Способ выявления нейросенсорной тугоухости и группы риска по заболеванию

 

Способ выявления нейросенсорной тугоухости и группы риска по заболеванию относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении острых отитов и кохлеовестибулярных нарушений. Способ заключается в регистрации аудиограммы и одновременном проведении иммунологического и биохимического исследований крови и биохимического анализа мочи. При наличии в аудиограмме пологонисходящей воздушной пороговой кривой с повышением порогов восприятия в зоне 4000-8000 Гц от 15 дБ и более и содержании в крови веществ с М.м. 300-5000 Д более 0,250 ед., нарушении соотношения хелперов/супрессоров, и/или реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином, и/или с конканавалином, и/или с мозговым антигеном больше или меньше нормы или при нарушении хотя бы одного из приведенных иммунологических показателей и при наличии положительной цветной осадочной реакции мочи более 50% судят о наличии у пациента нейросенсорной тугоухости или относят его к группе риска по заболеванию. Способ обеспечивает ранее выявление заболевания, когда отсутствуют еще клинические появления его, с целью проведения профилактического лечения и предупреждения развития тугоухости. 6ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении острых средних отитов и кохлеовестибулярных нарушений.

Нейросенсорная тугоухость (НСТ) полиэтиологическое заболевание со сложным и до конца не выявленным патогенезом.

Наиболее частой причиной возникновения НСТ являются острые средние отиты, протекающие на фоне респираторных инфекций.

Вместе с тем, проводимые в Санкт-Петербурге НИИ ЛОР в течение многих лет обследование и лечение пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями (болезнью Меньера и лабиринтопатиями) показывают, что у данной группы больных в процессе течения основного заболевания также выявляется та или иная степень нейросенсорной тугоухости.

Причем, следует отметить, что клинические проявления НСТ в виде ослабления слуха наблюдаются гораздо позже наступления заболевания. При односторонней же НСТ больной замечает ее развитие порой уже при резком снижении слуха.

Все это говорит за то, что вопрос ранней диагностики НСТ, а также выявление группы риска по заболеванию является чрезвычайно актуальным.

В настоящее время практически единственным способом диагностики НСТ является тональная пороговая аудиометрия. Этот способ взят нами в качестве прототипа [1] В соответствии с ним, повышение порогов восприятия в зоне высоких частот более чем на 15 дБ считается характерным для ранних стадий нарушения звуковоспринимающего аппарата. Костная пороговая кривая при этом может оставаться в пределах- нормы.

Однако, по таким данным, на наш взгляд, не всегда правомерно однозначно судить о наличии НСТ. во-первых, потому, что данные аудиометрии показатель субъективный, особенно при небольших отклонениях их от нормы, во-вторых, регистрация аудиограммы в первые дни, как это рекомендуется, острого заболевания (например, острого среднего отита) безусловноо не всегда свидетельствует об истинном состоянии слухового нерва, поскольку после проведенного лечения аудиограмма может и нормализоваться. Но даже сохранение повышения указанных порогов в пределах 15 дБ при повторной аудиометрии в отсутствии клинических появлений и каких-либо объективных показателей, как показывает практика, не настораживает ни врача, ни пациента.

Таким образом, диагностика нейросенсорной тугоухости по тональной пороговой аудиометрии, т.е. по способу-прототипу является недостаточно точной.

К этому следует добавить, что средние отиты в большинстве случаев лечатся амбулаторно, аудиограммы при этом, как правило, не регистрируются и заподозрить начальную стадию НСТ, если она и возникает, при отсутствии иных критериев практически невозможно. Тем не менее, по данным разных авторов, не менее чем у 5% больных острым отитом даже при проведении полного курса лечения могут наблюдаться осложнения в виде развития НСТ.

Однако, как уже сказано, в настоящее время в медицинской практике не существует объективного метода, позволяющего диагностировать развитие НСТ, особенно в ранние сроки. Нередко в связи с этим единственным критерием оценки состояния пациента являются его жалобы на ослабление слуха, и лишь тогда это служит основанием для регистрации у него аудиограммы, которая в таких случаях свидетельствует, как правило, о достаточно далеко зашедшем заболевании НСТ.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики НСТ. Этот результат достигается тем, что в известном способе диагностики посредством тональной пороговой аудиометрии, согласно изобретению, дополнительно проводят биохимическое и иммунологическое исследование крови на содержание в ней веществ с молекулярной массой 300-5000 Д, соотношение хелперов/супрессоров, на реакцию торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином, конканавалином А и мозговым антигеном, определяют цветную осадочную реакцию мочи и при наличие в аудиограмме пологонисходящей воздушной пороговой кривой с повышением порогов восприятия в зоне 4000-8000 Гц от 15 дБ и более, при содержании в крови веществ с молекулярной массой 300-5000 Д более 0,250 ед. при соотношении хелперов/супрессоров, и/или реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином, и/или с конканавалином А, и/или с мозговым антигеном больше или меньше нормы и при наличии цветной осадочной реакции мочи более 50% судят о наличии у пациента нейросенсорной тугоухости или относят его к группе риска по заболеванию.

