Способ лечения дифтерийных полинейропатий у детей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к педиатрии, и касается лечения дифтерийных полинейропатий у детей. Для этого проводят комплексную терапию в зависимости от сроков появления неврологических осложнений и их формы. При ранних, появившихся с 3 по 15 день болезни невропатиях у больных с суб- и токсической формой дифтерии проводят 2-5 сеансов гемосорбции с интервалом 12-24 ч, назначают пентоксифилин 4-10 мг/кг массы тела в сутки, преднизолон в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5-7 дней. При поздних генерализованных формах, появившихся с 16 по 60 день болезни в период нарастания симптомов проводят плазмаферез 2-3 сеанса с интервалом 24-36 ч. При амиотрофической форме в период стабилизации парезов назначают стрихнин перорально в дозе по 1 мл на год жизни в разведении 1 : 10000 3 раза в сутки, эпаден в дозе по 2 капли на год жизни 3 раза в день в сочетании с витамином Е. Способ позволяет сократить летальность и улучшить прогноз.

Настоящее изобретение относится к области лечения инфекционных поражений периферической нервной системы, а именно к способам лечения дифтерийных полинейропатий (ДПНП) у детей, и может быть использовано в клинической практике.

Актуальность изучения ДПНП обусловлена новым эпидемическим подъемом дифтерийной инфекции в стране и частыми - до 15 - 20% осложнениями со стороны нервной системы. Общая летальность, включая различные по тяжести осложнения, составляет 8 - 15% и не отражает истинные ее показатели при угрожающих жизни параличах мышц глотки, гортани, дыхательной мускулатуры (которая может достигать 90%) (Молчанов В.И., 1960). Ввиду того, что заболеваемость дифтерией за последние 30 лет отмечалась лишь в виде спорадических случаев и токсические формы отсутствовали, в мировой литературе практически прекратились публикации, посвященные клиническим и терапевтическим аспектам дифтерии. Поэтому успехи в лечении осложнений дифтерии незначительны, а следствием этого является тот факт, что поражение нервной системы при этом заболевании служит одной из главных причин гибели или длительной инвалидности больных. Ввиду этого разработка новых способов терапии неврологических осложнений является чрезвычайно своевременной.

Известные современные методы лечения ДПНП у детей включают сочетание трех главных факторов: общий уход, режим, медикаментозную терапию (Л.А. Фаворова, Н. В. Астафьева, М. П. Корженкова и др., "Дифтерия". - М., Мед. - 1988. - С. 187 - 194), необходимые для достижения максимального терапевтического эффекта. Общий уход, режим, витаминотерапия (группы B), стрихнин, дибазол, прозерин, а в восстановительном периоде - физиолечение, массаж, ЛФК в ряде случаев оказывают положительный эффект на течение ДПНП. Однако, такая терапия является "базисной" и достаточна только при легких локальных парезах. При генерализованных ДПНП, обусловленных поражением двигательных, чувствительных и вегетативных нервов в период нарастания симптоматики, необходима более активная медикаментозная терапия.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ медикаментозной терапии тяжелых форм ДПНП (прототип А.А. Шульдяков с соавт. "Тактика ведения больных дифтерией с поражением нервной системы". - тезисы докл. междун. симпоз. "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". - СПб. - 1995. - С. 33). В указанном способе у больных с тяжелыми нейропатиями в комплексной терапии использовались глюкокортикоиды от 0,5 до 2 мг на кг массы тела в течение 1 - 2 мес. На этом фоне наступало медленное восстановление утраченных функций. Авторами отмечена положительная динамика при лечении мононевритов дифтерийной этиологии без использования гормональных препаратов. Однако, недостатком описанного способа является то, что преднизолон назначался без учета сроков появления неврологических нарушений и в течение длительного времени, а в результате последнего развивалось "преднизолонзависимое состояние" и отмена препарата вновь приводила к нарастанию симптоматики.

