Способ лечения воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны

 

Изобретение относится к медицине и может быть применено при хирургическом вмешательстве по поводу лечения гепатопанкреатодуоденальной зоны. Сущность изобретения является то, что по окончании операции на верхнем этаже брюшной полости /чаще на желчевыводящих путях/, в подпеченочное пространство ставят дренажную трубку. Через 2-3-е суток, когда подпеченочное пространство очищается от крови и желчи, проводят дополнительно регионарный подпеченочный лаваж растворами антибиотиков или диоксидина. Затем через дренаж вводят стерильный проволочный электрод несколько большей длины чем дренаж. Второй электрод назагастрально в двенадцатиперстную кишку к фатерову сосочку. Функцию второго зонда выполняет обычный дуоденальный зонд с металлической сливой внутри которой расположен проводник. В дренажную трубку вводят лекарственную смесь непосредственно перед процедурой. Применение данного способа является эффективным, не требует особого технического и медикаментозного обеспечения, легко выполним в лечебных учреждениях, а главное - способствует улучшению результатов хирургического лечения желчекаменной болезни, холецистита и других заболеваний, сопровождающихся воспалительными явлениями.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

По России ежегодно проводится до 60 тыс. холецистэктомий /Нечай Л.Н. Ситенко В. Н. 1980; Виноградов В.В. Ульд-Слиман М. 1980/. В настоящее время холецистэктомия занимает второе место в ургентной хирургии, уступая лишь аппендэктомии /Милонов О.Б. Абдуллаев А.А. 1977/. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что операция далеко не всегда избавляет больных от страданий. У 5-20% больных и более через тот или иной отрезок времени возникает так называемый постхолецистэктомический синдром, лечение которого представляет значительные трудности в связи со сложностью патогенеза и многообразием клинических проявлений /Лицкий А.Г. 1962; Ногаллер А.М. 1969; Фильц О. В. 1980; Петровский Б.В. и др. 1973; Коржунова П.И. Розанова З.И. 1980/.

В термин "постхолецистэктомический синдром" разные авторы вкладывают различное содержание. Часть из них считает, что синдром включает в себя неудачные исходы и осложнения после операции /Напалков П.Н. 1965; Губергриц А. Н. 1964/, воспаление гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Вместе с тем ряд авторов полагает, что проявления этого синдрома не связаны непосредственно с погрешностями оперативного вмешательства, а зависят от сопутствующего поражения других органов пищеварения, как правило, имеющие место при хроническом калькулезном холецистите и усугубляющегося после проведенной операции.

Наличие длинной культи пузырного протока не является редкостью. В культе возникает, либо прогрессирует бывший до операции воспалительный процесс, описано возникновение камней в ней.

Большинство авторов считают хронический панкреатит наиболее частым осложнением после операции на желчных путях /Виноградов В.В. Ульд-Слимон М. 1980; Лименко З. А. Грибенев А.Л. 1980; Скуя Н.А. и др. 1980; Соколов Ю.С. 1980; Широкова К.И. Иваниченкова Р.А. и др. 1980/.

Поражение поджелудочной железы сопровождает желчекаменную болезнь еще до операции. Так, Бородин И.Ф. и соавторы, 1980, установили на основании гистологического исследования, что уже на ранних стадиях развития желчекаменной болезни в поджелудочной железе развиваются дистрофические, некротические и воспалительные изменения, нарастающие по мере длительности заболевания. Оперативное вмешательство может способствовать обострению панкреатита. Сама операционная травма, сопровождающаяся нарушением микроциркуляции, отеком железы, забрасыванием в нее желчи, способствует возникновению прогрессирующего воспалительного процесса в поджелудочной железе.

На основании вышеизложенного можно заключить, что после холецистэктомии в органах гепатопанкреатодуоденальной зоны длительное время сохраняется воспалительный процесс в виде хронического холангита, папиллита, висцерита, панкреатита, лимфаденита и др.

По данным Гавенко Г.И. /1969/, наиболее частыми жалобами у больных постхолецистэктомическим синдромом являлись боли в правом и левом подреберье ноющего характера, сухость и горечь во рту, отрыжка, тошнота, изжога, нарушение функции кишечника, которые отмечались у 65% больных. Характерными были повышенная раздражительность и утомляемость, неустойчивое настроение, плохой сон, головные боли, повышенная температура, иногда ознобы.