Учитывая невозможность развития НСТ, как уже сказано, в виде осложнения острых средних отитов, что приводит в дальнейшем к инвалидизации больных, мы провели специальное обследование их с целью выявления факторов риска, приводящих к развитию заболевания.

Исследования, проводимые в течение многих лет в этом направлении в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР, позволили ранее высказать интоксикационную гипотезу развития НСТ [2] В последние годы все чаще встречаются сообщения об аутоиммунном механизме развития НСТ [3] Однако в клинике, как показывают наши исследования, у больных НСТ, как правило, выявляется сочетание как интоксикационных, так и аутоиммунных нарушений.

Поскольку этот комплекс выявляется при кохлеовестибулярных расстройствах, сопровождающихся, как уже сказано, той или иной степенью НСТ, мы провели анализ присущих им биохимических и аутоиммунных нарушений. Оказалось, что таковые имели место у 22 из 43 пациентов с болезнью Меньера. В частности, у них имели место увеличение содержания веществ с М.м. 300-5000 Д, нарушения соотношения хелперов/супрессоров, реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином (ФГА), канканавалином А (КонА) и с мозговым антигеном, а также цветовой осадочной реакции мочи.

При излучении архивных материалов больных с НСТ, ранее лечившихся по поводу острого отита, мы обратили внимание на тот факт, что у этих больных имели место нарушения приведенных выше иммунологических и биохимических показателей в момент острого отита. Причем аудиологические исследования свидетельствовали о возможном сочетанном течение процесса. После проведенного традиционного лечения отита больные выписывались клинически здоровыми. Однако через 1,5-2 года эти пациенты обращались повторно уже с жалобами на снижение слуха и аудиологические исследования подтверждали наличие НСТ.

Сопоставление этих данных с результатами исследования больных с острыми средними отитами и сравнение их с данными, характерными для заведомо больных НСТ, позволило нам выявить наряду с аудиометрией те основные показатели, с которыми, как нами показано, связано развитие НСТ.

Так, определение в крови веществ с молекулярной массой 300-5000 Д, которые, согласно разработанной в институте теории, являются показателями интоксикации организма, характеризуют степень выраженности таковой и, как обнаружено нами, при их содержании в крови более 0.250 ед. оказались факторами риска возникновения НСТ.

Нарушение соотношения хелперов/супрессоров, а также реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА, КонА и мозговым антигеном являются признаками аллергического и аутоиммуного процессов организма и, следовательно, характеризуют его аутоиммунное состояние. Нами показано, что этот симптомокомплекс характерен для большого числа больных, страдающих НСТ, ввиду чего определение его является очень информативным для выявления НСТ и предрасположенности к заболеванию.

Если у обследуемого наряду с пологонисходящей воздушной пороговой кривой в аудиограмме с повышением порогов восприятия в зоне частот 4000-8000 Гц более 15 дБ и наличием в крови веществ с М.м. 300-5000 Д более 0,250 единиц одновременно имеет место нарушение (выше или ниже нормы) соотношения хелперов/супрессоров и/или реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА и/или с КонА, и/или с мозговым антигеном или хотя бы одного из приведенных иммунологических показателей, как нами показано, такого пациента следует отнести к группе риска по развитию у него НСТ.

Наряду с вышеперечисленными факторами развития НСТ очень важным является еще наличие у пациента положительной (более 50%) цветной осадочной реакции мочи, поскольку у больных НСТ она, как правило, положительная или резко положительная.

Таким образом, проведенные нами наблюдение за больными с острыми средними отитами и исследование у них наряду с аудиометрией различных биохимических и иммунологических показателей биологических жидкостей до и после адекватного лечения, а также в отдаленные сроки позволило нам выделить те из них, определение которых необходимо и достаточно для суждения о наличии у пациента НСТ или возможности ее развития. Это крайне важно для того, чтобы своевременно выявить группу риска и начать профилактическое лечение, поскольку в случае предрасположенности пациента к НСТ развитие заболевания у него при остром среднем отите может начаться уже в первые недели острого процесса. А как известно, профилактическое лечение всегда более эффективно, чем лечение уже развившегося заболевания.

