Способ пластики гортани и трахеи

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при пластике гортани и трахеи. Резецируют гортань. Одновременно с резекцией гортани выполняют резекцию трахеи. Устанавливают эндопротез в просвет гортани и трахеи. Восстанавливают целостность гортани и трахеи с помощью надкостнично-губчатого аутотрансплантата из рукоятки и тела грудины на питающих мышечных ножках. Ушивают рану наглухо без формирования трахео- или ларингостомы. Способ позволяет обеспечить раннюю реабилитацию функций гортани и трахеи. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к хирургическим операциям при поражении гортани и трахеи.

Известен способ хирургического восстановления функций гортани с помощью ее резекции и последующей отсроченной пластики местными тканями (Козлова А. В. , Калина В. О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. М.: Медицина 1979, с. 174-175) (аналог). Он заключается в следующем: производится резекция пораженного фрагмента гортани в пределах здоровых тканей. Образовавшийся дефект органа сразу наглухо не ушивается, так как это чревато развитием рубцового сужения просвета гортани, поэтому формируется плановая ларингостома. Восстановление просвета гортани и пластическое закрытие ларингостомы местными тканями выполняется в среднем через 3-4 месяца после радикальной операции. У части пациентов в случае нагноения раны и образования гортанных свищей, как следствие предоперационной гамматерапии, восстановление просвета гортани требует нескольких этапов оперативных вмешательств.

Наиболее близким по технической сущности является способ лечения рака гортани по а. с. N 1226708 (авторы: С.Л.Дарьялова, Е.С.Киселева, В.В.Кешелава, В.О.Ольшанский, А.Л.Клочихин, В.Н.Сукирко, 1985 г.) (прототип). Способ лечения рака гортани осуществляется следующим образом: под местной анестезией оформляется плановая трахеостома на момент операции. Пластика гортани производится следующим образом: под интубационным наркозом через трахеостому выполняется резекция гортани, в просвет последней вставляется эндопротез, над которым с помощью местных тканей формируется стенка органа. Для этой цели используется серийный полимерный эндопротез ЭГ- 1, 2, 3, 4 ТУ-42-2-467-85, разработанный во ВНИИИМТ. Крепящие нити эндопротеза выводятся через мягкие ткани на передне-боковую поверхность шеи и закрепляются на последней с помощью пуговиц, кожная рана ушивается наглухо. Больной переводится на спонтанное дыхание, для чего в просвет сформированной трахеостомы вставляется трахеостомическая канюля. На рану накладывается асептическая повязка. Эндопротез удаляется через рот в амбулаторных условиях, под местной анестезией через 30-50 суток после операции, а через 3-5 суток после этого удаляется трахеостомическая канюля из трахеостомы. Трахеостому закрывают с помощью местных тканей через 1-2 месяца, а у части больных она закрывается самостоятельно.

Однако данный способ пластики гортани местными тканями невыполним при поражении более 2/3 щитовидного и перстневидного хрящей гортани с подлежащими мягкими тканями, особенно после проведения лучевой терапии по радикальной программе; он невыполним также при сочетанном поражении передней и боковых стенок гортани и передней стенки трахеи, особенно после проведения лучевой терапии по радикальной программе. При пластике гортани местными тканями даже при соблюдении необходимого интервала между гамматерапией и операцией имеется большая опасность нагноения операционной раны и ее замедленного заживления вследствие вялой регенерации тканей, что обусловлено лучевым повреждением. Кроме этого, в связи с функционированием трахеостомы в течение 30-55 суток, не исключается пролабирование через нее мягких тканей, избыточное гранулирование ее краев, трахеомаляция, рубцовый стеноз просвета трахеи в зоне трахеостомы, что может привести к необходимости повторной госпитализации. Помимо этого, в связи с осуществлением дыхания пациента через трахеостому, имеются следующие недостатки: не функционируют верхние дыхательные пути с их мощной защитной функцией; полимерный эндопротез не несет своей основной функции - дыхательной, остается интактной внутренняя поверхность эндопротеза, содержащего лекарственные препараты; в просвете эндопротеза скапливаются слизь, слюна, сгустки крови, являющиеся питательной средой для патогенной микрофлоры, что оказывает отрицательное влияние на заживление операционной раны и общее состояние пациента; необходимость использовать специальное устройство - трахеостомическую канюлю.

