Способ лечения инфицированных ран дистальных отделов нижней конечности

 

Использование: изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии в лечении инфицированных ран дистальных отделов нижней конечности. Сущность: у больного предварительно определяют резистентность капиллярной стенки на пораженной конечности, на раневую поверхность после ее первичной хирургической обработки накладывают антисептическую салфетку, после чего пораженную конечность помещают в барокамеру. Одновременно в вену предплечья осуществляют инфузию лекарственного раствора, содержащего препараты, обладающие антибактериальными, смазмолитическими, улучшающими реологию крови свойствами. Через 10 мин в барокамере создают отрицательное давление, не превышающее время резистентности капиллярной стенки более чем в 20 раз и проводят вакуум-аспирацию 5 - 10 мин, после чего давление нормализуют до исходного на 3 - 5 мин, сеанс повторяют 6 - 7 раз, а после окончания инфузии конечность извлекают из барокамеры, салфетки удаляются и раневая поверхность вновь обрабатывается антисептиками. Процедуру повторяют 2 - 3 раза в день в течение 3 - 5 дней на курс лечения. Способ позволяет получить более выраженный клинический эффект в максимально короткий срок. Уменьшаются воспалительные проявления, отечность тканей, обсемененность их микрофлорой, способ обеспечивает благоприятные условия для течения раневого процесса, уменьшает сроки пребывания больного в стационаре.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Известен способ лечения инфицированных ран нижней конечности с использованием операционного вакуумного отсоса, создающего разрежение до 0,4 - 0,5 кг/см², со специальным наконечником, имеющим раструб диаметром 30 мм и "декомпрессионное" отверстие в ручке для предотвращения присасывающего эффекта. При вакуум-обработке наконечник плотно прижимают к стенкам раны и, перемещая его, производят отсасывание детрита, свободных и слабофиксированных участков тканей, инородных частиц и микрогематом. При этом одновременно орошают рану раствором антисептиков или пульсирующей струей жидкости с целью удаления всех нежизнеспособных тканей из полости раны. Визуальным критерием эффективности обработки является исчезновение видимого загрязнения и появление диффузного капиллярного кровотечения (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок. Раны и раневая информация. -М.: Медицина, 1990 г., с. 244 - 245). Процедура аспирации продолжается от 5 до 10 мин и позволяет уменьшить бактериальную обсемененность раны на 1 - 2 порядка по сравнению с таковым после хирургической обработки.

Однако при гнойно-некротических ранах, особенно у больных с хронической артериальной недостаточностью, ввиду отсутствия четкой деморкации между некротизированной и ишемизированной тканью не всегда возможно выполнить радикальную некрэктомию из-за опасения прогрессирования ишемии и потери конечности. В то же время раны стопы имеют сложную конфигурацию, многочисленные карманы по ходу сухожилий и мышц, что затрудняет подведение к раневой поверхности аспирационной трубки и проведение адекватной аспирации.

Известен способ лечения гнойных ран, сочетающий вакуум-аспирацию и ультразвуковую кавитацию раствора ионизированного серебра или антибиотиков, введенных в полость раны (авт. св. N 587941, кл. A 61 M 1/00, 1978 г.) Однако способ недостаточно эффективен, особенно при лечении ишемизированной конечности, т.к. не предупреждает возможное ухудшение микроциркуляции в ране.

В качестве прототипа принят способ лечения инфицированных ран нижней конечности (авт. св. N 1044288, кл. 1/00, 1983), включающий вакуумное дренирование раны с помощью устройства для вакуумного дренирования ран, позволяющего создать достаточное отрицательное давление в дренажной системе. После первичной хирургической обработки раны, иссечения потенциально нежизнеспособных тканей и вскрытия гнойных затеков всю раневую поверхность тщательно промывают растворами антисептиков. В отлогие места раны устанавливаются перфорированные дренажные трубки для аспирации раневого отделяемого. Рану над трубками или закрывают первичными швами, или оставляют открытой в зависимости от исходного состояния тканей. Дренажные трубки подсоединяются к устройству для вакуумного дренирования. Режим дренирования и его длительность зависят от течения раневого процесса.

Однако полноценная аспирация со всей поверхности раны с использованием дренажно-аспирационной системы невозможна. В ране образуются зоны, не доступные для аспирации, что несомненно удлиняет течение раневого процесса. Крайне затруднительна адекватная вакуум-аспирация открытой раны ввиду постоянного засасывания в дренажную систему атмосферного воздуха, что снижает эффективность лечения.