Как показали результаты проведенного нами анализа, среди больных с острым средним отитом, ранее лечившихся по этому поводу в нашем институте, при повторном обращении их в клинику не менее чем у 10% обнаруживается НСТ.

В настоящее время если у больного с острым средним отитом на основе аудиологического, биохимического и иммунологического обследования обнаруживаются выявленные нами факторы его относят к группе риска развития НСТ и ему на фоне базового лечения основного заболевания дополнительно проводят курс консервативной терапии, включающей детоксикационную терапию (гемодез), вазоактивные препараты (кавинтон, трентал, винпоцетин), средства, повышающие специфическую и неспецифическую резистентность организма (витаминотерапия). Для сравнения при повторном обращении больных этой группы ни у одного из них за весь срок наших наблюдения не была обнаружена НСТ.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с острым средним отитом регистрируют тональную пороговую аудиограмму и одновременно поводят иммунологическое исследование крови и биохимическое крови и мочи.

при наличии в аудиограмме пологонисходящей воздушной пороговой кривой с повышением порогов восприятия в зоне 4000-8000 Гц больше 15 дБ и одновременном содержании в крови веществ с М.м. 300-5000 Д более 0.250 ед. и нарушении соотношения хелперов/супрессоров, реакции торможения миграции лейкоцитов с ФГА, КонА и с мозговым антигеном или при наличии нарушения хотя бы одного из приведенных иммунологических показателей, выходящим за пределы нормы, а также при положительной цветной осадочной реакции мочи более 50% пациента относят к группе риска по развитию у него НСТ. Таким больным наряду с традиционным базовым лечением основного заболевания дополнительно проводят патогенетическое лечение НСТ. Как показывает наша практика, у больных, прошедших такое профилактическое лечение, при проверке их через 8 месяцев (срок наблюдения) НСТ не была обнаружена.

Способ поясняется фиг.1-6.

Пример 1.

Б-я М. 1969 г.р. история болезни N 662/93, поступила в 1 клинику НИИ ЛОР 25.03.93 г. с диагнозом левосторонний буллезный средний отит, остаточные явления ОРВИ. Жалобы на боли в левом ухе, шум в нем и кровянистые выделения. Считает себя больной около недели, когда на фоне гриппа и амбулаторного лечения появилась заложенность левого уха, а 25.03.93 г. кровянистые выделения, которые заставили ее обратиться в клинику. Ухо болит впервые. В анамнезе частые простудные заболевания.

При осмотре нос-слизистая оболочка ярко гиперемирована, в носовых ходах скудное слизисто-серозное отделяемое. Носовая перегородка искривлена влево, дыхание левой половиной носа затруднено.

Носоглотка-слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирована, задние концы нижних носовых раковин гипертрофированы, серозно-слизистое отделяемое.

Глотка-слизистая оболочка гиперемирована, асимметрии глотки нет, передние дужки миндалин и uvulae утолщены, ярко гиперемированы. Миндалины II ст. рыхлые, в лакунах казеозное отделяемое.

Гортань голосовые складки серые, равномерно подвижны, голосовая щель широкая, достаточная для дыхания.

Уши правое наружный слуховой поход широкий, чистый. Барабанная перепонка серая, опознавательные контуры выражены левое в наружном слуховом проходе незначительное сукровичное отделяемое. На задней стенке наружного слухового прохода и в pars shrapnelli булли, частично вскрывшиеся. В pars tenser-барабанная перепонка розовая, инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка, световой конус укорочен.

Акуметрия 6.0 ШР 5.0, 6.0 РР 5.0. Снижение слуха отмечено впервые.

Установлен диагноз: левосторонний буллезный средний отит. Искривление носовой перегородки.

27.03.93 г. проведено иммунологическое исследование крови и выявлены следующие информативные показатели: соотношение хелперов/супрессоров 1 ед. (при норме 2-6), РТМЛ с КонА-100% (норма 40-75), РТМЛ с мозговым антигеном-140% (при норме 80-110), РТМА с ФГА-20% что соответствует норме (норма 20-60%).

По результатам биохимического исследования крови-СМ (молекулы среднего размера с М. м. 300-5000 Д)-0,680 ед. (при норме до 0.250 ед.), мочи-ЦОРК (цветовая осадочная реакция мочи)-100% (резко положительная).

