Способ хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, к сосудистой хирургии. Может быть использовано при лечении варикозной болезни. Выключают большую подкожную вену. При этом вену выявляют визуально и пальпаторно с помощью интравенозного элеватора. Элеватор вводят в просвет вены путем дистальной флеботомии. Затем прошивают вену подкожно скрытыми лигатурами от устья и на разных уровнях бедра и голени. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства, обеспечить косметичность операции. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении первичного варикозного расширения подкожных вен.

Основными патогенетическими факторами первичного варикозного расширения вен нижних конечностей являются: а) врожденная или приобретенная, постоянная или временная слабость венозной стенки, б) регионарная ортостатическая венозная гипертензия нижних конечностей, обусловленная клапанной недостаточностью большой подкожной вены и перфорантных вен.

Известны способы хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей путем выключения большой подкожной вены от устья и на протяжении бедра и голени для снятия ортостатической венозной гипертензии и устранения ретроградного тока по этой вене (Савельев В.С., Думпе Э.П. , Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. -М.: Медицина, 1972, с. 367-90).

Недостатками известных способов являются высокая травматичность операций, плохой косметический результат при оперативных вмешательствах, а также недостаточная надежность и риск тромбоэмболии легочных артерий и тромбоза глубоких вен при использовании склерозирующих методов.

Наиболее близким (прототип) к заявляемому является способ хирургического лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей путем скрытого подкожного прошивания варикозно расширенных вен без их удаления. Способ-прототип осуществляют следующим образом. Широкой режущей иглой прокалывают кожу и проводят лигатуру сначала под варикозной веной, а затем, обратным движением иглой меньшего диаметра конец нити через те же проколы проводят подкожно над веной. Лигатуру завязывают и узел погружают под кожу.

Недостатки прототипа: этим способом можно прошить только видимые варикозно расширенные вены, узла и конгломераты. Большая подкожная вена таким способом не может быть выключена, тем более от устья, ввиду глубокого ее расположения на бедре под толстым слоем клетчатки и недоступности для визуального и пальпаторного обнаружения. Кроме того, при наложении лигатур возможно подхватывание расположенных рядом с веной нервных стволов, фасций, что приводит в последующем к болезненным ощущениям в местах наложения лигатур. Это неблагоприятное обстоятельство особенно часто проявляется на голени, где рядом с большой подкожной веной располагается чувствительный большой подкожный нерв.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения первичного варикозного расширения вен нижних конечностей за счет устранения недостатков и ограничений прототипа и известных способов.

Заявляемый способ осуществляют с помощью устройства - интравенозного элеватора (фиг.1), разработанного на основе флебэкстрактора Бэбкока. Интравенозный элеватор представляет собой упругий стержень из нержавеющей стали длиной 500 мм, рабочий конец 1 которого, длиной 40-50 мм изогнут под углом 45^o к продольной оси и несет на конце сменные, навинчивающиеся оливы 2, длиной 15 мм и диаметром в средней части 4 и 7 мм. Хвостовой конец стержня изогнут в виде рукоятки 3 в плоскости и в сторону рабочего конца 1 устройства. С помощью рукоятки 3 придается, удерживается и контролируется нужное положение введенного в вену рабочего конца 1 устройства.

Способ выполняют следующим образом. За внутренним надмыщелком бедра проводят небольшой разрез кожи, выделяют большую подкожную вену и под нее подводят 2 провизорные лигатуры. Выполняют венотомию и в проксимальном направлении в просвет вены проводят интравенозный элеватор, подобрав оливу 2 соответственно диаметру вены. При этом рукояткой 3 устройства его рабочий конец 1 ориентируют в сторону кожи. При затруднениях в продвижении устройства совершают колебательные движения оливы 2. Положение и движение оливы 2 в просвете вены легко определяется визуально или у тучных людей - пальпаторно. Прощупывают пульсацию бедренной артерии ниже паховой складки (фиг.2), по этому ориентиру отмечают расположение бедренной вены В (фиг.1). Оливу 2 устройства продвигают непосредственно к бедренной вене и далее - в ее просвет. В этот момент рабочий конец устройства 1 развертывают латерально. При переходе в просвет бедренной вены олива 2 уходит вглубь, а сам момент перехода ощущается рукой хирурга, удерживающей устройство.

