Способ лечения глубоких дефектов лица и нижней челюсти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии. Способ заключается в том, что дополнительно в способе лечения производят выделение из проксимального отдела мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают его от затылочной кости, восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части трансплантата, а затем кожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке разворачивают под углом 60-70^o и осуществляют послойную фиксацию. Способ предупреждает атрофию трансплантата. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении повреждений и заболеваний нижней челюсти, сопровождающихся образованием дефекта мягких тканей лица и нижнечелюстной кости.

После огнестрельных ранений образуются обширные дефекты нижней челюсти и окружающих мягких тканей, в результате чего неизбежно возникают плотные рубцы, смещающие отломки нижней челюсти и затрудняющие перемещение их в нормальное положение при операции. Кроме того, при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижней челюсти приходится также производить рассечение или иссечение мягких тканей лица. К подобным же изменениям можно приобщать резекцию нижней челюсти по поводу новообразований. В этом случае созданию нормального воспринимающего ложа для последующей костной пластики предшествует возмещение убыли мягких тканей лица за счет прилегающих областей или из филатовского стебля. Проведениe таких многоэтапных операций требует длительного пребывания больного в стационаре, что увеличивает койко-день. В то же время эффективность их на сегодняшний день составляет 40-60% (Г.В. Кручинский, "Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи" - М, 1984, с. 21-24).

Таким образом, поиск новых и совершенствование существующих оперативных вмешательств, направленных на устранение глубоких дефектов лица и нижней челюсти, должен предусматривать коррекцию данных анатомических образований с использованием наиболее физиологических приемов, выполнять которые необходимо в один этап.

Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе выявлен ряд способов пластики глубоких дефектов лица и нижней челюсти.

Известен способ замещения дефекта нижней челюсти свободным костным аутотрансплантатом из ребра или гребешка подвздошной кости, описанный Mc Ewen (Mc Ewen W. - Intrahuman bone grafting and reimplantation of bone. Ann. Surg. , 1909, v.50, p.959-968). Однако эта операция не дает положительного эффекта выздоровления, так как пересаженная, особенно в растущий организм, аутокость лишена питания и способности к нормальному росту. Успех операции зависит от состояния репаративных процессов организма больного, а не от защитных свойств самого трансплантата.

Известен способ замещения дефекта нижней челюсти, описанный Лавричевой Г. И. (Репаративная регенерация костей в различных условиях. Автореф. Док. Дис. -М. 1969). Автор для восстановления дефекта нижней челюсти применяла костный трансплантат на питающей ножке, выкроенный из этой же челюсти. По ее мнению трансплантат на питающей ножке более устойчив к инфекции. Однако забор его представляет большие трудности и проходит в условиях уже пораженной кости и окружающих ее мягких тканей. Кроме того, при перемещении трансплантата отмечается угроза сдавления и перегиба его питающей ножки, а отсюда рецидива заболевания (в 80%). Кроме того, при данном виде пластики не предусматривается закрытие дефекта мягких тканей. Последнее вмешательство осуществляется на втором этапе путем использования мигрирующего кожного лоскута.

Известен способ устранения дефекта нижней челюсти и мягких тканей лица, описанный А.А.Лимбергом (Хирургическое лечение микрогении в детском возрасте, Стоматология, 1955, N 2, с.16-21). Опасаясь пагубного влияния инфекции полости рта на свободный аутотрансплантат, автор разработал двухэтапную операцию пластики дефекта. На первом этапе из грудинного отдела ключицы выкраивали костный свободный трансплантат с надкостницей путем его расщепления. Затем трансплантат помещали под кожу передней поверхности шеи. Спустя 10-15 дней после первой операции выполняли второй ее этап, который заключался в выкраивании трансплантата на широкой мышечной ножке из грудино-ключично-сосцевидной мышцы с имплантированным в него костным фрагментом ключицы. Пластику глубокого дефекта мягких тканей шеи и нижней челюсти производили путем послойной фиксации кожно-мышечно-костного трансплантата. Недостатком этого способа является то, что на первом этапе осуществляется забор свободного костного трансплантата, лишенного кровоснабжения со стороны донорского ложа. Судьба его полностью зависит от того, разовьется ли сеть сосудов на участке имплантации под кожу на шее или нет. Кроме того, между первым этапом операции и вторым необходимо дополнительное количество времени, т.e. увеличивается число койко-дней пребывания больного в стационаре, что экономически приносит большие и неоправданные затраты. На сегодняшний день эта операция практически не выполняется хирургами.

