Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных

 

Цель изобретения - повышение точности прогнозирования течения послеоперационного периода в ранние сроки. У хирургических больных до операции и в первые 4-5 суток после нее в крови исследуют содержание миоглобина и при выявлении нарастания его уровня свыше 1024 нг/мл по результатам 2-3 исследований прогнозируют развитие послеоперационного осложнения в ближайшие 2 суток, по продолжению увеличения содержания миоглобина в крови свыше 2048 нг/мл прогнозируют прогрессирующее течение послеоперационного осложнения с неблагоприятным исходом, по снижению уровня миоглобина в крови по сравнению с предыдущими исследованиями прогнозируют благоприятное течение и исход послеоперационного осложнения и послеоперационного периода.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных.

Как известно, развитие осложнений после операции значительно отягощает состояние больных, резко ухудшает результаты их лечения и увеличивает материальные затраты на лечение. Поэтому проблема прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных является важнейшей задачей в хирургии (Милонов О.Б. и соавт. "Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии". М. Медицина, 1990, С. 5-11).

В настоящее время хорошо изучено, что миоглобин (МГ) является гемсодержащим белком, обладающим большим сродством к кислороду, чем гемоглобин. Он осуществляет транспорт кислорода от гемоглобина к цитохромоксидазной системе мышечных клеток и поддерживает оптимальный градиент кислорода вблизи митохондрий (Троицкая О.В. "Миоглобин, его химическое строение и функции в организме", Вопр. мед. химии,1971,N 5,С. 451-468). Обладая высокой мобильностью и небольшой молекулярной массой, МГ легко выходит из мышечных клеток при увеличении проницаемости мембран в результате тканевой гипоксии или повреждения клеток (Ротт Г.М. и соавт. "Новые возможности диагностики инфаркта миокарда исследование миоглобина в биологических жидкостях". М. 1989.С.1-2; Колчинская А.З. "Гипоксия нагрузки и миоглобинемия". В сб. Исследование миоглобина в биологических жидкостях. Клиническое значение. Обнинск. 1990. С. 62-67). При этом в крови МГ появляется значительно раньше чем такие ферменты как креатинфосфокиназа и лактатдегидрогеназа. Это обстоятельство позволило использовать исследование МГ в крови для ранней диагностики инфаркта миокарда (Овтрахт Н. В. и соавт. "Миоглобин крови в диагностике острого инфаркта миокарда". Лаб. дело. 1981, N 10, С. 612.616; Ротт Г.М. и соавт. "Новые возможности диагностики инфаркта миокарда исследование миоглобина в биологических жидкостях". М. 1989. -С. 5-7). Оно может быть также использовано для прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных, поскольку в основе развития послеоперационных осложнений лежат воспаление, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия и интоксикация (Милонов О.Б. и соавт. "Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии". М. Медицина, 1990. С. 19-30), являющиеся сильнейшими миоглобинмобилизирующими факторами (Ротт Г.М. и соавт. "Новые возможности диагностики инфаркта миокарда исследование миоглобина в биологических жидкостях". М. 1989, С. 8 10). В норме уровень МГ в крови не превышает 95 нг/мл (Ротт Г.М. и соавт. Там же, с. 2).