Целью изобретения является создание способа лечения инфицированных ран дистальных отделов нижней конечности, позволяющего получить более выраженный клинический эффект и предупредить возможные осложнения при ишемии конечности.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения инфицированных ран дистальных отделов нижней конечности, включающем проведение вакуумной аспирации раневой поверхности, у больного предварительно определяют резистентность капиллярной стенки на пораженной конечности, на раневую поверхность после ее первичной хирургической обработки накладывают антисептическую салфетку, после чего пораженную конечность помещают в барокамеру, одновременно в вену предплечья осуществляют инфузию лекарственного раствора, содержащего препараты, обладающие антибактериальными, спазмолитическими и улучшающими реологию крови свойствами, через 10 мин в барокамере создают отрицательное давление, не превышающее время резистентности более чем в 20 раз, и проводят вакуум-аспирацию 5 - 10 мин, после чего давление нормализуют до исходного на 3 - 5 мин, сеанс повторяют 6 - 7 раз, а после окончания инфузии конечность извлекают из барокамеры, салфетки удаляют и раневую поверхность вновь обрабатывают антисептиками, процедуру повторяют 2 - 3 раза в день в течение 3 - 5 дней на курс лечения.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ позволяет получить более выраженный клинический эффект в максимально короткий срок, заключающийся в уменьшении воспалительных проявлений, отечности тканей, обсемененности их микрофлорой, обеспечивает благоприятные условия для течения раневого процесса, уменьшает сроки пребывания больного в стационаре.

Использование способа позволяет предупредить прогрессирование ишемии в ране у больных с хронической артериальной недостаточностью кровообращения и нижней конечности и обеспечивает более благоприятные условия для ее заживления.

Технический результат достигается за счет сочетанной внутривенной инфузионной терапии и тотальной вакуум-аспирации всей раневой поверхности ран дистальных отделов нижней конечности независимо от конфигурации и глубины раны. Использование дозированного отрицательного давления в барокамере предупреждало возникновение кровоизлияний и микрогематом в тканях конечности. Условие кровообращения в дистальных отделах конечности, особенно у больных с хронической артериальной недостаточностью и ишемией тканей постоянной вакуум-аспирацией в сочетании с целенаправленной инфузионной терапией увеличивает концентрацию лекарственных веществ в дистальных отделах нижней конечности, способствует снятию регионарного ангиоспазма в ответ на первичную хирургическую обработку и, как следствие, усиливает экссудацию из раны, что способствует активному вымыванию из нее патологического субстрата и бактериальной флоры на гидрофильные салфетки. Снижение ишемических проявлений в ране, уменьшение ее бактериальной обсемененности создает наиболее благоприятные условия для ее заживления.

Способ осуществляется следующим образом.

После тщательной хирургической обработки раны дистальных отделов нижней конечности и стопы и взятия мазка на флору для определения ее чувствительности к антибиотикам экспресс-методом рану тщательно осушивают стерильными салфетками. На всю образовавшуюся раневую поверхность накладывают антисептическую салфетку, например Актисорб плюс фирмы Джонсон и Джонсон (США), или марлевую сухую салфетку с антисептической пропиткой. У больного определяют резистентность капиллярной стенки на коже средней трети внутренней поверхности бедра пораженной конечности по времени появления 2 - 3 петехий под специальным колоколом диаметром основания 1,3 см и высотой 1 см при отрицательном давлении 300 мм рт. ст., создающемся при присасывании его к коже. В норме это время не превышает 13 - 14 с. Величина создаваемого отрицательного давления в барокамере не должна превышать время резистентности капиллярной стенки более чем в 20 раз, т.е. 260 - 280 мм рт. ст. Больного укладывают в кресло или на кушетку в полулежачем положении. Пораженную конечность помещают в барокамеру Кравченко и герметизируют ее пневмоманжеткой на границе средней и верхней третей бедра. В вену предплечья пункционно медленно начинают инфузию раствора, содержащего физиологический раствор, спазмолитик, антибиотик широкого спектра действия (в зависимости от результатов чувствительности раневой флоры). У больных с ишемией тканей нижних конечностей, обусловленных хронической артериальной недостаточностью, физиологический раствор заменяют на реополиглюкин 400 мл и трентал 10 мл. Через 10 мин инфузии в барокамере создают расчетное отрицательное давление с экспозицией 5 - 10 мин, после чего давление в барокамере нормализуют на 3 - 5 мин. Сеанс повторяют 6 - 7 раз. С окончанием инфузии конечность извлекают из барокамеры. Пропитанные экссудатом салфетки удаляют, рану вновь промывают раствором антисептика с последующим тщательным осушиванием и наложением на раневую поверхность салфетки Актисорб плюс или стерильной, пропитанной антисептиком гидрофильной салфетки. Процедуру повторяют 2 - 3 раза в день в течение первых 3 - 5 дней. Критерием эффективности лечения является уменьшение экссудации из раны, очищение ее от гнойно-некротических элементов и появление грануляции.