Аудиологическое исследование (фиг. 1) выявило наличие пологонисходящей воздушной кривой, в зоне 4000 Гц повышение порогов до 40 ДБ.

По данным проведенных исследований у больной имело место сочетанное течение левостороннего острого буллезного среднего отита, а с учетом вирусной природы ОРВИ, нейротропности вирусов и наличия вышеперечисленных результатов исследований, характерных для НСТ, можно предположить острую НСТ.

Больной назначено: базовое лечение пенициллин 500 тыс. ед. х4 р. в/м (5 дней), димедрол в/м ночь (5 дней), спиртовой компресс на левое ухо на ночь (5 дней), турунды с гелем троксевазина в ухо, капли в нос, физиотерапия (тубус-КУФ N5 в левый слуховой проход, СВЧ на проекцию левой слуховой трубы), патогенетическое лечение гемодез 250.0 в/в капельно N 3, кавинтом 5.0 в/в медленно N 5, аскорбиновая кислота 5% 5.0 в/м N.

Через 2 дня у больной прекратились кровянистые выделения и уменьшился шум в ухе. Барабанная перепонка стала бледно розовой с инъекцией сосудов по ходу рукоятки молоточка. К 6 дню пребывания в стационаре у больной клинически прошли признаки воспаления носа и уха, хотя имело место незначительное ощущение заложенности левого уха.

2.041.93 г. (на 9-й день от начала лечения) AS барабанная перепонка серая, контурированная, слуховая функция восстановлена полностью (ШР 6.0, РР>6.0), что подтверждает аудиологическое исследование (Фиг. 2). Иммунологические и биохимические показатели крови и мочи нормализовались.

Больная предупреждена, что при повторном воспалении уха у нее возможно вновь развитие острой НСТ, ввиду чего ей необходимо проводить комплексное обследование по отмеченной в выписке схеме. Выписана она в удовлетворительном состоянии с явкой для проверки слуха через полгода.

При контрольном осмотре через полгода: все показатели, включая аудиограмму, в норме.

Пример 2.

Б-я О. 1965 г.р. ИБ N 254/92, поступила в 1 клинику НИИ ЛОР 1.02.92 г. с диагнозом 2-сторонний острый буллезный средний отит. Больна 4-й день, лечилась самостоятельно. На момент поступления беспокоят боли в ушах, снижение слуха, тошнота, легкое головокружение.

Из анамнеза известно, что больная не переносит пенициллин (отеки, тошнота).

При осмотре: 2.0 ШР 1.5, 5.0 РР 4.5. По результатам иммунологического исследования: соотношение хелперов/супрессоров 1.6 (норма 2-6), РТМЛ с ФГА 14% (норма 20-60), РТМЛ с КонА 114% (норма 40-75), РТМЛ с МАГ 114% (норма 80-110) биохимического исследования: СМ 0.340 ед. (норма до 00.250), ЦОРК 80% (резко положительная).

Аудиологическое исследование (Фиг. 3) от 2.02.92 г. воздушные кривые пологонисходящие, AD > AS в среднем на 10 дБ, средняя потеря слуха AS до 30 дБ, а AD до 20 дБ. Костно-воздушный разрыв составляет AD 15 дБ, AS 20 дБ, что соответствует нарушению звукопроведения и маскирует другие нарушения. Однако, учитывая все показатели больной, относим ее к группе риска и проводим лечение как в примере 1 (с учетом аллергии на пенициллин назначен клофаран по 1.0x2 р.в/м N 5).

После проведенного лечения аудиологическое исследование 13.02.92 г. (фиг. 4) свидетельствует о наличии повышения порогов восприятия в зоне 4000-8000 Гц AD на 15 дБ, AS на 20 дБ. Клиническая картина: AD AS барабанные перепонки серые, контурируются. 3.5 ШР 3.0 (норма 6.0), 6.0 РР 6.0 (норма > 6.0).

Иммунологическое исследование крови соотношение хелперов/супрессоров - 1.8 (норма 2-6), РТМЛ с ФГА 80% (норма 20-60), РТМЛ с КонА 62% (норма 40-75), РТМЛ с МАГ 100% (норма 80-110). Биохимические показатели: ЦОРК 60% (положительная), СМ 0.280 ед. (норма до 0.250).

Больной в динамике назначен прием кавинтона в течение месяцам и витамины широкого спектра. Больная предупреждена о необходимости повторного обследования, т.к. она относится к группе риска развития НСТ.

