Способ резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при резекции желудка. Сущность изобретения: удаляют 1/2-4/5 дистального отдела желудка, формируют на выходе из культи канал и накладывают анастомоз с дистальным отделом предварительно мобилизованной двенадцатиперстной кишки. Новым в способе является то, что сформированному каналу на выходе из культи придают восходящее положение, подобно пилорическому, дистальной отдел двенадцатиперстной кишки рассекают поперечно, а отводящей петле кишки придают направление, подобное верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. После этого, вновь созданные образования на выходе из культи желудка фиксируют восстановлением связочного аппарата путем сшивания связки Трейца. Способ позволяет предупредить постгастрорезекционные осложнения и улучшить функцию желудка после его резекции. 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов пищеварения и может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, опухолей выходного отдела желудка.

Известен способ дистальных резекций желудка, который заключается в формировании трубки из культи желудка и наложении поперечного гастроеюнального анастомоза (Вершинина Л. Ф. Трубчатая резекция желудка с поперечным гастроеюнальным анастомозом в лечении осложненных гастродуоденальных язв, с. 11-14, авт. реф. к.м.н. 1986 г.).

Однако при осуществлении известного способа отводящая петля кишки занимает нисходящее положение, сформированный канал на выходе из культи желудка по своим характеристикам не соответствует пилорическому, анастомоз накладывается с начальным отделом тощей кишки, при этом связка Трейца не рассекается. Эти технические приемы резекции желудка не создают условий для оптимального пищеварения культи желудка, способствуют ускоренной эвакуации пищи и развитию постгастрорезеционных осложнений.

Изобретение направлено на решение задачи предупреждение постгастрорезекционных осложнений и создание условий для достаточного желудочного пищеварения в культе желудка после его резекции.

Эта задача достигается тем, что согласно способу резекции желудка на выходе из его культи создают канал, по своим техническим характеристикам подобный пилородуоденальному каналу, ответственному за эвакуацию из желудка в физиологических условиях. Известно, что эвакуация из желудка является конечным выражением его функциональной активности. Создание после резекции желудка условий для нормальной эвакуации создает условия для оптимальной активности культи желудка, что является гарантией от развития постгастрорезекционный осложнений.

Для этого, после удаления 1/2-4/5 дистального отдела желудка, формирования на выходе из культи канала и наложения анастомоза с дистальным отделом предварительно мобилизованной двенадцатиперстной кишки, сформированному на выходе из культи каналу придают восходящее положение, подобное пилорическому, дистальный отдел двенадцатиперстной кишки рассекают поперечно, а отводящей петле кишки придают направление, подобное верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. После этого, все вновь созданные образования на выходе из культи желудка фиксируют восстановлением связи аппарата путем сшивания связки Трейца.

На фиг. 1 показан нормальный желудок в период перистальтической волны по данным рентгенограммы; на фиг. 2- культя желудка и сформированный канал, подобный пилородуоденальному, через 3 года после операции по данным рентгенограммы; на фиг. 3 мобилизация желудка; на фиг. 4 на переднюю и заднюю стенки желудка на 4 см. выше линии Монингейма наложены две держалки; на фиг. 5, 6, 7 формирование пилороподобного канала способом 1 при высокой секреции желудка; на фиг. 8 формирование пилороподобного канала способом II низкой секреции желудка; на фиг. 9 рассечение связки Трейца и мобилизация дистального отдела ДПК; на фиг. 10 дистальный отдел ДПК поперечно рассечен на ширину пилорического сфинктера; на фиг. 11 конечный вид культи желудка, сформированного канала подобного пилоро-дуоденальному и восстановленного связочного аппарата.

Способ осуществляют следующим образом.

В зависимости от локализации патологического процесса производят мобилизацию 1/2-4/5 желудка по общепринятой методике вместе с язвой или опухолью (фиг. 1). Начальный отдел ДПК пересекают и ушивают наглухо одним из способов, в зависимости от хирургической ситуации.

На 4-5 см (длина пилорического канала) выше предполагаемого отсечения желудка на переднюю и заднюю стенку его между большой и малой кривизнами (середина расстояния) накладывают две держалки (фиг. 3). Между этими держалками стенки желудка вращаются по часовой стрелке. Этим поворотом достигается смещение мышечных волокон на выходе из культи желудка на 90^o (фиг. 4). Это соответствует углу (около 90^o между восходящей и нисходящей частью желудка (фиг. 1).

Пилороподобный канал на выходе из культи желудка формируют одним из способов, в зависимости от состояния секреторной функции: при высокой секреции (фиг. 7), при низкой секреции (фиг. 8). Держалки с культи снимают, в результате происходит вращение ее стенок в обратном направлении, против часовой стенки, т.е. сформированный на выходе из культи желудка пилороподобный канал приобретает восходящее направление, под углом в 90^o (фиг. 2). Таким образом из культи желудка формируют две части: нисходящую и восходящую, что способствует нормальному желудку (фиг. 1).