В настоящее время известны следующие способы прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных: а - клинические, основанные на учете тяжести основного и сопутствующих заболеваний, возраста больных, величины операционной травмы, бактериального обсеменения организма, технического исполнения и обеспечения операции и наркоза (Помелов В.С. Жумадилов Ж.Ш. "Некоторые методологические вопросы прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений". Сов. медицина,1984, N 3,С. 74-77; Стручков Ю. В. "Прогнозирование и профилактика послеоперационных нагноений".Хирургия, 1987, N 7, С. 119 -123); б лабораторные, базирующиеся на учете изменений числа лейкоцитов в 1 м³ крови, сдвигов в лейкоцитарной формуле крови, биохимических изменений в обменных процессах и гормональном статусе (Милонов О.Б. и соавт. "Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии", М. Медицина,1990, С. 26 27; А.С.1242123. Бюл. N 25.1986); в на основе учета тяжести волемических нарушений в послеоперационном периоде и изменений удельной проводимости и объемного сопротивления крови (Лукомский Г.И. Алексеева М. Е. "Прогностическое значение фаз волемических нарушений в возникновении послеоперационных осложнений". В сб. Профилактика осложнений в хирургии, М. 1983, С.49-51; А.С. N 1318914,Бюл. N 23, 1987); г иммунологические и иммуноаллергические, базирующиеся на учете изменений иммунореактивности организма (Рябцев В. Г. и соавт. "Прогнозирование и профилактика гнойных хирургических осложнений". Сов. медицина, 1985, N 3, С. 21 -25; Морозов В.Л. Узакбаев К.А. "Иммуноаллергические критерии прогнозирования послеоперационных осложнений у больных туберкулезом легких". пробл. туберкулеза, 1988, N 10. С. 36 39; Чиркин В.В. и соавт. "Значение некоторых показателей иммунитета в прогнозировании воспалительных послеоперационных осложнений". В сб. Проблемы проктологии. 1988. Вып. 9. С. 76-79); д основанные на учете выраженности эндотоксикоза (Шепилова Ж.И. Балякин С.О. "Диагностическое значение определения средних молекул при некоторых деструктивных патологических процессах". Лаб. дело. 1984. N9. С. 546-548).

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных, описанный Рябининым И. А. Макаршевым И.М. и Харьковым О.А. под названием "Прогностический критерий в оценке течения послеоперационного периода" (Воен.-мед. журнал. 1986, N 1,С,-52).

Сущность способа, избранного в качестве прототипа, состоит в том, что с целью определения критерия тяжести состояния больных в послеоперационном периоде и теста для ранней диагностики эндотоксикоза при осложненном послеоперационном течении в крови больных исследуют содержание средних молекул до операции и в первые 2 суток после нее и по повышению их уровня на 34% по сравнению с исходным значением диагностируют состояние эндотоксикоза и прогнозируют развитие послеоперационных осложнений за 1 сутки до их клинического проявления. По нормализации содержания средних молекул прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода.

Указанный способ прогнозирования имеет ряд недостатков: поскольку средние молекулы являются весьма разнородными веществами: от продуктов метаболизма (простых и сложных пептидов, гликопротеидов, нуклеопротеидов) до гуморальных веществ (инсулина, глюкагона, различных "тропинов"), а также некоторых витаминов, нуклеотидов и других еще не идентифицированных веществ (Гудим В.И. Габриелян Н.И. "Средние молекулы как уремические токсины (состояние вопроса)". Лаб. дело, 1985, N 3, С. 145 151) и их уровень в крови зависит от особенностей возникающего деструктивно-воспалительного процесса и вида интоксикации (Шепилова Ж.Ш. Балякин С.О. "Диагностическое значение определения средних молекул при некоторых деструктивных патологических процессах". Лаб. дело.1984. N 9.С. 546 548), то исследование содержания средних молекул не обеспечивает высокий уровень прогноза.

снижение уровня прогностического значения средних молекул в связи с особенностями методики их исследования: а традиционные способы, основанные на учете оптической плотности кислоторастворимой фракции плазмы крови при длине волны 254 нМ, не отражают истинного содержания средних молекул в крови больных, что затрудняет интерпретацию полученных результатов (Рябов Г. А. "Гипоксия критических состояний".М. Медицина,1988,С, 124 125); б более точные методы гель-фильтрации на сефадексе или сочетание ультрафильтрации с гель-фильтрацией на сефадексе требуют для своего осуществления импортного химреактива (сефадекса) и весьма длительны в исполнении (6 8 ч), что с учетом потери времени на забор крови и сам процесс исследования не позволяет дать ранний прогноз развития послеоперационного осложнения (за 1 сутки до его клинического проявления).

Отмеченные недостатки могут быть устранены в заявляемом решении.

Целью изобретения является повышение точности прогнозирования течения послеоперационного периода в ранние сроки.

