Способ лечения незаживающих трепанационных полостей в среднем ухе

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Цель изобретения - повышение эффективности лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе. Для этого воздействуют на патологически измененные ткани излучением АИГ - неодимового лазера с длиной волны 1,06 мк и плотностью мощности 50-100 Вт/см². Облучение проводится сериями по 4-6 импульсов, длительностью 0,5-1 с каждый. Указанный способ позволяет стимулировать репаративно-регенеративные процессы и местный иммунитет, а также оказывает бактерицидное действие, что позволяет существенно повысить эффективность лечения послеоперационного воспаления в среднем ухе. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано в послеоперационном лечении хронического среднего отита.

В настоящее время основным методом лечения хронических гнойных средних отитов является санирующая операция, сочетающаяся по показаниям с тем или иным типом тимпанопластики. Исходом этой операции нередко бывает образование трепанационной полости на месте удаленных кариозных участков костной ткани. В послеоперационном периоде эта полость при благоприятном развитии раневого процесса покрывается тонким слоем грануляционной ткани, а затем эпидермисом. Однако такой исход по данным различных авторов имеет место в 60-75% случаев (А. А.Бартенева, М.Я.Козлов. Проблемы тимпанопластики // Л. Медицина. 1974). Нередко несмотря на проводимое в послеоперационном периоде консервативное лечение полной эпителизации раневой поверхности не наступает. У больного сохраняются выделения из уха, что помимо субъективных жалоб может вызывать различные осложнения, в том числе внутричерепные. Причинами неполной эпидермизации полости после санирующей операции на среднем ухе могут быть недостаточное удаление криозных участков костной ткани, поверхностный и глубокий дерматит, образование подэпителиальных кист и карманов, возрастание слизистой оболочки через тимпанальное отверстие евстахиевой трубы, вирулентная микрофлора, снижение местного и общего иммунитета и др.

Известен способ послеоперационного лечения хронического отита путем удаления патологического отделяемого из полости в среднем ухе промыванием растворами антибактериальных веществ (фуроцилин, борная кислота и др.) с последующим закапыванием антибиотиков гормональных препаратов либо введением турунд, смоченных ими. При избыточном росте грануляций их тушируют растворами азотно-кислого серебра или удаляют кюреткой. Соединительно-тканные тяжи, образующие карманы, рассекают.

Недостатком способа является невозможность воздействия лекарственных веществ на глубоко расположенные очаги воспламенения, устойчивость микрофлоры к значительному числу современных антибактериальных лекарственных веществ, сенсебилизирущие влияние последних на организм. Перечисленные причины приводят к недостаточному лечебному эффекту.

В комплексе лечебных мероприятий широко применяются физиотерапевтические методы воздействия, например КУФ, УВЧ и др. (А.И.Циганов. Справочник по физиотерапии болезней уха, горла и носа // Киев. Здоров'я 1981). Клинические наблюдения показывают недостаточную эффективность этих лечебных факторов при длительно незаживающих воспалительных процессах в полостях после санирующих операций на среднем ухе.

В последнее время в комплексе лечебных факторов часто включают лазерное излучение. В качестве прототипа изобретения взят способ послеоперационного лечения хронических отитов с помощью низкоэнергетического гелий-неонового лазера (В. М. Свистушкин и соавт. Использование гелий-неоновой лазерной установки ЛТМ-01 в лечении больных хроническим гнойным средним отитом // Вестник оториноларингологии. 1993. N 1. С.16-18).

Способ осуществляют следующим образом. После промывания полости в среднем ухе производят закапывание в нее антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Через несколько часов после этого с помощью световода, совмещенного с ушной воронкой, производят облучение трепанационной полости лазером в течение 5-10 мин. Курс лечения составляет 5-8 процедур. Отмечено положительное влияние излучения гелий-неонового лазера на репаративно-регенеративные процессы, стимулирование им местного иммунитета.

Недостатком низкоэнергетического гелий-неонового лазера является поверхностное воздействие, что не позволяет влиять на патологически измененные ткани в более глубоких отдела эпителиальной выстилки. Этот вид излучения не оказывает существенного влияния на микрофлору, которой нередко принадлежит важная роль в поддержании воспалительного процесса в среднем ухе (И.Губачек, И. Черна. Влияние излучения гелий-неонового лазер на рост некоторых микробов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. N 5. С.66-68).