Известен способ замещения дефекта нижней челюсти и мягких тканей лица, описанный Schauwecker Н. (Schauwecker Н.- Das freie mikrodas kulare Rippentransplantant - LaryngoRhinoOtol., 1987, v.66, N 9, p.507- 508). Автор предусматривает использование трансплантата из ребра с окружающими мягкими тканями на сосудистой ножке. Выкроенный трансплантат помещают в дефект нижней челюсти с наложением микрососудистого анастомоза между межреберной и лицевой артериями. Однако при выполнении этого способа, трансплантат лишь частично остается на питающей ножке, т.к. шов вены представляет сложную операцию, не доступную по технике выполнения широкому кругу хирургов. Наложение микрососудистых анастомозов чревато развитием такого осложнения, как образование тромбов.

Известен способ пластики дефектов мягких тканей лица и нижней челюсти, описанный Е. Г. Матякиным с соавт. ("Пластика передних отделов дна полости рта и языка кожно-мышечными лоскутами с использованием грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы", в кн.: Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией - М., 1984, с. 103-106). Авторы для закрытия дефектов лица и нижней челюсти у 5-ти больных использовали кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке на основе трапециевидной мышцы. Однако эта операция сопряжена с перегибом трансплантата при подведении его к зоне пластики. Кроме того, способ не предусматривает включение в трансплантат костной части. Таким образом, при подшивании лоскута к краю нижней челюсти соединяются разнородные ткани.

Прототипом настоящего изобретения является способ пластики дефекта лица и нижней челюсти, описанный Panje a.o. (Panje W., Cutting C. - Trapezius osteomyocutaneous istand flap for reconstruction of the anterior floor of the mouth and the mandible // Head Neck Surg. - 1980. - v.3. N 1 - P.66-71). Авторы предложили и выполнили у одного больного пластику дефекта нижней челюсти кожно-мышечно-костным лоскутом на питающей ножке и на основе трапециевидной мышцы. Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки: 1. При проведении трансплантата в область дефекта лица через подкожный тоннель происходит его натяжение и перегиб мышечной части. Это отрицательно сказывается на кровоснабжении всех составных частей сложного трансплантата, что в конечном итоге может привести к его атрофии и рецидиву заболевания.

2. Способ не предусматривает восстановления целостности фасциального футляра мышечной части лоскута из трапециевидной мышцы. Известно (В.К. Татьянченко, Г.И. Воробьев "Местная пластика в хирургии недостаточности сфинктера прямой кишки" - М., 1990), что повреждение фасциального футляра мышцы приводит к падению внутритканевого давления и нарушению функции гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла. Это в свою очередь приводит к гипоксии трансплантата, его жировой дистрофии, рецидиву заболевания.

Целью изобретения является предупреждение атрофии трансплантата и рецидива заболевания. Поставленная цель достигается тем, что кожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на основе трапециевидной мышцы дополнительно выделяют в проксимальном отделе мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают его от затылочной кости, восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части трансплантата и затем кожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке разворачивают под углом 60-70^o и осуществляют послойную фиксацию.