Клинические и биохимические исследования выявили нарушение функционального состояния печени и поджелудочной железы, в том числе изменение физико-химического состава желчи и снижение холатно-холестеринового коэффициента у 42% больных, нарушение внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Воспалительный процесс гепатопанкреатодуоденальной зоны оставшийся после удаления очага в дальнейшем может привести к необратимым явлениям в органах этой зоны, которые являются причиной постхолецистэктомических страданий. Поэтому начатое в раннем послеоперационном периоде лечение этих остаточных явлений основной метод профилактики постхолецистэктомического синдрома.

Общепринято, что в послеоперационном периоде, после холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита всего лишь в течение 2-3 суток в подпеченочное пространство через ирригатор вводят антибиотики. При хроническом холецистите антибактериальная и противовоспалительная терапия вообще не проводится.

Внутримышечное введение антибиотиков малоэффективно, т.к. в необходимой зоне создается ничтожно малая концентрация препарата.

Для создания большей локальной концентрации препарата в отечественной медицине применяется метод электрофореза /Сосин И.Н. 1973; Кулешова З.С. 1983/, принятый нами за прототип. Подведение аппарата к органам гепатопанкреатодуоденальной зоны осуществляется с пластин, расположенных накожно.

Особенностью электрофореза является то, что с его помощью можно в необходимых участках тела создавать высокую концентрацию вводимого лекарственного препарата /в области патологического очага/, не насыщая им весь организм.

Как известно, вводимые другими способами лекарственные препараты относительно равномерно распределяются по всему организму или накапливаются в отдельных тканях, к которым проявляют определенную тропность. Этим затрудняется создание высокой концентрации препарата в нужных ограничениях /любых по локализации/ областях без предварительного насыщения им крови, что небезразлично для организма. К тому же проникновение лекарств из крови в ткани препятствует связыванию их белками плазмы и эритроцитов.

С помощью электрофореза в коже и подлежащих тканях можно создать концентрацию веществ, значительно превышающую ее при внутривенном введении той же дозы препарата /Барсуков Н.А. 1971; Улащик В.С. 1973; Шабловская К.А. 1959; Стрелкова Р.Н. 1967 и др./.

Действие лекарственного вещества, вводимого в организм методом электрофореза, развивается двумя путями. Прежде всего лекарственные вещества вызывают непрерывное и длительное раздражение нервных окончаний, заложенных в месте воздействия. Важно, что раздражение нервных рецепторов различными лекарственными веществами сопровождается возникновением дифференцированных тканевых реакций с изменением биохимических процессов, идущих в направлении характерном /специфичном/ для действия данного фармакологического препарата.

Наряду с раздражением рецепторов лекарственные вещества могут также вступать в обменные процессы и оказывать непосредственное влияние на течение патологических реакций в тканях и клетках зоны воздействия. Эта сторона действия особенно четко проявляется у местноанестезирующих веществ, антибиотиков и сульфаниламидов.

Действие постоянного тока также многообразно и складывается из взаимосвязанных местных изменений и общих сдвигов, возникающих в связи с вовлечением в ответную реакцию нервной, эндокринной и других систем организма.

Прохождение постоянного тока через ткани сопровождается возникновением поляризации, затухающей в течение нескольких часов после процедуры. Наблюдаемое при поляризации скопление ионов у мембран сказывается на дисперсности коллоидов протоплазмы, набухании и проницаемости клеток, их электрической эффективности и др.

В механизме действия лекарственного электрофореза определенную роль играет непосредственное влияние тока на периферическую нервную систему, сопровождающееся улучшением основных функций /возбудимости и проводимости/ нервов. Гальванизация повышает также чувствительность рецепторов к изменению внутренней среды. Очевидно поэтому при электрофорезе появляются реакции нервной системы при такой концентрации вещества, которая недостаточна для действия на рецепторы, находящиеся в нормальном состоянии.

Изменение соотношения ионов, образование продуктов электролиза, накопление биоактивных соединений, а в методе электрофореза и вводимые лекарства приводят к раздражению нервных рецепторов и возникновение афферентной импульсации.