Целью изобретения является повышение эффективности лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе.

Для этого предлагается решить следующие задачи обеспечить лечебное воздействие на всю толщу патологически измененных тканей путем использования глубоко проникающего лазерного излучения, стимулирующего репаративно регенеративные процессы в ране, местный иммунитет, а также оказывающее стерилизующее действие.

Сущностью изобретения является комплексное лечебное воздействие с использованием лазерного излучения с такими параметрами (длина волны и мощность), которые обеспечивают проникновение в более глубокие слои тканей, а также оказывают и стерилизующий эффект. Анализ результатов клинико-экспериментальных исследований позволил предложить, что таким требованиям удовлетворяет инфракрасное излучение высокоэнергетического АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1,06 мк и плотностью мощности 50-100 Вт/см². Данное излучение, незначительно поглощаясь водой и кровью, проникает в толщу тканей и реализует свою энергию в плотных структурах на глубине до 1-2 см (О.К.Скобелкин и соавт. Лазерная фотокоагуляция при острых желудочнокишечных кровотечениях // Лазеры в хирургии / Под ред.проф. О.К.Скобелкина. М. Медицина. 1989. С. 152-171). В эксперименте установлен бактерицидный эффект лазерного излучения как на поверхности, так и в глубине тканей в диапазоне плотности мощности от 0,3 до 1000 Вт/см². (О.К.Скобелкин и соавт. Лазеры в гнойной хирургии и комбустиологии // Лазеры в хирургии / Под ред.проф. О.К.Скобелкина. М. Медицина. 1989. С. 202-2215), что позволяет считать используемую нами плотность мощности 50-100 Вт/см² достаточно эффективной и в то же время не вызывающей грубых термических повреждений в подвергающихся воздействию тканях.

Способ осуществляется следующим образом. Полость после санирующей операции на среднем ухе очищают промыванием раствором фуроцилина или другого антимикробного препарата. В ряде случаев предварительно удаляют избыточные грануляции, рассекают соединительно-тканные тяжи и кисты. После этого осуществляют апликационную местную анестезию 3% раствором дикаина или другого анестетика и через воронку под контролем зрения вводят кварцевое моноволокно диаметром 400-600 мк. С расстояния 2-3 см производят облучение патологически измененных участков трепанационной полости 4-6 короткими импульсами (по 0,5-1 с). После каждой серии импульсов делают перерыв 0,5-1 мин для предупреждения перегрева внутреннего уха, которое улавливается по субъективному ощущению пациентом кратковременного головокружения. Длительность импульсов устанавливают с помощью таймера, а необходимый уровень мощности рассчитывают с учетом мощности на выходе излучателя и площади пятна, образуемого лучом лазера на расстоянии 2-3 см.

После лазерного воздействия производят при необходимости промывание среднего уха и введение смеси антибиотиков и гармональных препаратов до полной эпителизации, которая наступает через 3-4 недели.

Способ апробирован в ЛОР клинике КМИ на 23 больных с незаживающими трепанационными полостями после санирующих операций на среднем ухе. Длительность заболевания от полугода до 5 лет, считая со дня операции. Во всех случаях достигнута полная эпителизация раневой поверхности. У 1-го человека воздействие повторяли с интервалом 1,5-2 месяца три раза и у трех больных - два раза. В этих случаях имело место практически полное отсутствие здорового эпителиального покрова в послеоперационных полостях.

В качестве источника лазерного излучения использована "Лазерная хирургическая установка для оториноларингологии" на базе импульсного неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм и максимальной мощностью на выходе инструмента 35 Вт.

Пример N 1. Больной С. 11 лет, поступил в ЛОР клинику 11.12.93 с диагнозом: левосторонний хронический гнойный эпитимпанит (состояние после радикальной операции на среднем ухе). Из анамнеза выяснено, что около 1 года назад ему была произведена санирующая операция на левом среднем ухе по поводу хронического эпитампанита. После операции полного прекращения воспалительного процесса достичь не удалось: сохранились постоянные слизисто-гнойные выделения из уха. Больной неоднократно лечился в течение года амбулаторно и 1 раз в стационаре с использованием обычного комплекса лечебных мероприятий (промывание послеоперационной полости растворами антисептиков, закапывание антибиотиков, физиолечение). Однако полной эпителизации раневой поверхности в среднем ухе не наступило.