Способ осуществляют следующим образом. У больного с дефектом нижней челюсти и мягких тканей скальпелем рассекают мягкие ткани в области дефекта. Иссекают рубцово-измененные ткани и обнажают костные концы отломков нижней челюсти. Последние освежают с помощью пилы с поступательным движением. При этом удаляют склерозированные участки до предела губчатого слоя кости. Пилой формируют на концах освеженных отломков нижней челюсти площадки. На спине, разрез кожи, подкожной клетчатки начинают от сосцевидного отростка и ведут по латеральному краю трапециевидной мышцы до ости лопатки (фиг. 1). На протяжении от сосцевидного отростка до лопаточной ости обнажают латеральный (свободный) край трапециевидной мышцы. Затем путем проведения двух эллипсовидных разрезов кожи и подкожной клетчатки формируют кожную часть трансплантата над остью лопатки, размеры которого зависят от размеров дефекта мягких тканей на лице. Обнажают ость лопатки и под прикреплением нижних порций трапециевидной мышцы к ней пилой и широким долотом расщепляют ость лопатки. Формируют костную часть трансплантата, размерами на 1,5-2,0 см превышающими дефект нижней челюсти. По желобоватому зонду выкраивают фасцию над трапециевидной мышцей. Из мышцы формируют мышечную часть сложного трансплантата, путем проведения двух продольных разрезов от сосцевидного отростка до ости лопатки. Один из них соответствует латеральному краю мышцы, другой зависит от ширины костной части трансплантата, находящейся на дистальном конце мышцы. Затем приступают к отслоению кожно-фасциально-мышечно-костного лоскута на основе трапециевидной мышцы от подлежащих тканей. Тупым путем отслаивают в направлении снизу вверх мышечную часть сложного трансплантата, включающую латеральный отдел трапециевидной мышцы с расположенным над ним участком кости от лопаточной ости, кожи с подкожной клетчаткой. При этом лигируют ветви от задних нижних межреберных артерий. Дойдя до верхнего отдела мышцы, препаровку лоскута прекращают, поскольку здесь в него со стороны латерального края и внутренней поверхности внедряется основной сосудисто-нервный пучок, представленный мышечными ветвями от поперечной артерии и вены шеи, а также добавочного нерва. Для увеличения мобильности и подвижности сложного трансплантата, удлинения его питающей ножки, предупреждения ее сдавления и натяжения, лоскут отсекают в проксимальном отделе от места прикрепления к затылочной кости. Сосудисто-нервную ножку лоскута мобилизуют на всем протяжении от места отхождения от магистральных сосудов и нервов до "ворот" мышцы. Отдельными узловатыми швами восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части лоскута по всей длине (фиг. 2). Выкроенный кожно-фасциально-мышечно-костный лоскут на мобильной сосудисто-нервной ножке и на основе трапециевидной мышцы спины разворачивают в области сосудисто-нервной ножки на 60-70^o, подшивают проксимальный конец к оставшейся части трапециевидной мышцы и подводят к дефекту на лице через подкожный тоннель (фиг. 3). Костную часть трансплантата укладывают на освеженную поверхность фрагментов нижней челюсти и фиксируют с помощью костного шва. Края дефекта мышц на лице сшивают с краями мышечной части трансплантата на основе трапециевидной мышцы. Кожную часть лоскута сшивают с кожей на лице. Осуществляют послойную фиксацию сложного трансплантата в области дефекта нижней челюсти (фиг. 4).

Способ апробирован на 12 больных в отделении стоматологии городской больницы N 20 г. Ростова-на-Дону и клиники челюстно-лицевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета.