Затем оливу 2 обратным движением с разворотом кпереди выводят из бедренной в устье большой подкожной вены, что еще более отчетливо ощущается оператором. Вновь появляется небольшое конусообразное выпячивание кожи и пальпаторно под кожей прощупывается олива 2. В этой крайней проксимальной позиции интравенозного элеватора, когда олива 2 расположена в устье большой подкожной вены, смещенном кпереди, к коже, на 15-20 мм медиальнее пальпируемой бедренной артерии накладывают первую скрытую лигатуру на указанную вену. Крутой широкой режущей иглой с синтетической нитью прокалывают кожу тотчас выше оливы 2 в вертикальном направлении, проходят под оливой - веной и выкалывают ниже ее (фиг.2,1). Точки вкола и выкола иглы сближают встречным движением оливы 2 с веной. Оливу 2 в просвете вены смещают дистальнее, так что устье ее погружается вглубь, на свое ложе, иглу меняют на меньшую и обратным проколом через те же точки лигатуру проводят подкожно уже над веной. Оба конца лигатуры подтягивают и движением устройства кверху проверяют проходимость вены на месте затянутой лигатуры. При правильной позиции лигатуры проводят несколько продергивающих движений каждым концом лигатуры в натянутом положении для прорезывания волокон возможно захваченной дермы и лигатуры завязывают с погружением узла под кожу.

Таким образом, большую подкожную вену первой лигатурой перевязывают в максимальном приближении к месту ее впадения в бедренную вену. При избыточной подкожной клетчатке, когда проведение скрытой лигатуры в непосредственной близости от магистрального ствола представляется рискованным, ее накладывают на расстоянии 20-25 мм медиальнее пульсирующей артерии, т.е. на 10-15 мм медиальнее внутренней стенки бедренной вены. Возможное при этом сохранение кровотока в поверхностной нижней надчревной и наружной срамной венах 2 (фиг.2), впадающих в устье большой подкожной вены, предупреждает в нем тромбообразование и снимает риск тромбоэмболии. Что же касается латеральной и медиальной добавочных вен 3 (фиг.2), которые могут взять на себя патогенетическую роль большой подкожной вены, то при наложении первой скрытой лигатуры в указанном участке они выключаются из антеградного и ретроградного венозного кровотока.

Подобным же образом на протяжении бедра с помощью интравенозного элеватора накладывают еще 3-4 скрытых лигатуры на большую подкожную вену. Далее устройство переводят в дистальный отдел большой подкожной вены и продвигают оливу 2 на голени до упора-клапана, венозного конгломерата или зоны тромбоза. Обычно удается свободно или с малым затруднением продвинуть устройство до средней трети голени, реже - до медиальной лодыжки.

Выключение вены до средней трети голени 2-3 лигатурами может быть признано достаточным, т. к. ниже этого уровня преобладающее значение имеют уже другие механизмы варикозного расширения недостаточность клапанов перфорантных вен и ретроградный кровоток по ним из глубоких в подкожные вены голени. При стремлении к полному скрытому выключению большой подкожной вены в этой ситуации производят дополнительную венотомию кпереди от внутренней лодыжки, интравенозный элеватор в проксимальный отдел вены и по описанной методике накладывают дополнительные скрытые лигатуры, проксимальнее видимых варикозных вен и конгломератов.

После скрытого выключения большой подкожной вены может быть произведено комплексное вмешательство на видимых варикозных узлах по известным методикам и прототипу, а также разобщение недостаточных перфорантных вен. В первые дни после операции на ногу накладывают эластичный бинт. Движения оперированной ноги, ходьба возможны уже в первый день. Таким образом, заявляемый способ может быть самостоятельной операцией или частью комплексного оперативного вмешательства, в зависимости от патогенетического и клинического варианта и стадии болезни. Операцию выполняют как под общим внутренним, так и под местным обезболиванием с премедикацией, что позволяет применять ее в условиях поликлиники.

