Способ аутопластики стенок сердца и магистральных сосудов аутоперикардом

 

Изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиохирургии. В условиях "сухого" сердца выполняют свободную пластику замещаемого дефекта аутоперикардиальной заплатой, после чего восстанавливают адекватную гемодинамику и на работающем сердце поверх заплаты настилают еще один или несколько слоев васкуляризированного аутоперикарда с сохраненными питающими основаниями, фиксируя свободные края каждого последующего лоскута за пределами краев предыдущего. Черепицеобразное настилание слоев васкуляризированного аутоперикарда на заплату повышает прочность и герметичность нижерасположенных швов и обеспечивает плавный васкуляризированный переход тканей сформированной многослойной васкуляризированной стенки в ткани сердца или магистрального сосуда.

Изобретение относится к медицине и может быть применено в кардиохирургии.

Для выполнения пластики стенок сердца или магистральных сосудов применяют различные материалы, в том числе и биологического происхождения, среди которых собственные ткани больного имеют преимущества из-за гистогенетической однородности с организмом, обусловливающей большие шансы успешного приживления (аутопластика). Различают свободную (заплата) и несвободную (лоскут) аутопластику. В первом случае пластическим материалом является аутоткань, лишенная питающего основания, во втором случае перфузионно-информационная связь пластического материала с организмом не прерывается из-за наличия питающего основания, в котором проходят сосуды и нервы.

Аутоперикард широко применяют для выполнения свободной [1] и несвободной [2] аутопластики стенок сердца и магистральных сосудов, однако однослойную аутоперикардиальную пластику нельзя назвать идеальным способом закрытия дефектов стенок сердца и магистральных сосудов из-за частого развития послеоперационных осложнений, обусловленных свойствами этого пластического материала. Наиболее типичными являются формирование ложных аневризм, аррозивные кровотечения, бактериальный лизис и кальцификация [3].

Причиной возникновения указанных осложнений являются как невысокие прочностные свойства однослойных стенок, сформированных из аутоперикарда-лоскута, так и утрата жизнеспособности или отсутствие питающе-информационной связи с организмом у аутоперикардиальных заплат.

Недостаточно высокие прочностные свойства нативных (необработанных различными дубящими веществами) однослойных аутоперикардиальных заплат и лоскутов обусловлены генетической неприспособленностью к длительному функционированию в качестве разделительной стенки между полостями с большим градиентом давлений. Специальная обработка (стабилизирование) аутоперикардиальных заплат, например, глютаровым альдегидом в несколько раз повышает их прочностные свойства, однако лишает ткани жизнеспособности, в результате чего такая пластическая неживая ткань биологического происхождения после имплантации неизбежно подвергается лизису, кальцификации или разрушается осевшими на ее поверхности микробами. Лишенный питающей васкуляризации и иннервации пластический материал, например вырезанная из нативного аутоперикарда заплата, приживается хуже, чем обладающий питающими сосудами и вегетативными нервами, кроме того, отсутствие васкуляризации не позволяет использовать парентеральный (по сосудам) путь введения лекарственных веществ, например антибиотиков, для создания больших концентраций в этих тканях, то есть лишает возможности активно управлять процессами приживления пластического материала.

С целью устранения указанных недостатков предлагается способ поэтапного формирования многослойной стенки из жизнеспособного васкуляризированного аутоперикарда.