Пример: Больной О. , 32 лет, поступил в отделение стоматологии, с диагнозом: "Посттравматический дефект нижней челюсти справа". Из анамнеза выяснено, что у больного несколько лет назад в результате транспортной травмы возник перелом нижней челюсти, осложнившийся остеомиелитом. Была выполнена операция секвестрэктомии, в результате которой образовался дефект нижней челюсти. Был выполнен остео-синтез нижней челюсти костным швом. В послеоперационном периоде отмечено нагноение раны и образование ложного сустава в области угла нижней челюсти. Объективно: конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей в околоушно-жевательной области справа. Пальпация этой области безболезненна. Определяется смещение ветви нижней челюсти вверх и внутрь и дефект около 3,0 см в области ее угла. Открывание рта ограничено до 2,0 см. Правая суставная головка отстает в движениях от левой. Слизистая оболочка полости рта обычной окраски. При пальпации альвеолярного отростка нижней челюсти справа определяется нарушение его непрерывности. Клиническая зубная формула: При рентгенографии нижней челюсти в прямой и боковой проекциях отмечается наличие ее дефекта, размером 2,8 см в области угла справа. Края костных фрагментов закруглены. Больной оперирован под общим обезболиванием. Двумя окаймляющими разрезами выполнили иссечение рубцово-измененных тканей на лице в области дефекта нижней челюсти. Размеры образовавшегося дефекта мягких тканей составили 4х6 см. Костные отломки нижней челюсти освежили пилой. Надкостницу рассекли скальпелем и на концах отломков пилой и бором сформировали площадки. Размер костного дефекта нижней челюсти составил 3,5 см. Затем разрезом кожи и подкожной клетчатки, проведенным от сосцевидного отростка до ости лопатки, обнажили латеральный край трапециевидной мышцы. Из нижнего угла этого разреза провели два эллипсовидных разреза кожи и подкожной клетчатки над остью лопатки и нижним отделом трапециевидной мышцы у места его прикрепления к ости лопатки. Сформировали тем самым кожную часть сложного трансплантата размером 5х6 см. Над местом прикрепления трапециевидной мышцы к ости лопатки пилой и широким долотом расщепили ость лопатки на протяжении 5,0 см. Сформировали костную часть трансплантата. По желобоватому зонду рассекли фасцию над латеральным отделом трапециевидной мышцы. Затем по длине костной части трансплантата из трапециевидной мышцы выкроили мышечную часть П-образного трансплантата. С этой целью провели два разреза - один по латеральному краю мышцы, а другой параллельно ему и отступя на 4,0 см. Лоскут, который включал дистальный конец мышцы с кожным покровом и расщепленный участок ости лопатки отслоили тупым путем снизу вверх от подлежащих тканей до верхней трети. На этом уровне в трапециевидную мышцу со стороны латерального края и внутренней поверхности внедрялся основной сосудисто-нервный пучок. Сосудисто-нервный пучок мышцы в составе фасциальной муфты мобилизовали по всей длине от места отхождения от основных сосудов и нервов до "ворот" мышцы. Затем проксимальный конец мышечной части лоскута на основе трапециевидной мышцы отсекли от места прикрепления к затылочной кости. Отдельными узловыми швами восстановили целостность фасциального футляра мышечной части лоскута по всей его длине. Далее кожно-фасциально-мышечно-костный лоскут на основе трапециевидной мышцы развернули во фронтальной плоскости на 60^o в области мобилизованной сосудисто-нервной ножки. Свободный проксимальный конец мышечной части трансплантата, выкроенный из трапециевидной мышцы и отсеченный от затылочной кости, подшили П-образными швами к оставшейся части этой же мышцы. Из раны на лице по направлению к ране на спине проделали тоннель, через который провели кожно-фасциально-мышечно-костный лоскут на интактной сосудисто-нервной ножке в зону дефекта нижней челюсти. Рану на спине ушили послойно. Костную часть трансплантата уложили на освеженные концы фрагментов нижней челюсти и фиксировали костными швами. Мягкие ткани трансплантата сшили с окружающими мягкими тканями челюстно-лицевой области при помощи капроновых швов. Края кожного покрова трансплантата сшили атравматическими швами с краями кожной раны на лице. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Выполненная через 14 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год рентгенография нижней челюсти и зоны пластики показала, что костный трансплантат сохранил свою морфологическую структуру и хорошо прижил. Послеоперационный рубец линейной формы. При осмотре больного в контрольные сроки после операции (1-2 года), кожа над мышечной частью трансплантата подвижна, нормальной окраски. Асимметрии лица не отмечено. Атрофии несвободного кожно-фасциально-мышечно-костного трансплантата на основе трапециевидной мышцы и рецидива заболевания в ближайшие (30-60 дней) и отдаленные (1-2 года) сроки послеоперационного периода не наблюдалось.

Применение предлагаемого способа по сравнению с прототипом полностью устраняет возможность атрофии кожно-фасциально-мышечно-костного трансплантата на основе трапециевидной мышцы и рецидив заболевания. Выкроенный трансплантат на питающей ножке сохраняет свою морфологическую структуру и создает благоприятные условия для васкуляризации и приживления в зоне дефекта нижней челюсти всех его составляющих частей, что особенно важно в условиях рубцово-измененных тканей челюстно-лицевой области. Кожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на основе трапециевидной мышцы обладает большой мобильностью. Полностью исключается сдавление и перегиб его питающей ножки. Это достигается путем отсечения проксимального отдела мышечной части лоскута от места его конвергентного прикрепления к затылочной кости, а также мобилизации всей сосудисто-нервной ножки по ее длине от магистрального сосудисто-нервного пучка до "ворот" мышцы. Восстановление целостности фасциального футляра мышечной части лоскута из трапециевидной мышцы повышает устойчивость трансплантата к инфекции, позволяет нормализовать внутритканевое давление и функционирование всех компонентов гемомикроциркуляции. Резко увеличивается диапазон перемещения трансплантата на мобилизованной сосудисто-нервной ножке в любую область лицевого отдела головы. При пластике дефекта на лице полностью восстанавливается анатомическая послойность строения области за счет сложного трансплантата.

Формула изобретения

Способ лечения глубоких дефектов лица и нижней челюсти путем выкраивания кожно-фасциально-мышечно-костного трансплантата на основе трапециевидной мышцы, включающего дистальный конец с расположенным над ним кожным покровом и расщепленный участок ости лопасти и последующего его перемещения в область дефекта, отличающийся тем, что дополнительно производят выделение из проксимального отдела мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают его от затылочной кости, восстанавливают целостность фасциального футляра мышечной части трансплантата, а затем кожно-фасциально-мышечно-костный трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке разворачивают под углом 60-70^o и осуществляют послойную фиксацию.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4