Способ протезирования трехстворчатого клапана при аномалии эбштейна

 

Изобретение относится к кардиохирургии. Имплантируют протез в позицию фиброзного кольца, фиксируют его у основания септальной створки. На противоположном полюсе фиброзного кольца накладывают ситуационный шов, позволяющий контролировать и устранять дисфункцию запирательного элемента. Фиксируют клапан по оставшемуся периметру непрерывным обвивным швом. Способ позволяет осуществлять профилактику дисфункции запирательного элемента при максимальном сохранении структур трехстворчатого клапана.

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу кардиохирургии.

Хирургическая коррекция аномалии Эбштейна в значительном числе случаев требует протезирования трехстворчатого клапана, ибо выполнить клапаносохраняющую операцию возможно лишь в случаях, когда передняя створка имеет выраженный парус и не фиксирована своим свободным краем к эндокарду, а подклапанный аппарат обеспечивает замыкательную функцию клапана (Охотин И.К. - Грудная хирургия. 1978, 2, стр. 15-19).

В настоящее время является очевидным, что сохранение створок клапана и подклапанных структур благоприятно влияет на сократительную функцию миокарда в послеоперационном периоде, а также необходимо для адекватной фиксации протеза исключающей повреждение проводящей системы сердца. Однако сохранение структур трехстворчатого клапана при протезировании механическим протезом может вызывать ограничение движения запирательного элемента вследствие интерпозиции тканей сохраненного клапанного аппарата.

Известен способ протезирования трехстворчатого клапана, включающий иссечение створок и имплантацию протеза выше венечного синуса на 1-2 см с фиксацией медиальной части манжетки протеза к межпредсердной перегородке (Бураковский В. И., Бухарин В.А., Бокерия Л.А. - Грудная хирургия, 1989, 6, с. 3-11; Barnard., Shrire., 1963 - Surgery, 1963, v. 54, p. 302-308).

Недостатками указанного способа являются развитие правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде вследствие нарушения внутриполостной архитектоники и механики сокращения правого желудочка (устранен компонент подтягивания правого желудочка к фиброзному кольцу клапана за хордально-папиллярный аппарат), а также высока вероятность отрыва швов, фиксирующих протез к эндокарду дилятированного и дистофически измененного правого предсердия.

Известен также способ протезирования трехстворчатого клапана в позицию фиброзного кольца (Starr, Herr., - Surg. Gynec. Obstet - 1966. - v. 122. - p. 195-1310), включающий сохранение структур трехстворчатого клапана или с резекцией септальной створки и оставлением широкой каймы ткани около фиброзного кольца, на которую накладываются швы, фиксирующие протез.

Недостатком этого способа является высокая вероятность развития дисфункции искусственного клапана сердца вследствие интерпозиции сохраненных клапанных структур и невозможность ее устранения без извлечения имплантированного клапана для выполнения адекватной резекции тканей, вызывающих указанное нарушение, что удлиняет продолжительность внутрисердечного этапа операции и отрицательно влияет на результат коррекции.

Целью предлагаемого изобретения является профилактика дисфункции запирательного элемента механического протеза, обеспечение частичной резекции структур клапана, минимальной по травматичности и достаточной для нормального функционирования механического протеза при сохранении естественной биомеханики правого желудочка, а также сокращение продолжительности внутрисердечного этапа операции.

Для достижения поставленной цели протез фиксируют отдельными П-образными швами по периметру основания септальной створки. На противоположном полюсе фиброзного кольца накладывают отдельный ситуационный шов, который затем проводит через оплетку протеза и, не завязывая, берут на турникет. Затягивая турникет, клапан устанавливают в выбранную позицию, проверяя подвижность запирательного элемента. В случае ограничения его подвижности или интерпозиции тканей сохраненного клапана, турникет распускают и, скользя по нити провизорного шва, протез приподнимают, точно отдифференцированные ткани, вызывающие дисфункцию протеза экономно иссекают, после чего клапан опускают на ситуационном шве в выбранную позицию с повторным контролем подвижности запирательного элемента. После достижения адекватной функции запирательного элемента протез фиксируется по оставшемуся периметру обвивным швом.

Пример выполнения способа.

Больной Сигия А. 10 лет, И.Б. N 2532, оперирован 28.11.94 г по поводу аномалии Эбштейна в условиях искусственного кровообращения. Порок установлен с рождения. Ухудшение состояния с возрастом, появление цианоза и усиление одышки. При клиническом обследовании выявлена трикуспидальная недостаточность, обусловленная смещением септальной створки ниже фиброзного кольца на 13 мм, центральный дефект межпредсердной перегородки. Гемоглобин крови составил 146 г/л.

На операции из атриотомного доступа ушит дефект межпредсердной перегородки вторичного типа размерами 7 на 5 мм, при осмотре трехстворчатого клапана отмечено, что передняя створка распластана на стенке правого желудочка, с множественными фенестрациями, септальная створка смещена в полость правого желудочка на 15 мм. Хордально-папиллярный аппарат трехстворчатого клапана представлен множественными короткими и тонкими папиллярными мышцами и хордами. Клапаносохраняющая операция признана невозможной. Выполнено протезирование клапана низкопрофильным протезом ЭМИКС-29 в позицию фиброзного кольца по следующей методике: по периметру основания септальной створки на отдельных П-образных швах фиксирован протез. На противоположном полюсе фиброзного кольца наложен ситуационный шов, проведенный через оплетку искусственного клапана и взятый на турникет. Протез установлен в позицию фиброзного кольца трехстворчатого клапана. При исследовании подвижности запирательного элемента отмечено нарушение его функции вследствие интерпозиции фрагмента сохраненной передней створки трехстворчатого клапана. Распущен турникет, протез приподнят на ситуационном шве, фрагмент передней створки, вызывающий дисфункцию иссечен, искусственный клапан вновь установлен в выбранную позицию. Отмечена адекватная функция запирательного элемента, после чего протез фиксирован по оставшемуся периметру фиброзного кольца обвивным швом. Окклюзия аорты составила 5 минут, продолжительность искусственного кровообращения 73 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Положительный эффект, достигаемый при использовании предлагаемого изобретения: сокращение продолжительности внутрисердечного этапа операции, отсутствие правожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде, сокращение времени искусственной вентиляции легких, сокращение времени пребывания больного в стационаре, адекватная функция механического протеза к моменту выписки.

Формула изобретения

Способ протезирования трехстворчатого клапана при аномалии Эбштейна, включающий имплантацию протеза в позиции фиброзного кольца с сохранением структур клапана, отличающийся тем, что клапан фиксируют отдельным П-образными швами у основания септальной створки, а на противоположном полюсе фиброзного кольца накладывают отдельный ситуальный шов, проводят его через оплетку протеза и берут на турникет, после чего клапан устанавливают в выбранной позиции, проверяют подвижность запирательного элемента, иссекают ткани, вызывающие дисфункцию протеза, повторно проводят контроль подвижности запирательного элемента, после чего клапан фиксируют по оставшемуся периметру непрерывным обвивным швом.