Задачей изобретения является возможность одномоментно с резекцией восстановить просвет гортани и трахеи даже при обширном их поражении (когда невозможно пластическое закрытие дефекта местными тканями) с использованием тканей из анатомической области, не входящей в зону облучения при проведении предоперационной гамматерапии и исключение необходимости оставления трахеостомы, благодаря чему обеспечивается ранняя реабилитация функций гортани и трахеи и профилактика рубцового стеноза в зоне операции. Данный технический результат достигается следующим образом: Больному проводят интубационный наркоз либо через ранее наложенную трахеостому, либо через оформляемую под местной анестезией на момент операции. Обнажают гортань и верхний отдел трахеи, мобилизуют трахеостому. Если ранее была выполнена верхняя трахеостомия, то временно оформляют новую трахеостому (ниже прежней) и производят переинтубацию уже через нее. Далее производят удаление не только пораженной части гортани, как в прототипе, но и части трахеи. Максимальный объем операции - субтотальная резекция, когда остается лишь задняя стенка гортани (печатка перстневидного хряща и один или оба черпаловидные хрящи) и верхнего отдела трахеи. Пластику дефекта гортани и трахеи осуществляют не местными тканями, как в прототипе, а надкостнично - губчатым аутотрансплантатом из рукоятки и тела грудины. Кожный разрез по средней линии шеи продлевают до мечевидного отростка грудины. Обнажают переднюю стенку рукоятки и тела грудины, из которых, соответственно размерам резецированного участка гортани и трахеи, электрической дисковой пилой и остеотомом вырезают прямоугольный надкостнично- губчатый аутотрансплантат. Мобилизуют одну или обе ножки стернальных порций кивательных мышц, сохраняя их связь с трансплантатом. (Фиг. 1). На оставшиеся ткани не только гортани, как в прототипе, но и трахеи устанавливают эндопротез, имеющий внутренний просвет. Используется серийный полимерный эндопротез ЭГ- 1, 2, 3, 4 ТУ 42-2-467-85, разработанный во ВНИИИМТ. (Фиг. 2). Аутотрансплантат надпиливают со стороны губчатого слоя по всей длине по средней линии до надкостницы и надламывают до образования угла в 90-100 градусов. Далее аутотрансплантат либо ротируют на 180 градусов во фронтальной плоскости вокруг горизонтальной оси, если сохранены обе питающие мышечные ножки, либо ротируют на 180 градусов во фронтальной плоскости вокруг одного из его углов, если сохранена одна питающая мышечная ножка, и укладывают соответственно надкостницей или губчатым веществом вниз на эндопротез, установленный ранее на оставшиеся ткани гортани и трахеи. (Фиг. 3). При этом угол аутотрансплантата образует импровизированный гребень удаленного щитовидного хряща. Трансплантат фиксируют атравматическими нитями по верхней границе - к подъязычной кости и остаткам надгортанника, по нижней - к кольцам трахеи. Крепящие нити эндопротеза выводят через мягкие ткани шеи на ее передне-боковую поверхность и закрепляют на последней с помощью пуговиц. Кожную рану ушивают наглухо на всем протяжении без оставления трахеостомы. (Фиг. 4). Больного переводят на спонтанное дыхание, осуществляемое через внутренний просвет эндопротеза и естественные дыхательные пути. Удаление эндопротеза производят в амбулаторных условиях, под местной анестезией через рот на 30-50 сутки после операции.

Фиг. 1 иллюстрирует этап мобилизации надкостнично-губчатого аутотрансплантата из рукоятки и тела грудины. Фиг. 2 иллюстрирует этап установки полимерного эндопротеза на оставшиеся ткани гортани и трахеи. Фиг. 3 иллюстрирует этап укладки аутотрансплантата в ложе, образованное эндопротезом, установленным на заднюю стенку гортани и трахеи. Фиг. 4 иллюстрирует завершающий этап операции - крепление эндопротеза с помощью нитей и пуговиц на передне-боковой поверхности шеи и ушивание кожной раны наглухо, без оставления трахеостомы. Фиг. 5 - 7 иллюстрируют технический результат операции, подтверждаемый рентгенологически, - просвет вновь сформированной гортани и верхнего отдела трахеи свободен и достаточен для дыхания.

Пример осуществления заявляемого способа.

Больной К. ,35 лет (и/б N 738) поступил в ЛОР-клинику 4.04.95 г. с клиническим диагнозом: Посттравматический рубцовый стеноз гортани и верхних колец трахеи. Состояние после неоднократных оперативных вмешательств. Трахеостома.