Пример 1. Больная А., 68 лет, диагноз: Сахарный диабет, II тип средней тяжести, синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма слева. Ишемия левой нижней конечности II ст. Инфицированная рана левой стопы после ампутации 2 пальца с резекцией головки плюсневой кости, флегмона медиального подошвенного пространства ИБС, нефропатия, ретинопатия. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли, по подошвенной поверхности левой стопы наличие раны с постоянным гнойным отделяемым. За месяц до поступления больной выполнена ампутация 2 пальца левой стопы с резекцией головки плюсневой кости по поводу влажной гангрены пальца. В послеоперационном периоде нагноение раны. Ввиду безуспешности проводимого лечения, сохранения гнойного отделяемого из раны, усиления болей по подошвенной поверхности больная направлена в специализированную клинику.

При поступлении выраженная гипотрофия мышц обеих нижних конечностей. Пульсация артерий на протяжении конечности сохранена. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа 0,8, слева - 0,54. Левая стопа умеренно отечна, гиперемирована в дистальном отделе. Между 1 - 3 пальцами гнойная рана глубиной до 3 см, при надавливании на подошвенную поверхность из раны обильное гнойное отделяемое. Взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Посев дал рост золотистого стафилококка и протея, чувствительных к линкомицину, гентамицину, эритромицину и т. д. У больной выявлен высокий уровень гликемии - 16,4 ммоль/л, ацетон в моче -(++). В целях коррекции углеводного обмена начата интенсивная инфузионная терапия глюкозой с инсулином до 40 ед. в сутки с постепенным переводом больной на трехкратные инъекции инсулина в день с приемом манинила 1 тб. 2 раза в день. Местно рана промывалась антисептиками и антибиотиками. Дважды из раны удалялись некротические ткани. Однако гнойный процесс в ране не купировался. На 5-е сут. больной выполнена операция: вскрытие медиального подошвенного пространства, иссечение некротизированного сухожилия сгибателя и разгибателя 2 пальца, иссечение подошвенного апоневроза, некрэктомия краев раны. Образовавшаяся раневая поверхность тщательно промыта антисептиками и осушена с последующей тампонадой сухой салфеткой. Определена резистентность капиллярной стенки по внутренней поверхности левого бедра вакуум-колоколом. Давление разрежения в колоколе составило 300 мм рт. ст. Первые петехии на коже появились через 11 с. Больная уложена на кушетку в полулежачем положении с помещением левой конечности в барокамеру Кравченко. Барокамера герметизирована пневмоманжеткой на бедре. В вену предплечья начата инфузия реополиглюкина 400 мл, трентала 10 мл, но-шпы 2 мл. Через 10 мин в барокамере создано отрицательное давление в пределах 220 мм рт. ст., исходя из времени резистентности капиллярной стенки. Отрицательное давление в барокамере сохранялось в течение 10 мин с последующей нормализацией давления до исходного на 5 мин. Сеанс повторен 6 раз, при этом после окончания второго сеанса больной в систему для внутривенного вливания введено 2 мл 30% линкомицина. После окончания вакуум-аспирации и внутривенной инфузии и извлечения конечности из барокамеры произведена повторная перевязка. Удалена пропитанная экссудатом салфетка, рана вновь промыта раствором антисептика и тампонирована салфеткой Актисорб плюс. Через 5 ч процедура повторена. На вторые сутки отмечено значительное уменьшение гнойного отделяемого из раны, по окончании вакуум-аспирации производились этапные некрэктомии из глубины раны. Через 5 сут рана полностью очистилась от гнойно-некротических элементов, отмечена активная грануляция раневой поверхности. Края раны сведены пластырем. На 11-е сут после выполненной операции больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии с гранулирующей раной на дальнейшее амбулаторное лечение. Осмотр через 3 мес. Сохраняется ишемия левой нижней конечности II ст., по подошвенной поверхности линейный рубец. На рентгенограмме стопы костных деструкций нет. Сахар крови в пределах 6 - 6,5 ммоль/л.