Через месяц, 15.03.92 г. результаты аудиологического (Фиг. 5), иммунологического и биохимического исследования в норме. Слух норма.

Через 8 месяцев повторного заболевания не было, жалоб нет.

Пример 3.

Б-я С. 1970 г.р. обратилась в поликлинику НИИ ЛОП 12.02.94 г. после перенесенного правостороннего острого среднего отита, пролеченного по месту жительства. Из анамнеза: в 6-8-летнем возрасте неоднократные острые отиты.

Во время последнего заболевания беспокоило снижение слуха. Клиническая картина: AD барабанная перепонка серая, контурируется, в задне-нижнем квадранте легкие рубчики. 6.0 ШР 6.0, 6.0 <РР> 6.0.

Аудиологически пологонисходящая кривая с повышением порогов восприятия в зоне 8000 Гц AD 15 ДБ, AS N. Это побудило провести дополнительное иммунологическое и биохимическое исследование. Результаты их: соотношение хелперов/супрессоров 1.0 (норма 2-6), РТМЛ с ФГА 100% (норма 20-60), РТМЛ с МАГ 10% (норма 80-110), РТМЛ с КонА 100% (норма 40-75), СМ -Л с 0.260 ед. (норма до 0.250), ЦОРК 60% (положительная).

На основании полученных данных больная отнесена к группе риска развития НСТ и ей назначено патогенетическое лечение как в примере 1 в условиях дневного стационара с повторным обследованием после лечения.

После лечения клиническая картина та же. 6.0 ШР 6.0, 6.0 <РР> 6.0. Результаты аудиологического, иммунологического и биохимического исследований в норме.

Предлагаемым способом из 27 обратившихся по поводу острого среднего отита пациентов выявлено 11 человек с нарушением аудиологических, иммунологических и биохимических показателей, из которых у двоих установлена НСТ (в анамнезе снижение слуха в течение последних лет), а 9 отнесены к группе риска. Всем им проведено патогенетическое лечение и повторное исследование, проведенное от 3 до 8 месяцев после заболевания, не выявило у них признаков НСТ, а у двух больных с развившейся уже НСТ она осталась на том же уровне. Им рекомендовано наблюдение в динамике с повторными курсами патогенетического лечения.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет существенные преимущества, а именно 1. Способ обеспечивает более высокую точность выявления НСТ, в то время как используемое ранее для этой цели лишь аудиологическое исследование больных с острыми средними отитами недостаточно, поскольку НСТ может замаскироваться нарушениями звукопроводящего аппарата.

2. Способ обеспечивает раннюю диагностику, поскольку позволяет отнести больных в процессе острого среднего отита к группе риска и провести им профилактическое лечение.

3. Способ пригоден для скринингового обследования профессиональных групп (летчики, моряки и т.д.).

Способ разработан в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР и прошел апробацию у 27 больных с острым средним отитом.

По использованию способа в широкой медицинской практике подготовлены и направлены в Минздрав Методические рекомендации.

Источники информации 1. Ермолаев В.Г. Левин А.Л. Практическая аудиология. Л. Медицина, 1969, с. 221-222.

2. Крылова Н. В. Значение биохимических исследований для диагностики, профилактики и лечения больных отосклеротической и нейросенсорной тугоухостью. В кн. "Нарушения слуховой и вестибулярной функции (диагностика, прогноз, лечение), С-Петербург, 1993, с. 34-40.

3. Приходько М.О. Концепция аутоиммунной нейросенсорной тугоухости. Журн. ушн. нос. и горл. бол, 1993, N 4.

Формула изобретения

Способ выявления нейросенсорной тугоухости и группы риска по заболеванию посредством тональной пороговой аудиометрии, отличающийся тем, что дополнительно проводят биохимическое и иммунологическое исследование крови на содержание в ней веществ с мол. м. 300 5000 Д, соотношение хелперов/супрессоров, на реакцию торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином, конкавалином А и мозговым антигеном, определяют цветную осадочную реакцию и при наличии в аудиограмме пологонизходящей воздушной пороговой кривой с повышением порогов восприятия в зоне 4000 8000 Гц от 15 дБ и более, при содержании в крови веществ с мол. м. 300 5000 Д более 0,250 ед. при соотношении хелперов/супрессоров, и/или реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином, и/или с конкавалином А, и/или с мозговым антигеном больше или меньше нормы и при наличии положительной цветной осадочной реакции мочи более 50% судят о наличии у пациента нейросенсорной тугоухости или относят его к группе риска по заболеванию.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6