Поставленная цель достигается тем, что у больных до операции и в первые 4 5 дней после нее в крови исследуют содержание МГ и при выявлении нарастания его уровня свыше 1024 нг/мл по результатам 2 3 исследований прогнозируют развитие послеоперационных осложнений, по продолжению нарастания содержания МГ свыше 2048 нг/мл прогнозируют прогрессирование и неблагоприятный исход послеоперационного осложнения, по снижению уровня МГ в крови по сравнению с предыдущими исследованиями прогнозируют благоприятный исход послеоперационного осложнения и благоприятное течение послеоперационного периода.

У хирургических больных до операции и в первые 4 5 дней после нее из периферической, например, локтевой вены берут 1 2 мл крови в обычную лабораторную пробирку и подвергают центрифугированию при 1500 об/мин в течение 10 мин, например, на центрифуге ЦУМ -1 с целью получения сыворотки. Пока центрифугируется кровь берут полистироловую микропластину и в 14 ее лунок с У-образным профилем дна микропипеткой вносят по 0,05 мл физраствора. Затем из пробирки с центрифугируемой кровью больного отбирают 0,05 мл сыворотки и вносят в 1-ю лунку микропластины. Далее делают последовательное разведение сыворотки крови больного в 13 лунках микропластины так, чтобы в каждой последующей из них концентрация сыворотки была в 2 раза меньше, чем в предыдущей. Для этого из 1-й лунки (фиг. 1) после смешивания внесенной туда сыворотки с физраствором отбирают 0,05 мл разбавленной сыворотки и переносят во 2-ю лунку. Перемешивают с находящимся там физраствором, отбирают микропипеткой 0,05 мл данного раствора сыворотки и переносят в 3-ю лунку и т.д. включая 13-ю лунку. Последняя 14-я лунка является контрольной, в нее раствор сыворотки больного не вносят. Затем вскрывают ампулу с "Диагностикумом эритроцитарным для выявления миоглобина, иммуноглобулиновым сухим", добавляют в нее 2,5 мл физраствора, перемешивают и во все 14 лунок микропипеткой вносят по 0,025 мл полученной суспензии диагностикума. Перемешивают содержимое лунок постукиванием пальцем по краю микропластины и оставляют на горизонтальной белой поверхности при комнатной температуре (20±2^oC) для прохождения реакции пассивной гемагглютинации. Учет результатов реакции проводят через 20 30 минут следующим образом (фиг. 2): осматривают весь ряд лунок и по равномерному распределению осадка эритроцитов в них определяют наступившую реакцию пассивной гемагглютинации, находят лунку с наибольшим титром разведения сыворотки, в которой еще произошла реакция пассивной гемагглютинации, например, 9-я лунка с титром разведения сыворотки 1 512. Затем показатель чувствительности диагностикума (указан на упаковке и периодически контролируется с помощью стандартного миоглобина, приложенного в упаковку в 1 ампуле), например, 1,0 нг/мл, умножают на титр лунки с наибольшим разведением сыворотки, в которой еще произошла реакция пассивной гемагглютинации, например 512. В результате получат уровень МГ в сыворотке крови: 1,0 нг/мл х 512 512 нг/мл.

При этом по снижению уровня МГ на 2 3 сутки после операции по сравнению с предыдущими исследованиями прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода. При выявлении нарастания содержания МГ в крови свыше 1024 нг/мл по результатам 2 3 исследований прогнозируют развитие послеоперационного осложнения в ближайшие 2 суток. За больным устанавливают динамическое наблюдение, проводят дополнительные клинические, лабораторные и инструментальные исследования (рентгенографические, эндоскопические, термографические и т. д.) с целью выявления послеоперационного осложнения. После его обнаружения проводят необходимое хирургическое или консервативное лечение. Продолжают выполнять ежедневные исследования МГ в крови и при выявлении дальнейшего нарастания его уровня свыше 2048 нг/мл прогнозируют прогрессирующее течение послеоперационного осложнения с неблагоприятным исходом, по снижению содержания МГ в крови по сравнению с предыдущими исследованиями прогнозируют благоприятный исход послеоперационного осложнения.