Способ осуществляют в следующей последовательности. После выполнения стандартной торакотомии и обычного 7-образного разреза перикарда с вертикальным рассечением последнего по оси восходящей аорты и горизонтальным рассечением латерального края раны перикарда по оси основания ушка правого предсердия выполняют обычные подготовительные мероприятия для обеспечения условий выключения сердца из кровообращения ("сухого" сердца), например, методом искусственного кровообращения. После обеспечения "сухого" сердца и выполнения защиты миокарда рассекают стенку патологически измененной зоны, устраняют сопутствующие внутрисердечные аномалии и приступают к первому этапу пластики - герметизации стенки сердца или магистрального сосуда аутоперикардиальной заплатой. Для этого определяют площадь, форму и размеры сторон требуемой заплаты. В соответствии с определенными параметрами, из аутоперикарда вырезают заплату, используя для этого край раны перикарда, наиболее удаленный от зоны пластики, например, вблизи диафрагмальной поверхности сердца и вшивают ее в дефект обычным непрерывным атравматическим швом, например нитью пролен 5-0. После завершения вшивания заплаты осуществляют обычные мероприятия по профилактике воздушной эмболии, восстановлению адекватной гемодинамики и удалению канюль аппарата искусственного кровообращения, обеспечивая одновременно тщательный хирургический гемостаз по линии шва заплаты, например, наложением дополнительных атравматических швов, после чего приступают ко второму этапу пластики - созданию многослойной стенки на работающем сердце. С этой целью вначале определяют количество, расположение и размеры лоскутов с сохраненными питающими основаниями: например, один лоскут над вшитой заплатой в случае пластики выводного тракта правого желудочка или два лоскута в случае пластики восходящей аорты. Длина и ширина лоскутов должны превышать соответствующие размеры вшитой заплаты на 5-10 мм, с тем чтобы можно было фиксировать их свободные края вне расположения шва заплаты. Затем определяют наиболее оптимальную локализацию питающих оснований формируемых лоскутов, принимая во внимание расположение и естественный ход сохраненных сосудов, питающих перикард, его смещаемость и проекцию вшитой заплаты. Для этого края раны перикарда над вшитой заплатой сводят и отмечают ориентиры будущих оснований, питающих лоскуты, протяженность которых маркируют, например, наложением атравматических швов-держалок по их предполагаемым углам. После этого выкраивают лоскуты, сохраняя их питающие основания и проходящие в них стволики перикардиальных сосудов. Далее последовательно фиксируют лоскуты над заплатой единичными узловатыми атравматическими швами, начиная с наиболее удаленных от питающего основания углов фиксируемого лоскута, расправляя лоскут над заплатой таким образом, чтобы шов заплаты был со всех сторон прикрыт тканью лоскута, но и не допуская натяжения самого лоскута. Швы накладывают лишь в тех местах, где край лоскута не соприкасается с эпикардом, например, из-за сложного подлежащего рельефа поверхности, покрытой эпикардом. Если края лоскута прилежат на всем протяжении к эпикарду, то для предупреждения смещения лоскута вполне достаточно четырех узловатых атравматических швов: два ограничивают питающее основание и два фиксируют свободные края. Если фиксируют два или несколько лоскутов, составляя еще более прочную трех-, многослойную структуру стенки, то второй и все последующие лоскуты фиксируют поверх предыдущих, начиная, например, с фиксирования линии питающего основания двумя ограничивающими ее узловатыми швами, после чего, расправив лоскут, фиксируют его свободный край еще двумя узловатыми атравматическими швами. Дополнительные швы накладывают по описанному выше способу с соблюдением указанных критериев. Кроме или вместо швов, для фиксации лоскутов допустимо применять точечное клеевое соединение медицинскими клеями, используемыми в кардиохирургии. После завершения пластики ревизуют плевральные и перикардиальную полости на предмет наличия инородных тел, расправляют легкие и послойно ушивают рану грудной клетки.

Герметизация дефекта стенки заплатой, а не лоскутом, упрощает операцию за счет применения легко выполнимого обычного обвивного атравматического шва "через все слои сшиваемых краев". Настилаемые на заплату аутоперикардиальные слои предназначены для укрепления уже абсолютно герметичной стенки и поэтому не требуют плотного подшивания, что позволяет обойтись минимумом одиночных швов и не накладывать швы на питающие основания лоскутов, сохраняя тем самым сосуды и нервы, проходящие в них. Настилание лоскутов более поздним этапом на работающем сердце, например, непосредственно перед закрытием раны грудной клетки, уменьшает продолжительность периода искусственного кровообращения или периода ишемии миокарда, облегчает процесс постперфузионной адаптации миокарда и позволяет более адекватно пространственно уложить все слои, не лимитируя подвижность сокращающейся или пульсирующей стенки и предупреждая возникновение натяжения и перегибов питающего основания.

Многослойность сформированной аутоперикардиальной стенки повышает прочность последней кратно числу слоев. В послеоперационном периоде все уложенные друг над другом слои срастаются между собой воедино за счет послеоперационного спаечного процесса, образуя прочную жизнеспособную васкуляризированную и иннервированную стенку, герметично замещающую дефект стенки сердца или магистрального сосуда. Черепицеобразное перекрывание границ каждого нижележащего слоя площадью вышележащего обеспечивает плавный васкуляризированный переход зоны пластики в ткань стенки сердца или магистрального сосуда, увеличивает прочность и герметичность нижележащего шва.