Действие постоянного тока на внутренние органы, как правило, носит нормализующий характер и наиболее выражено при локальном малоинтенсивном воздействии. Стимулирующее действие терапевтических дозировок постоянного тока проявляется в активации трофических и энергетических процессов, увеличении фагоцитарной активности лейкоцитов, повышении защитных свойств тканей, усилении выработки антител и активировании ретикулоэндотелиальной системы.

Как показывают многочисленные экспериментальные клинические исследования, метод лекарственного электрофореза обладает рядом особенностей по сравнению с другими способами введения лекарств в организм. Прежде всего они касаются распределения вводимых лекарств, длительности их пребывания в организме и фармакологической активности.

В отличие от фармакотерапевтических методов с помощью электрофореза могут быть подведены к патологическому очагу, в районе которого нарушена микроциркуляция (вследствие капиллярного стаза, тромбоза сосудов, некроза или инфильтрации). Теоретически методом электрофореза лекарства независимо от состояния кровообращения можно ввести в любую область, расположенную на пути прохождения постоянного тока. Обычные методики предоставляют такую возможность для кожи, слизистых и других тканей. Внутриполостной электрофорез и сочетанные методики позволяют подвести лекарственные вещества в достаточном количестве к некоторым внутренним органам.

Важной особенностью метода лекарственного электрофореза является то, что вводимые им лекарства значительно реже вызывают отрицательные реакции, чем пероральное и парентеральное применение. Это нередко служит основной причиной разработки методики электрофореза того или иного вещества.

Уменьшение или полное отсутствие побочных реакций при электрофорезе обусловлено несколькими причинами.

Во-первых, введением небольших доз лекарственных веществ и более медленным поступлением их в кровь и органы, что, естественно, тормозит проявление общего действия препаратов.

Во-вторых, электрофорезом в организм лекарственное вещество вводят в наиболее чистом (ионном) виде, благодаря чему исключается побочное действие примесей.

В-третьих, постоянный ток благоприятно влияет на реактивные свойства и иммунобиологическую активность организма, препятствует побочному действию лекарств.

Для электрофореза в основном используют постоянный непрерывный ток низкого напряжения (гальванический). Источником его служит аппарат для гальванизации, представляющий собой выпрямитель переменного тока сети, снабженный фильтром для сглаживания пульсации, выходным регулировочным потенциометром и измерительным прибором (миллиамперметром мА).

Способы электрофореза.

Сущность техники лекарственного электрофореза сводится к расположению на пути тока (между телом пациента и токонесущими электродами) растворов лекарственных веществ. В зависимости от взаимоотношений тела больного, электродов и лекарства различают несколько способов проведения лекарственного электрофореза.

1. В физиотерапевтической практике наиболее широко используется электрофорез из лекарственных растворов, которыми смачиваются специальные лекарственные прокладки.

На поверхность кожи накладывают прокладку, смоченную раствором вводимого вещества, а поверх ее токонесущий пластинчатый электрод. Последний проводом соединяют с полюсом аппарата для гальванизации, одноименным с полярностью вводимого иона. Второй, или пассивный электрод (прокладка, смоченная водой, плюс токонесущий электрод) накладывается (поперечно или продольно) на отдалении от первого и соединяется с противоположным источником тока. Оба электрода тем или иным способом фиксируют на теле пациента.

2. Электрофорез можно проводить из растворов, вводимых в полостные органы человека. При этом полость организма заполняют раствором лекарственного вещества, затем в нее вводят электрод, соединяемый с соответствующим полюсом источника тока. Этот способ электрофореза используют при лечении заболеваний желудка, прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища.

Накожное расположение электродов не создает оптимальное электрическое поле. Наличие кожного покрова, достаточно большая толща тканей на пути создает условия для ничтожного малого проникновения и накопления медикаментозного препарата, что удлиняет курс лечения и снижает его эффективность.

Желание повысить эффективность и качество лечения воспалительных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в раннем послеоперационном периоде, что ведет к сокращению сроков лечения и, в большом проценте случаев, к профилактике постхолецистэктомического синдрома, заставило искать новые способы лечения.

Целью изобретения является улучшение результатов оперативного лечения холецистита, желчекаменной болезни, а в ряде случаев, и постхолецистэктомических осложнений.