Пример 1. Б-ной 3-н, 62 года (ист. бол. N 72) поступил в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 им. Н.А. Семашко с диагнозом: венозный тромбоз сосудов брыжейки, динамическая непроходимость кишечника. При исследовании содержание МГ в крови составило 256 нг/мл. Выполнена экстренная операция: лапаратомия, цекостомия с интубацией через нее тонкого кишечника, дренирование брюшной полости, наружная декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки. Через 1 сутки после операции уровень МГ в крови достиг значений 512 нг/мл. На 2-е сутки оставался таким же, несмотря на проводимую интенсивную терапию, включающую гипербарическую оксигенацию и гемосорбцию. К 3-им суткам содержание МГ в крови достигло 1024 нг/мл. Состояние больного было крайне тяжелым, отмечался выраженный парез кишечника. В анализах крови: лейкоцитов 9,0 · 10⁹/л, формула крови: палочкоядерных нейтрофиллов 33% сегментоядерных нейтрофилов 47% лимфоцитов 13% моноцитов 7% СОЭ 48 мм/ч. Учитывая нарастания уровня МГ в крови после операции по результатам трех исследований, прогнозировано развитие послеоперационного осложнения со стороны зоны операции. В комплекс лечения включили экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови. Целенаправленно проводили клиническое обследование области живота и операционной раны. Через 2 суток обнаружено нагноение операционной раны подапоневротического расположения. Выполнили снятие швов с кожи и частично с апоневроза, ревизию раны, некрэктомию отдельных ее участков, промывание антисептическими растворами (перекисью водорода и хлоргексидином) и дренирование латексными резиновыми полосками. При исследовании МГ в крови на 4 5 сутки после операции выявлено снижение его содержания до 512 нг/мл, а на 7-е сутки до 128 нг/мл. По снижению уровня МГ в крови по сравнению с предыдущим исследованиям прогнозировано благоприятное течение и исход послеоперационного осложнения. Действительно состояние больного постепенно улучшилось. Рана в течение 3 недель очистилась от гнойно-некротических масс, появились грануляции. Проводили местное лечение повязками с мазью Вишневского, кварцевание раны, а затем выполнена операция наложения поздних вторичных швов. Операционная рана зажила по типу первичного заживления. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.

Пример 2. Б-ная К-о, 36 лет (ист. бол. N 2773) поступила в хирургическое отделение Ростовской БСМП N 1 им. Н.А. Семашко с диагнозом геморрагический панкреонекроз, разлитой перитонит. Уровень МГ в крови 716 нг/мл. После кратковременной предоперационной подготовки в тот же день выполнена операция: лапаратомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, забрюшинной парапанкреатической клетчатки и брюшной полости, оментопанкреатопексия, канюлирование пупочной вены, наружная декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки. Через 1 сутки после операции состояние больной остается тяжелым, пульс 108 в минуту, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. частота дыхания 22 в 1 минуту. Живот слегка вздут, по дренажам из брюшной полости и забрюшинного пространства 700 мл геморрагической жидкости, по дренажу из желчного пузыря 200 мл желчи. Диурез 2150 мл. Амилаза крови 101 гл/ч, МГ крови 2048 нг/мл. В последующие 3 суток отмечается нарастание эндотоксикоза, уменьшается количество мочи до 1,3 л в сутки. Уровень МГ в крови возрос до 4098 нг/мл. Учитывая увеличение содержания МГ в крови свыше 2048 нг/мл прогнозировано прогрессирующее течение перитонита и панкреонекроза с неблагоприятным исходом. В последующем отмечалось нарастание признаков острой почечной недостаточности, азотэмии, развитие острых эрозий в желудке с явлениями желудочного кровотечения. Несмотря на интенсивную терапию с подключением экстракорпоральных методов детоксикации и гемостатическую терапию больная умерла. По результатам паталогоанатомического исследования (протокол N 612) установлен следующий диагноз: а основной: острый панкреатит с множественными очагами жирового и геморрагического некроза; б осложнения: множественные жировые некрозы парапанкреатической клетчатки, брыжейки тонкого и толстого кишечника, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, левосторонний плеврит, интерстициальный нефрит, жировой гепатоз, двухсторонняя дольковая пневмония, эрозивно-язвенный гастрит, постгеморрагическая анемия.