Для наложения анастомоза максимально мобилизуют дистальный отдел ДПК путем рассечения связки Треца и париетальной брюшины до верхних брыжеечных сосудов (фиг. 9). Кишки разворачивают во фронтальной плоскости и укладывают позади сформированного канала, к которому ее фиксируют отдельными швами, затем поперечно рассекают на ширину 202,5 см, что соответствует ширине пилорического канала (фиг. 10). При наложении анастомоза предпочтение отдают однорядному шву Пирогова-Черни или Кирпатовского, так как при этом формируется более нежный рубец.

Итак, этими приемами достигают формирование соустья, которое по направлению мышечных волокон и ширине соответствует структуре пилорического сфинктера. Положение отводящей петли кишки (дистальный отдел ДПК) соответствует положению верхней горизонтальной ветви ДПК. Таким образом, на выходе из культи желудка, после его резекции, формируют комплекс, подобный пилодуоденальному. Культю желудка низводят в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки, где ее максимально высоко фиксируют. Для фиксации сформированного пилородуоденального комплекса на выходе из культи желудка восстанавливают связочный аппарат путем соединения листков связки Трейца (фиг. 11).

Все остальные моменты операции выполняют по общепринятым методикам.

Пример 1. Больной Чуклинов А.П. 39 лет, поступил в клинику с диагнозом обострение язвенной болезни ДПК. Страдает язвенной болезнью в течение 17 лет. Восемь лет назад оперирован по поводу прободной язвы выходного отдела желудка. Через 1 год и 3 месяца наступил рецидив язвенной болезни. Последние 3 года боли приобрели постоянный характер с иррадиацией в поясничный отдел позвоночника. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах, без значительного улучшения. Поступил для решения вопроса об оперативном лечении. Вес 63 кг. Рост 176 см.

Рентгенологически и фиброгастродуоденоскопически на задней стенке начального отдела ДПК определяется каллезная язва размерами 1,6 на 2 см, глубокая с серым налетом, выраженный перипроцесс. Анализ желудочной секреции показал выраженную гиперсекрецию с преобладанием свободной соляной кислоты. Из других клинических показателей обращало внимание: умеренная анемия, гипопротеинемия, снижение А/Г коэффициента.

После предоперационной подготовки больному произведена операция верхняя срединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости установлено: желудок обычных размеров, стенки его несколько гипертрофированы, выходной отдел желудка и начальный отделы ДПК замурованы грубыми фиброзными спайками и деформированы. На задней стенке ДПК в начальном отделе нисходящей части обнаружена каллезная язва, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. При мобилизации ДПК ниже язвы просвет ее вскрылся в области пенетрации. ДПК ниже пенетрации пересечена и обработана открытым способом. На переднюю и заднюю стенки желудка на 5 см выше линии Монингейма I (резекция 2/3 желудка) в середине расстояния между большой и малой кривизнами наложены две держалки. Этими держалками произведено вращение стенок желудка по часовой стрелке на 90^o. Учитывая высокую секрецию желудка, формирование пилороподобного канала произведено I способом (фиг. 7).

Держалки сняты. Произведена мобилизация дистального отдела ДПК, путем рассечения связки Трейца и париетальной брюшины. Мобилизованная часть кишки составила около 10 см. Сделано окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки. Культя желудка низведена в это окно и максимально высоко фиксирована. Мобилизованная часть ДПК уложена по задней стенке канала и фиксирована 6 отдельными швами. Кишка поперечно рассечена (ее передняя стенка) от поперечной до апикальной части. Анастомоз наложен отдельными узловыми швами без захвата слизистой. Восстановлена связка Трейца. Послойно швы на операционную рану. Послеоперационное течение гладок. Моторная функция культи желудка восстановилась на 3 сутки. На 10 сутки выписан из стационара. Через 3 года после операции жалоб нет. Работает на прежнем месте грузчиком. Вес 72 кг. При проведении специальных методов исследования установлено, что культя желудка имеет форму нормального желудка, площадь ее рентгеноконтрастной тени составляет 92% дооперационной. Эвакуация из культи желудка происходит ритмично-порционно и по времени не отличается от контрольной группы. Исследование желудочного сока наличия свободной соляной кислоты не выявило, хотя объемы восстановились на 94% к дооперационному уровню. Увеличение объемов желудочного сока происходило за счет слизистой части, не воспалительного характера. Желудочный сок имел низкую переваривающую активность, но за счет увеличения объемов желудочное пищеварение было достаточным. Исследование других органов и систем через три года после операции их патологии не выявило.