Примером клинического применения заявляемого способа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей может служить следующее наблюдение. Больная П. А. И., 36 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии Алтайской краевой больницы 7.12.92 г. (история болезни N 6592). Проживает в г. Ново-Алтайске. Жалобы на значительное варикозное расширение вен обеих нижних конечностей, отеки, чувство тяжести в ногах, появляющиеся к вечеру. Расширение вен появилось при первой беременности, увеличилось после второй. Испытывает неприятные ощущения при ношении эластичных чулков. Подобным заболеванием страдала ее мать. Объективно: выраженное варикозное расширение подкожных вен обеих голеней и нижней трети бедер в виде узлов и конгломератов, некоторая отечность нижней трети голеней и стоп. Трофических изменений кожи не определяется. Проба Троянова-Транделенбурга положительна, проба Дельбе-Пертеса не выражена. Диагноз: первичное варикозное расширение вен (варикозная болезнь) обеих нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность II степени.

9.12.92 г. операция - выключение большой подкожной вены и варикозных вен правой нижней конечности скрытыми лигатурами. Под внутривенным кетаминовым наркозом произведен разрез за внутренним надмыщелком правого бедра длиной 25 мм. Выделена большая подкожная вена, произведена венотомия, в проксимальный отдел вены проведен интравенозный элеватор до устья большой подкожной вены. На 15 мм медиальнее пульсирующей общей бедренной артерии крутой режущей иглой под вену, приподнятую оливой элеватора, проколом кожи в вертикальном направлении проведена лигатура. Через те же точки прокола кожи конец ее прошит в обратном направлении, но уже над веной-оливой. После подтягивания концов лигатуры проверен захват вены. Продергиванием лигатуры она отделена от волокон дермы и завязана, узел ушел под кожу. На бедре на большую подкожную вену аналогичным образом наложены 4 лигатуры, на голени до уровня средней трети - еще 3. Кроме того, по методу Клаппа (прототипу) наложены скрытые подкожные лигатуры без интравенозного элеватора в 7 точках на крупные варикозные узлы. Точки прокола кожи обрабатывали раствором бриллиантовой зелени, клеолом. 2 шва на рану бедра, повязка, эластичный бинт на конечность.

При переводе в палату больная наступала на оперированную ногу. На следующий день больная отмечает болезненность при пальпации в точках наложения лигатур и по ходу большой подкожной вены. Здесь же имеется уплотнение клетчатки; явления тромбофлебита. Выписана на 6 день после операции. При осмотре через 0,5 года на правой ноге варикозных вен, отека, следов от проколов кожи, неприятных ощущений нет. Через 1 год в присланной анкете отмечает хороший исход операции, как в косметическом так и в функциональном отношении.

Всего по заявляемому способу выполнено 21 операция с отдаленными наблюдениями до 2 лет. Осложнений нет, клинические результаты хорошие.

Преимущество заявляемого способа в сравнении с известными способами и прототипом состоит в том, что он является более надежным, безопасным, малотравматичным, косметически безупречным и клинически эффективным хирургическим вмешательством для выключения большой подкожной вены нижней конечности. Даже у тучных больных удается отчетливо определять положение оливы инструмента в самом ответственном участке - в устье вены и накладывать первую скрытую лигатуру по четким анатомическим ориентирам. Надежность выключения вены обеспечивается не только ее перевязкой, но и возникающим вслед за вмешательством тромбозом перевязанной вены между лигатурами. Захватывания рядом расположенных нервных стволов скрытой лигатурой не происходит в связи с тем, что менее подвижны, фиксированы к поверхностной фасции и голени и не смещаются элеватором вместе с веной в строну кожи (фиг.3). В результате возникает разобщение вены и нервов, позволяющее проводить иглу с лигатурой вокруг вены изолированно. В отличие от прототипа заявляемый способ является радикальным элементом комплексного оперативного вмешательства при хирургическом лечении варикозной болезни.

Минимальная операционная травма, отсутствие риска тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижней конечности позволяют больным ходить сразу после операции в зависимости от болевых ощущений. При выполнении операции под местной анестезией она может широко использоваться в поликлинической хирургии. Дополнительные воздействия, которые могут быть выполнены при комплексной операции, не увеличивают тяжести операции и послеоперационного периода.

Формула изобретения

\ \ \ 1 Способ хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей путем выключения подкожной вены, отличающийся тем, что производят ее визуальное и пальнаторное выявление с помощью интравенозного элеватора, вводимого в ее просвет путем дистальной флеботомии, с последующим подкожным прошиванием скрытыми лигатурами от устья и на разных уровнях бедра и голени.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3