Пример 3. Б-ной А-в, 49 лет (ист. бол. N 861) поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону с диагнозом: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Уровень МГ в крови составил 76 нг/мл. Во время подготовки к плановой операции у больного развилось острое язвенное желудочно-кишечное кровотечение. В связи с этим больной экстренно оперирован. Во время операции у больного выявлена гигантская (диаметром 5 см) язва луковицы двенадцатиперстной кишки с каллезными краями, стенозирующая пилородуоденальный переход и пенетрирующая в головку поджелудочной железы. С техническими трудностями выполнена операция резекция желудка по Бильроту П в модификации Гофмейстера-Финстерера. Через 1 сутки после операции уровень МГ в крови возрос до 384 нг/мл. Состояние больного тяжелое, пульс 102 в 1 минуту, артериальное давление 130/70 мм рт.ст. живот мягкий, болезненный в зоне операционной раны. По зонду из желудка выделялась застойная жидкость. В анализе крови: эритроцитов 3,0 · 10¹²/л, гемоглобин 98 г/л, лейкоцитов 9,8 · 10⁹/л, формула крови: палочкоядерных нейтрофиллов 15% сегментоядерных нейтрофиллов 67% лимфоцитов 13% моноцитов 4% Амилаза крови 30 гл/ч, общие белки 62 г/л. На 2-е сутки после операции содержание МГ в крови повысилось до 768 нг/мл. Однако на 3-и сутки уровень МГ в крови снизилось до 192 нг/мл. Учитывая то, что содержание МГ в крови возросло, но не достигло 1024 нг/мл, а затем начало снижаться прогнозировано благоприятное течение послеоперационного периода. Дальнейшее клиническое наблюдение за больным подтвердило данный диагноз: у больного к концу 3-х суток стали отходить газы, аускультативно отмечалась активная перистальтика кишечника. На 4-е сутки больной поднялся с постели и начал ходить. На 5-е сутки после операции появился самостоятельный стул. Послеоперационных осложнений не было. Операционная рана зажила первичным натяжением. Через 9 суток после операции больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заявляемый способ апробирован на 42 больных. При этом клинические наблюдения показали, что послеоперационные осложнения наблюдаются в тех случаях, когда накануне уровень в крови достигал 1024 1 нг/мл и выше. Причем послеоперационные осложнения развиваются в ближайшие 2 суток. Прогрессирующее течение послеоперационных осложнений, несмотря на проводимую интенсивную терапию, отмечается, когда уровень МГ в крови превышает 2048 нг/мл. В дальнейшем прогрессирование послеоперационных осложнений приводит к необратимым нарушениям функции жизненноважных органов с летальным исходом. Отрицательных последствий в связи с применением способа не отмечено. Из 42 наблюдений точный прогноз был дан в 41 случае (97,6%). У 1 пациента, 24 лет, оперированного по поводу синдрома позиционного сдавления в области правого бедра, после операции содержание МГ в крови достигло 2048 нг/мл. Было прогнозировано прогрессирующее течение послеоперационного осложнения с неблагоприятным исходом. Действительно, в дальнейшем состояние больного было критическим, нарастали явления острой почечной недостаточности, развился раневой сепсис. Однако интенсивное лечение, включающее весь комплекс антибактериальных средств, дезинтоксикационную терапию (в том числе экстракорпоральные методы детоксикации), иммуностимуляцию и коррегирующую терапию с рациональным подходом к лечению раны привели к выздоровлению. Через 3 месяца больной выписан из стационара.

Таким образом, по сравнению с прототипом заявляемый способ имеет следующие преимущества: 1 доступность, простота и быстрота исследования уровня МГ в крови больных (35-40 мин); 2 ранний прогноз развития послеоперационного осложнения (за 2 суток до его клинического проявления); 3 - в сочетании с клиническими данными обеспечивает высокую достоверность прогноза.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных, включающий исследование крови, отличающийся тем, что у больных до операции и после нее в течение 4 5 суток определяют количество миоглобина в сыворотке с помощью реакции пассивной гемагглютинации и при значении его свыше 1024 нг/мл прогнозируют развитие послеоперационного осложнения, а при увеличении содержания свыше 2048 нг/мл прогрессирующее осложнение с неблагоприятным исходом.