Ликвидация указанных недостатков может помочь предлагаемый авторами способ лечения дифтерийных полинейропатий у детей путем проведения "базовой" стартовой терапии, отличающейся тем, что в зависимости от сроков появления неврологических осложнений, их тяжести, формы и характера течения, при ранних (появлявшихся с 3 по 15 день болезни) нейропатиях у больных с суб- и токсической формой дифтерии проводят гемосорбцию (ГС) от 2 до 5 сеансов и с интервалом в 12 - 24 часа, гормональную терапию в течение 5 - 7 дней по 5 мг/кг массы тела в сутки; назначают пентоксифилин 4 - 10 мг/кг массы тела в сутки; при поздних (с 16 по 60 день болезни) генерализованных формах в период нарастания симптомов проводят операцию плазмофореза (ПФ) - 2 - 3 сеанса с интервалом 24 - 36 часов. В период стабилизации парезов при амиотрофической форме назначают стрихнин перорально, в дозе по 1 мл на год жизни в разведении (1:10000) 3 раза в сутки, антиоксидант эпаден в дозе по 2 капли на год жизни 2 раза в день в сочетании с витамином E; при псевдотабетической и вегетативной формах проводят дегидратационную и сосудистую терапию. При непрерывно прогрессирующем течении генерализованных форм ДПНП с парезом дыхательных мышц назначают оксигенотерапию (гипербарическая оксигенация - ГБО) от 3 до 8 сеансов.

Предлагаемый способ лечения детей ДПНП может быть подтвержден следующими конкретными примерами.

Пример 1.

Петя Т. , 9 лет, и. б. 4338 находился в НИИДИ на лечении с диагнозом "Дифтерия ротоглотки, токсическая II степени". Ребенок не привит. Отягощенный аллергический анамнез. Поступил на отделение реанимации на 3-й день болезни в тяжелом состоянии с лихорадкой до 39^o, с выраженными симптомами интоксикации, со специфическими изменения в зеве. С поступления проводилась специфическая терапия: введено суммарно 320 тыс. ед. антитоксической сыворотки в/в на фоне гормональной терапии (преднизолон 90 мг в сутки). Налеты в зеве таяли, однако сохранялись выраженные симптомы интоксикации, появилась краниальная и бульбарная симптоматика, эпизоды брадикардии. В острый период было проведено 3 сеанса гемосорбции с интервалом в 12 часов, назначен пентоксифиллин до 10 мг/кг в сутки. Через сутки после данной терапии улучшилось общее самочувствие, начался регресс бульбарных нарушений. В дальнейшем течение заболевания было благоприятным, симптоматика уменьшалась, прогрессирования процесса не было. К 20-му дню болезни наступил полный регресс неврологической симптоматики. Провел в стационаре 30 койко-дней.

Пример 2.

Наташа Н. , 8 лет, и.б. 347. Диагноз: "Дифтерия комбинированная (зева и носа)". Не привита. Поступила на отделение на 8-й день болезни в состоянии средней тяжести с жалобами на боль в горле. Ввиду того, что диагноз дифтерии был сомнителен, антитоксическая сыворотка не вводилась. И лишь на 12-й день болезни, учитывая высев из зева токсигенной коринебактерии дифтерии и сохраняющиеся налеты в зеве, введено 100 тыс. сыворотки. Ранний период болезни протекал благоприятно, однако на 27 день появилась отчетливая бульбарная симптоматика в виде гнусавости, дисфагии, выливания пищи из носа, парез конвергенции и аккомодации. Назначена была стартовая терапия, однако парезы нарастали, появилась гипорефлексия в конечностях и слабость в ногах. Учитывая отсутствия быстрого эффекта от вышепроводимой терапии, проведено 2 сеанса плазмофереза с интервалом в 24 часа. Уже после первого сеанса ПФ уменьшилась бульбарная симптоматика, пища из носа выливалась реже, улучшилось глотание и зрение. Через сутки после 2-го сеанса начала отчетливо видеть, гнусавость уменьшилась, дисфагии не было. Учитывая стабилизацию симптоматики в терапию добавлен стрихнин по 10,0 мл 3 раза в сутки через рос, эпаден по 20 капель 3 раза в сутки, витамин E по 1 капсуле в день. На этом фоне отмечался быстрый (в течение 2-х недель) регресс краниобульбарной симптоматики и появились рефлексы с конечностей. Девочка была выписана с выздоровлением без остаточных явлений на 25-й день после проведения ПФ.