Пример 2. Больной Баранов А. В. 38 лет. Поступил в клинику с подозрением на язвенное кровотечение. При обследовании по экстренным показателям обнаружена каллезная язва угла желудка до 2 см в диаметре, пенетрирующая в малый сальник. Диагноз язвенного кровотечения не подтвердился. Учитывая длительный язвенный анамнез (более 10 лет) и отсутствие эффекта от неоднократного консервативного лечения, больному было предложено оперативное лечение. Из других показателей предоперационного лечения обращало внимание: резкое снижение желудочной секреции, умеренная анемия, диспротеинемия.

Операция верхняя срединная лапаротомия, послойно вскрыта брюшная полость. Желудок нормальных размеров, имеет форму крючка. В области угла желудка грубая каллезная язва, пенетрирующая в малый сальник. Произведена мобилизация желудка по большой и малой кривизне. ДПК пересечена ниже пилорического сфинктера и ушита наглухо. Отступая от линии Монингейма I выше на 4 см на середину передней и задней стенки наложены держалки, которыми произведено вращение стенок желудка по часовой стрелке на 90^o. При формировании культи желудка на выходе из нее образован канал 2^m способом (фиг. 8), учитывая низкую желудочную секрецию. Сняты держалки с культи желудка, при этом произошло вращение стенок желудка в обратном направлении, а сформированный канал занял восходящее положение, аналогично пилорическому каналу. Культя желудка низведена в окно брыжейки поперечно-ободочной кишки и максимально высоко зафиксирована. Мобилизован дистальный отдел ДПК до верхних брыжеечных сосудов. Мобилизованная часть составила 13 см. Наложен поперечный диск термино-латеральный анастомоз с этим отделом ДПК однорядным швом. Вновь сформирована связка Трейца. Послойно швы на операционную рану.

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. На 8 сутки больной выписан на амбулаторное лечение.

Через 2 года и 9 месяцев после операции состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявялет. Работает по специальности. Прибавил в весе 7 кг. При проведении специальных методов исследования установлено, что функциональная активность культи желудка по показателям моторно-эвакуаторной, секреторной, экскреторной функции составляет 84% контрольной группы. Причем в желудочном соке почти отсутствует свободная соляная кислота (pH 3,3). Отклонений со стороны других органов и систем не выявлено.

Пример 3: Больной Воронин Е.Е. 56 лет. Поступил с диагнозом язва-рак кривизны желудка. Данные гистологического исследования, полученные эндоскопическим способом: высокодифференцированная аденокарцинома. Обследование, проведенное в предоперационном периоде, метастазов в ближайшие отдельные органы не выявило. На операции при вскрытии брюшной полости обнаружена язва-рак на 3 см выше угла желудка, наличие перигастральных метастазов. Проведена субтотальная резекция желудка с большим и малым сальниками, причем на выходе из культи сформирован канал, подобный пилорическому по II-му способу (фиг. 3). Культя желудка низведена в окно брыжейки поперечно-ободочн двенадцатиперстной кишки и максимально высоко зафиксирована. После мобилизации дистального отдела ДПК наложен поперечный термино-латеральный анастомоз однорядным швом. Гемостаз, послойно швы на операционную рану.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Через 3 года и 2 месяца состояние больного удовлетворительное. Работает по прежней специальности. В весе прибавил на 4 кг. При проведении специальных методов исследования функциональная активность культи желудка составила 68% контрольной группы. Показатели со стороны других органов и систем в пределах нормы.

Разработанный способ резекции желудка создает условия для рабочей гипертрофии желудка с адекватным желудочным пищеварением, что является гарантией в профилактике развития таких постгастрорезекционных осложнений, как агастральная астения, синдром малого желудка, синдром малосорбции, демпинг синдром. Пищеварение в желудке осуществляется при отсутствии свободной соляной кислоты (pH выше 3,5), это создает условия в профилактике развития пептических язв соустья. Включение дистального отдела ДПК в анастомоз создает условия, близкие к нормальным для химической регуляции желудочного пищеварения.

Сохранение желудочного пищеварения после резекции желудка обеспечивает функциональную стабильность смежных пищеварительных органов и систем, что является важным фактором в реабилитации этой категории больных.

Формула изобретения

Способ резекции желудка, включающий удаление дистального отдела желудка, формирование на выходе из его культи канала, поперечное рассечение анастомозируемого отдела кишки с наложением анастомоза по типу колец в бок, отличающийся тем, что сформированному каналу на выходе из культи придают восходящее положение, подобное пилорическому, мобилизуют дистальный отдел двенадцатиперстной кишки, придают ему направление, подобное верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и анастомозируют с культей желудка, после чего вновь созданные образования на выходе из культи желудка фиксируют, восстанавливая связочный аппарат путем сшивания связки Трейца.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11