Сущностью предложения является то, что по окончании оперативного вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (чаще на желчевыводящих путях), в подпеченочное пространство через отдельный прокол справа ставят дренажную трубку. Через 2-3 суток, когда подпеченочное пространство очищается от крови и желчи, производят дополнительный региональный подпеченочный лаваж растворами "Бализ-2", антибиотиков, диоксидина или водным раствором пливасепта. Затем через дренаж вводят стерильный проволочный электрод несколько большей длины, чем дренажная трубка с той целью, чтобы электрод вышел за ее пределы и находился в свободной брюшной полости непосредственно у печеночно-двенадцатиперстной связки.

Второй электрод вводят незогастрально в двенадцатиперстную кишку к Фатерову сосочку. Этот электрод представляет собой обычный дуоденальный зонд с металлической оливой, внутри которой расположен проводник.

Непосредственно перед процедурой через дренажную трубку вводят лекарственную смесь. С учетом полярности препаратов электроды подключают к аппарату "Поток-1". Создается электрическое поле постоянного тока силой 0,3-0,8 мА, продолжительность сеанса 10-15 мин. После окончания сеанса электрод извлекают, аспирируют дренажную трубку пережимают.

Сеанс осуществляется один раз в сутки, до окончательного купирования воспалительного процесса (обычно) 5-8 дней.

Для электрофореза можно вводить в брюшную полость различные препараты с условием общей полярности.

С катода вводят: гепарин, гидрокортизон, пенициллин, никотиновую кислоту, аминокапроновую кислоту, алоэ и др.

С анода вводят: новокаин, норсульфазол, папаверин, платифиллии, лидазу, ронидазу, стрептомицин, тетрациклин, цинк, трипсин, химотрипсин и др.

При наличии выраженного воспалительного процесса предпочтение отдают антисептикам, антибиотикам, сульфаниламидам и противовоспалительным препаратам.

При наличии или склонности к спаечному процессу, стриктурам, в связи с травмой или "оголением" холедоха, наряду с противовоспалительными препаратами применяют лидазу и ронидазу (растворенные в ацетатном буферном растворе соотношение 64 УЕ в 30 мл раствора).

Мы применяли для элекрофореза следующие растворы: 1) отечественный антибактериальный препарат "Бализ-2"; 2) гипохлорид натрия; 3) диоксидин; 4) пливасепт; 5) антибиотики (ампициллин, сукцинат левомицитина, гентамицин) и др.

Хороший эффект получен от применения препарата "Бализ-2". Он является продуктом микробиологического синтеза и оказывает бактерицидное действие. Данный препарат эффективен преимущественно по отношению к грамположительным коккам с выраженной устойчивостью к антибиотикам пенициллиновой группы, эритромицину, тетрациклину и другим. Наряду с бактерицидным действием он обладает способностью лизировать отторгнутые ткани, сгустки крови и, тем самым, устраняет репаративные процессы.

В тех случаях, когда "Бализ-2" не применялся для электрофореза, он незаменим для регионарного подпеченочного лаважа накануне электрофореза.

Наилучший результат при электрофорезе по предлагаемому способу получен от смеси следующего состава: канамицин 500000 ед. или стрептомицин 500000 ед. фибринолизин 10000 ед. трипсин 10 мг; норсульфазол 0,5% 2,0; платифиллин 0,3% 1,0 на 50 мл гемодеза или 0,1% раствора новокаина. Смесь вводили с анода.

Преимущество данной методики заключается в том, что лечение воспалительных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде является наиболее эффективным для данной патологии способом введения лекарственных препаратов электрофорезом, причем самым важным является то, что воздействие оказывают непосредственно на воспалительный очаг.

Предлагаемый способ лечения не требует особого технического и медикаментозного обеспечения, легко выполним в лечебных учреждениях.

Наряду с описанной выше методикой лечения в раннем послеоперационном периоде можно, также по необходимости вводить ирригационную трубку, лекарственные смеси и электрод вне операции при помощи лапароскопа. Показаниями могут служить постхолецистэктомические боли, холангит, папиллит, панкреатит и другие воспалительные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Предлагаемый способ применен у 14 больных, оперированных по поводу холецистита и желчекаменной болезни в Краевой больнице медицинского отдела УВД. Острый холецистит был у 6 больных, хронический у 8. Местный неотграниченный перитонит отмечен у четверых пациентов. Возраст больных колебался от 38 до 73 лет. Всем оперированным выполнялась холецистэктомия, у трех к тому же дренирован холедох по Робсон-Витковскому.