По предлагаемой методике получили лечение 56 детей, больных различными формами дифтерии, заболевание у которых осложнилось развитием ДПНП. Предшествующие попытки лечения этих пациентов другими известными способами (в том числе и преднизолоном) не позволили добиться желаемого результата, т.е. прекращения нарастания парезов и ускоренного регресса симптоматики.

Проведение 2 - 5 сеансов гемосорбции у больных с суб- и токсической формами дифтерии в первые дни болезни при появлении ранних (бульбарных) нейропатий, а также назначение гормонов в максимальной дозе препаратов способствовало значительному улучшению общего самочувствия, уменьшению симптомов интоксикации и быстрому достижению периода стабилизации в развитии парезов. Предполагается, что ранние неврологические нарушения обусловлены непосредственным воздействием дифтерийного токсина в месте локализации дифтерийного налета, вследствие чего отмечена высокая эффективность (в 80% случаев) от проведения гемосорбции в первые дни заболевания. Гормональная терапия в данном случае проводится с противовоспалительной, противоаллергической и противоотечной целью в течение 5 - 7 дней. В 34% случаев ранняя неврологическая симптоматика постепенно регрессировала (в течение 2 - 4 недель) и заболевание оканчивалось выздоровлением без остаточных явлений. Так как поздние нейропатии являются следствием иммунологического демиелинизирующего процесса, выявлена высокая эффективность проведения плазмафереза при появлении первых признаков пареза. После повторных сеансов ПФ прекратилось прогрессирование заболевания у 64% пациентов, на 3-й день после ПФ начинался регресс симптоматики и восстановление утраченных функций происходило в среднем на 1 мес. быстрее. Осложнений не наблюдалось. Проведение ГБО у больных с респираторными нарушениями приводило к уменьшению паретических явлений дыхательных мышц.

В результате из 56 больных, получавших данную терапию, у 34 человек заболевание окончилось выздоровлением без остаточных явлений, у 20 детей при выписке сохранялась гипо- или арефлексия при полном объеме движений. Погибли 2 больных, поступивших на поздних сроках заболевания (на 8 и 11 день болезни) в крайне тяжелом состоянии, с выраженными сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами, у которых проведение ГС, ГБО, назначение больших доз гормонов не дало желаемого результата.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности данного способа лечения дифтерийных полинейропатий у детей. Отработанная в институте методика своевременного последовательного лечебного процесса позволяет рекомендовать предлагаемый способ терапии к применению в детских инфекционных стационарах, что будет способствовать сокращению летальности, улучшению прогноза и уменьшению сроков пребывания больных в этих учреждениях.

Формула изобретения

Способ лечения дифтерийных полинейропатий у детей путем проведения комплексной терапии, отличающийся тем, что в зависимости от сроков появления неврологических осложнений и их формы проводят: при ранних, появившихся с 3 до 15 день болезни, нейропатиях у больных с суб- и токсической формой дифтерии - 2-5 сеанса гемосорбции с интервалом 12-24 ч, назначают пентоксифилин 4-10 мг/кг массы тела в сутки, преднизолон в дозе 5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5-7 дней; при поздних генерализованных формах, появившихся с 16 до 60 день болезни в период нарастания симптомов, проводят плазмаферез 2-3 сеанса с интервалом 24-36 ч; при амиотрофической форме в период стабилизации парезов назначают стрихнин перорально в дозе по 1 мл на год жизни в разведении 1 : 10000 3 раза в сутки, эпаден в дозе по 2 капли на год жизни 3 раза в день в сочетании с витамином Е.