

Редактор М.Товтин, Заказ, 4609/6 филиал ППП "Патент", r. Ужгород, ул. Проектная, 4

Результаты секретиновой пробы у больного уровень баэаль Ного .гастрина - 200 пг/мл. Пик концентрации гастрина в ответ на введение сек-. ретина- на 30 минуте - 350 пг/мл, т.е. проба положительная.

Проба с кальцием> .внутривенную инфуэию глюконата кальция (10%-ный . раствор) производили в течение 3 ч иэ расчета 5 кг глюконата кальция на килограмм веса в час (на физрастворе) . Кровь брали через 30-.минутные интервалы на протяжении 5 чг час до начала инфуэии, 3 ч во вре мя инфузии и час после окончания введения глюконата кальция.

У здоровых лиц и у больных язвен- ной болезнью двенадцатиперстной кишки введение глюконата кальция вызы-: вает незначительный подъем уровня гестрина B сыворотке крови (менее чем в два раза) . У больных с синдромом Цоллингера-Эллисона отмечается значительный подъем концентрации гастрина крови (в два или более ра-", за} .

Результаты пробы с, глюконатом кальция у больного. Уровень базального гастрина — 190 пг/мл. Пик кон-. центрации гастрина на введение глюконата кальция на 45 минуте 385 пг/мл т.е. проба положительная. Таким обраэсы, на основании данных высокой желудочной секреции

5 соляной кислоты, повышенной концентрации гастрина в сыворотке крови и положительных провокационных проб, поставлен диагноз синдрома Цоллингера-Эллисона.

Больному произведена .операцияудаление оставшейся культи желудка с наложением пищеводно-кишечного анастомоза.

Использование данного способа позволяет причиннообусловленно выбирать, вид оперативного вмешательства у больных язвой двенадцатиперстной кишки, сопровождающейся гиперпродукцией соляной кислоты, и тем самым добиться значительного эффекта в результате окончательного излече-ния пациентов от язвенной болезни, увеличения удельного веса операций с сохранением желудка, снижения процента пострезекционных расстройств сокращения процента возврата болезни, сокращение сроков временной утраты нетрудоспособности.