Сохранение васкуляризации и иннервации каждого аутоперикардиального слоя-лоскута обеспечивает жизнеспособность всех тканей сформированной стенки и при необходимости создает возможность локального диффузного подведения по имеющимся питающим сосудам медикаментов (например, антибиотиков) в высоких концентрациях, что благоприятно влияет на течение местных репаративных и регенеративных процессов.

В качестве подтверждения возможности осуществления заявляемого способа приводим примеры из клинической практики.

Больная Д. , 16 лет, оперирована в клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения Минздравмедпрома России 7.05.96 г. по поводу врожденного порока сердца: надклапанного аортального стеноза. В условиях бесперфузионной гипотермической защиты с охлаждением до 26.4^o С выполнена пластика восходящей аорты аутоперикардом по заявляемому способу с формированием трехслойной стенки. Время окклюзии аорты 41 мин. Эффективность операции: давление, мм Hg, : до операции в аорте 105/90, в левом желудочке 180/0. После операции: в аорте 90/60, в левом желудочке 90/8.

Гладкий послеоперационный период. Выписана домой без признаков формирования ложной аневризмы или активного воспаления в области замещенной стенки аорты. По данным ЭХО- кардиоскопии на момент выписки стенка восходящей аорты лоцируется четко, контуры ее ровные, без фрагментаций и расслоения.

Таким образом, в результате операции сформирована прочная жизнеспособная васкуляризированная трехслойная стенка площадью около 6 см² (2 х 3 см) из нативного жизнеспособного васкуляризированного аутоперикарда, с помощью которой герметично замещен дефект передней стенки восходящей аорты. В процессе выполнения пластики "сухое сердце" было необходимо только на этапе вшивания первого слоя (10 мин). Второй и третий слои сформированной стенки были подшиты над заплатой на работающем сердце непосредственно перед закрытием раны грудной клетки.

Больная С. , 10 лет, оперирована в клинике Новосибирского НИИ патологии кровообращения Минздравмедпрома России 20.05.96 г, по поводу врожденного порока сердца: тетрады Фалло. В условиях гипотермического искусственного кровообращения с охлаждением до 27.8^oC выполнена радикальная коррекция порока, включающая трансаортальное ушивание устья аорто-легочного анастомоза, трансвентрикулярное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой, иссечение субвальвулярного фиброза и стенозирующих гипертрофированных трабекул в области разграничительного кольца, пластику выводного тракта правого желудочка аутоперикардом по заявляемому способу с формированием двухслойной стенки. Время окклюзии аорты 67 мин, продолжительность искусственного кровообращения 130 мин. Давление, мм Hg, после операции: в аорте 94/60, в легочном стволе 21/16, в правом желудочке 36/4. Оксигенация аортальной крови увеличилась с 81 до 96%.

Гладкий послеоперационный период. Выписана домой без признаков формирования ложной аневризмы или активного воспаления, угрожающих лизисом, аррозивным кровотечением или кальцификацией в области замещенного дефекта стенки правого желудочка. По данным эхокардиоскопии на момент выписки стенка выходного отдела правого желудочка лоцируется четко, контуры ее ровные, без выпячиваний, фрагментаций и расслоения.

Таким образом, в результате операции сформирована прочная жизнеспособная васкуляризированная двухслойная стенка площадью около 12 см² (3 х 4 см) из нативного жизнеспособного васкуляризированного аутоперикарда, с помощью которой герметично замещен дефект стенки выходного отдела правого желудочка. "Сухое сердце" было необходимо только на этапе вшивания первого слоя, что потребовало лишь 15 мин общего времени выключения сердца из кровообращения. Второй слой сформированной стенки был фиксирован над заплатой уже на фоне самостоятельной адекватной гемодинамики непосредственно перед закрытием раны грудной клетки.

Формула изобретения

Способ аутопластики стенок сердца и магистральных сосудов аутоперикардом, включающий вшивание в дефект аутоперикарда с сохраненным питающим основанием, отличающийся тем, что в условиях "сухого" сердца выполняют свободную пластику замещающего дефекта ауторерикардиальной заплатой, герметизируя стенку сердца или магистрального сосуда, затем на работающем сердце после восстановления гемодинамики настилают на заплату один или несколько слоев аутоперикардиальных лоскутов с сохраненными питающими основаниями, фиксируя свободные края каждого последующего лоскута за пределами краев предыдущего.