Пример 2. Больной К., 63 лет, диагноз: Облитерирующий атеросклероз обеих нижних конечностей, ишемия правой нижней конечности II ст., инфицированная рана пяточной области подошвенной поверхности правой стопы. Поступил с жалобами на интенсивные боли в правой стопе, усиливающиеся при ходьбе. Страдает облитерирующим атеросклерозом обеих нижних конечностей в течение 2 лет, неоднократно находился на стационарном лечении в сосудистом отделении, где при артериографии у больного диагносцирована окклюзия подколенно-тибиального сегмента справа. Постоянно принимает трентал 400 мг 3 раза в сутки. За две недели до поступления травмировал ногу острым предметом с повреждением кожного покрова подошвенной поверхности правой стопы. Через 3 сут появились нарастающие боли в пяточной области справа, диагносцирован подкожный гнойный абсцесс, который вскрыт амбулаторно. Однако гнойный процесс на стопе прогрессировал, усилились боли, увеличилось гнойное отделяемое. На контрольных рентгенограммах правой стопы костных изменений не отмечено. Госпитализирован в стационар. При поступлении ЛПИ справа - 0,65, слева - 0,78. На подошвенной поверхности правой стопы гнойно-некротическая рана 2 - 3 см, глубиной 1,5 см с гнойными затеками под кожей пяточной области с образованием карманов. Посев из раны дал рост эпидермального стафилококка, чувствительного к кефзолу, линкомицину, пенициллину и т.д. В целях снижения ишемических проявлений в конечности и очищения раневой поверхности от гнойно-некротических элементов больному после тщательной хирургической санации раны со вскрытием затеков и иссечением потенциально измененных тканей начата внутривенная антибактериальная и дезагрегантная терапия с вакуум-аспирацией. С учетом времени резистентности капиллярной стенки в 15 с отрицательное давление в барокамере не превышало 300 мм рт. ст. Внутривенно больному вводился реополиглюкин 400 мл, трентал 5 мл, никотиновая кислота 1 мл с 2 мл 30% линкомицина. Вакуум-аспирация осуществлялась в течение 5 мин с 3-минутной нормализацией давления в барокамере. Сеанс повторялся 7 раз. После первой процедуры отмечено обильное промокание подведенной к ране салфетки гнойным экссудатом. После смены повязки процедура вакуум-аспирации повторена через 3 и 6 ч. На вторые сутки отмечено снижение отечности тканей в области пятки, уменьшение экссудации из раны. Произведена тщательная ревизия раны с дополнительным иссечением небольших поверхностых участков некроза. Рана обработана растворами антисептиков и тампонирована салфеткой Актисорб плюс. Вакуум-аспирация осуществлялась в заданном режиме 3 раза в сутки. Через 3 сут ввиду полного очищения раны вакуум-аспирация в барокамере была прекращена. Рана велась под повязками с селкосерилом в целях усиления грануляции, дезагрегантная терапия продолжалась в прежнем объеме. На 11-е сут больной выписан в удовлетворительном состоянии с активно гранулирующей раной на амбулаторное лечение. Осмотр через 1,5 мес. Рана зажила, на пяточной области свежий рубец. Носит временную ортопедическую прокладку под пяточную область.

Формула изобретения

Способ лечения инфицированных ран дистальных отделов нижней конечности, включающий проведение вакуумной аспирации раневой поверхности, отличающийся тем, что у больного предварительно определяют резистентность капиллярной стенки на пораженной конечности, на раневую поверхность после ее первичной хирургической обработки накладывают антисептическую салфетку, после чего пораженную конечность помещают в барокамеру, одновременно в вену предплечья осуществляют инфузию лекарственного раствора, содержащего препараты, обладающие антибактериальными, спазмолитическими и улучшающими реологию крови свойствами, через 10 мин в барокамере создают отрицательное давление, не превышающее время резистентности более чем в 20 раз, и проводят вакуум-аспирацию 5 - 10 мин, после чего давление нормализуют до исходного на 3 - 5 мин, сеанс повторяют 6 - 7 раз, а после окончания инфузии конечность извлекают из барокамеры, салфетки удаляют и раневую поверхность вновь обрабатывают антисептиками, процедуру повторяют 2 - 3 раза в день в течение 3 - 5 дней на курс лечения.