Клиническая эффективность способа оценивалась в сравнении с контрольной группой (10 чел.) с идентичной патологией при лечении которой применен накожный электрофорез с расположением электродов на поясничной области и над печенью.

Другую контрольную группу (10 чел.) составили больные, которым в послеоперационном периоде электрофоретические методы лечения вообще не применялись, и лечение проводилось внутримышечным введением антибиотиков.

Критерием оценки служили клинические и лабораторные показатели интоксикации.

Установлено, что при использовании предлагаемого способа, как компонента комплексного хирургического лечения осложненного холецистита, купирование воспалительного процесса, по совокупности показателей происходило в среднем на 3,6 и 3,1 суток раньше, чем в контрольных группах пациентов. Летальных исходов и осложнений в процессе применения не было. Средний послеоперационный койко-день при использовании предлагаемого способа составил 11,7 суток, а у больных контрольных групп соответственно 15,2 и 15,8 суток.

Клинические результаты лечение можно оценить как вполне благоприятные. Это подкреплялось также положительными сдвигами функционального состояния печени, ее гемодинамики и улучшением процессов желчеобразования и желчеотделения, что нашло свое отражение даже при действии однократной процедуры, при которой происходило достоверное увеличение уровня холевой кислоты и холестерина.

Эффективность применения данного способа в лечении воспалительных заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде не вызывает сомнения. Но не менее важным является и то, что современная ранняя ликвидация источников и очагов инфекции не дает возможности поразить близлежащие органы, ткани и интрамуральные нервные образования, что неоценимо в профилактике постхолецистэктомических страданий.

Таким образом, предлагаемый способ лечения острого осложненного холецистита не требует особого технического и медикаментозного обеспечения, легко выполним в хирургических стационарах разных звеньев практического здравоохранения, способствует улучшению результатов хирургического лечения данной категории больных.

Пример. Больная Д. 58 лет, госпитализирована в хирургическое отделение больницы УВД 10 мая 1993 г. с диагнозом: хронический калькулезный холецистит. Страдает данным заболеванием в течение 7 лет. В течение последнего года четырежды приступы интенсивных болей в правом подреберье, купирующихся после инъекции спазмолитиков. Вне приступов чувство тяжести в правом подреберье, дискомфорт после приема пищи, привкус желчи во рту.

Обследована. Выявлен калькулезный холецистит, явления дуодено-гастрального рефлюкса.

13 мая операция: холецистэктомия. Дренирование подпеченочного пространства. Во время операции выявлен спаечный процесс в воротах печени, явления перидуоденита. Со 2-х суток в плане общепринятого объема терапии послеоперационного периода применен электрофорез предлагаемым методом лечебной смесью следующего состава: канамицин 500000 ед. фибринолизин 10000 ед. трипсин 10 мг; норсульфазол 0,5% 2,0; платифилин 0,3% 1,0 на 50 мл 0,1% раствора новокаина. Лекарственная смесь вводилась в дренажную трубку, затем в дренажную трубку вводился электрод (анод) и осуществлялся сеанс электрофореза (сила тока 0,5 мА) в течение 10 мин. Электрофорез проводился 1 раз в сутки в течение 5 суток. Осложнения от электрофореза не отмечено. Дренаж из брюшной полости удален на 6 сутки. Послеоперационное течение гладкое. Явлений пареза кишечника в послеоперационном периоде не отмечено. Выписана в удовлетворительном состоянии на 11 сутки со дня операции.

Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Трудоспособна.

Формула изобретения

Способ лечения воспалительных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, включающий воздействие на области ряда препаратов, вводимых электрофорезом, отличающийся тем, что воздействие оказывают непосредственно на пораженную зону путем приближения к ней электродов, причем первый электрод вводят по ирригационной трубке через правое подреберье к Винслову отверстию, после предварительного орошения зоны лекарственными препаратами, а второй - назагастрально, к фатерову сосочку.