При поступлении в полости после радикальной операции имелось обильное слизисто-гнойное отделяемое, большое количество рыхлых грануляций, покрывающих все видимые отделы среднего уха. В мастоидальной части определялось кистовидное образование синюшного цвета.

Под общим наркозом с помощью микрохирургического инструментов иссечена стенка кистозной полости, а также удалены избыточные грануляции. После этого через введенное в ушную воронку кварцевое моноволокно диаметром 600 мк произведено воздействие на раневую поверхность лазерным излучением длиной волны 1,06 мк, плотностью мощности 100 Вт/см². Облучено 7-8 участков 4-5 импульсами длительностью по 1 с каждый. После каждой серии импульсов с целью предупреждения перегрева лабиринта делался перерыв 1-1,5 мин.

В послеоперационном периоде в течение 5 дней больной находился в стационаре, где проводилось ежедневное промывание полости в среднем ухе раствором фуроцилина с последующим выделением 5-6 капель смеси 1% раствора диоксидина и гидрокартизоновой эмульсии в соотношении 10:1. При выписке больному рекомендовано закапывание в уха указанной смеси в течение 10 дней.

При контрольном осмотре через 3 недели в полости среднего уха обнаружен эпидермис, покрывающий около 50% ее поверхности, небольшое количество слизистого отделяемого. Избыточного роста грануляционной ткани нет.

После промывания полости раствором фурацилина под общим наркозом произведено лазерное воздействие на диэпителизированные участки пятью циклами излучения тех же параметров. На следующий день больной выписан домой с рекомендациями в течение 7-10 дней закапываться в ухо смесь диоксидина с гидрокартизоновой эмульсией.

Через 3 недели пациент прибыл на контрольный осмотр. При отоскопии в послеоперационной полости обнаружены следы слизистого отделяемого. В области крыши антрума лишенный эпителия участков размерами 2х3 мм. Под местной анестезией 3% раствором дикаина произведено лазерное воздействие на патологически измененную ткань 3 циклами по 4 импульса в каждом. Дополнительных лечебных мероприятий не проводилось.

Полная эпидермизация трепанационной полости наступила через 2 недели.

При контрольном осмотре через 2 мес. констатировано полное заживление послеоперационной полости в среднем ухе.

Пример N 2. Больной Б. 25 лет в течение полутора лет после санирующей операции на среднем ухе с тимпанопластикой III типа неоднократно проходил курсы амбулаторного лечения по поводу неполного заживления трепанационной полости. Проводилось промывание среднего уха растворами антисептиков, закапывание антибиотиков, гормональных и противогрибковых препаратов. Медикаментозное лечение сочеталось с физиопроцедурами (УВЧ на область уха, КУФ и гелио-неоновый лазер эндоурально). Дважды делалось выскабливание неэпителизирвоанной поверхности острой ложкой. Несмотря на указанное лечение у больного сохранялись жалобы на незначительные выделения из уха. При отоскопии определялся диэпителизированный участок ярко-розового цвета в области крыши барабанной полости и антрум размером 3х6 мм. Остальная поверхность послеоперационной полости эпидермизирована.

Под местной анестезией 3% раствором дикаина произведено воздействие четырьмя сериями импульсов лазерного излучения длиной волны 1,06 мк, плотностью мощности 50 Вт/см². Каждая серия включена по 4 импульса длительностью 0,5 с. Местное медикаментозное лечение не назначалось. При контрольном осмотре через 3 недели отмечена полная эпидермизация незаживающего участка трепанационной полости. Наблюдение в течение 8 месяцев показало стойкость достигнутого результата.

Формула изобретения

1. Способ лечения незаживающих трепанационных полостей в среднем ухе, включающий облучение лазером, отличающийся тем, что осуществляют воздействие на всю толщину патологически измененных тканей излучением длиной волны 1,06 мк, плотностью мощности 50-100 Вт/см², причем цикл воздействия включает залпы по несколько импульсов, длительностью 0,5-1,0 с.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что по показаниям, перед облучением удаляют избыток грануляционной ткани, после чего проводят местное медикаментозное лечение.