История заболевания: в июле 1994 года бытовая травма - проникающее ножевое ранение шеи с повреждением гортани. По месту жительства в хирургическом отделении ЦРБ выполнена первичная хирургическая обработка раны и экстренная верхняя трахеотомия. Спустя 2 дня трахеостома переналожена ЛОР врачом - предыдущая была наложена через перстневидный хрящ. В послеоперационном периоде нагноение послеоперационной раны, гнойный хондроперихондрит хрящей гортани, деканюлировать больного не удалось. Через 6 месяцев была выполнена попытка восстановить просвет гортани: ларинготомия, иссечение рубцов с длительным формированием (3 месяца) просвета на "T''-образной силиконовой трубке. Однако и в последующем пациента деканюлировать не удается.

При поступлении: на передней поверхности шеи от проекции подъязычной кости до трахеостомы и вокруг нее грубый, широкий рубец. При непрямой ларингоскопии - отмечается выраженный отек обоих черпаловидных хрящей, просвет гортани не дифференцируется. При выполнении ЯМР-томографии: просвет гортани и верхних 3 колец трахеи не дифференцируется.

18.04.95 операция - аутоаллопластика гортани и верхнего отдела трахеи. Под интубационным наркозом через трахеостому срединный разрез от уровня проекции подъязычной кости до средины грудины с иссечением кожного рубца. Острым путем обнажены пластинки щитовидного хряща и перстневидный хрящ. Последние деформированы. Ларинготомия. При рассечении из хряща появился гной. При ревизии: складочно-подскладочный отдел гортани (его передняя и боковые стенки) рубцово изменены, соединительная ткань спускается до верхней границы трахеостомы (третье кольцо). В этой зоне кольца трахеи мягкие, деформированы. Просвет дыхательных путей не дифференцируется. Учитывая выраженный рубцовый процесс, его протяженность и явления гнойного хондроперихондрита, все патологические ткани иссечены. В удаленный блок вошли: передняя и боковые стенки гортани, дуга перстневидного хряща, передняя и боковые стенки трахеи на протяжении верхних 3-х колец. Гемостаз. Сухо. Трахеостома переналожена в области 5-го кольца трахеи. В области рукоятки и части тела грудины электропилой очерчен участок 3 х 5 см. От поверхности участка отсечена стернальная порция кивательной мышцы слева и ключичная порция справа. Остеотомом вырублен очерченный участок с частью губчатого вещества и тщательным сохранением надкостницы. Аутотрансплантат на мышечной ножке развернут на 180 градусов. В области губчатого вещества электропилой выпилена вдоль по средней линии канавка и трансплантат надломлен пополам под углом 90-100 градусов. На оставшуюся заднюю стенку гортани и трахеи уложен полимерный биосовместимый эндопротез ЭГ-3 с установкой верхней границы на уровне основания черпаловидных хрящей и нижней на уровне оставшихся частей 2-3 кольца трахеи. Костно-мышечный аутотрансплантат уложен на полимерный эндопротез надкостницей вниз таким образом, что его угол образовал импровизированный гребень вновь сформированной гортани и трахеи. Аутотрансплантат закреплен к оставшимся узким полоскам щитовидного хряща, подъязычной кости и кольцам трахеи мононитью Dafilon 2/0. Крепящие нити полимерного эндопротеза выведены через мягкие ткани на передне-боковую поверхность шеи и закреплены с помощью пуговиц. Послойное ушивание раны наглухо, без оформления трахеостомы. Швы сняты на 7 сутки. Заживление первичным натяжением. Дыхание через естественные дыхательные пути - свободное. Выписан из стационара на 10 сутки. Эндопротез удален на 35 сутки через рот в амбулаторных условиях, под местной анестезией. При рентгенологическом обследовании через 8 месяцев просвет гортани и шейного отдела трахеи широкий, костный аутотрансплантат замещает всю переднюю стенку гортани и шейного отдела трахеи (фиг.5 - 7).

Формула изобретения

Способ пластики гортани и трахеи, заключающийся в том, что резецируют гортань, устанавливают в ее просвет эндопротез, удаляемый позднее через рот, отличающийся тем, что одновременно с резекцией гортани выполняют резекцию трахеи, устанавливают эндопротез в просвет гортани и трахеи, восстанавливают целость указанных органов с помощью надкостнично-губчатого аутотрансплантата из рукоятки и тела грудины на питающих мышечных ножках одной или обеих стермальных порций кивательных мышц и ушивают кожную рану наглухо без формирования трахео- или ларингостомы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7