Способ определения показаний к проведению плазмафереза при лечении стенокардии

 

Изобретение относится к области медицины. Способ лечения стенокардии заключается в том, что дополнительно к определению липидного спектра крови и заключению о том, что стенокардия резистентна к проводимой медикаментозной терапии, для решения вопроса о целесообразности проведения курса лечебного плазмафереза (ПА) определяют и анализируют следующие показатели: наличие или отсутствие признаков ишемии миокарда на ЭКГ, зарегистрированной в покое, количество безболевых эпизодов стенокардии при холтеровском мониторировании (суточная запись), сахар крови, гемоглобин крови, систолическое артериальное давление, степень недостаточности кровообращения, наличие острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, наличие язвенной болезни (язвы желудка и/или язвы двенадцатиперстной кишки) в анамнезе, а также прием пациентом бета-блокаторов. Анализ этих показателей проводится путем расчета по предлагаемой формуле Индекса Целесообразности Применения Плазмафереза (ИЦППА) и при значении менее -5,8 проводят плазмаферез, более -5,8 не проводят плазмаферез, при значении от -6,2 до -5,8 плазмаферез проводят только больным с резистентной к медикаментозному лечению стенокардией и больным со стабильной стенокардией в сочетании с нарушением липидного обмена. Способ обеспечивает снижение неблагоприятных эффектов применения плазмафереза.

Изобретение относится к медицине, в частности, к способам лечения стенокардии.

Традиционная фармакотерапия стенокардии не всегда позволяет добиться желаемого результата. У ряда больных имеются противопоказания к применению лекарственных средств, эффективность которых является общепризнанной. Так, наличие обструктивного бронхита или атриовентрикулярной блокады либо исключает возможность применения бета-адреноблокаторов, либо заставляет назначать их в неадекватной для лечения стенокардии дозе. В некоторых случаях развитие побочных эффектов фармакологических препаратов (например, головной боли или артериальной гипотензии на фоне терапии нитратами) требует уменьшения дозы или отказа от их применения. Для повышения эффективности и сокращения сроков лечения в настоящее время в дополнение к традиционной фармакотерапии при лечении больных со стенокардией применяют немедикаментозные воздействия.

Одним из методов немедикаментозного лечения стенокардии является плазмаферез (ПА). Он заключается в проведении 4 - 6 процедур плазмоэксфузии суммарным объемом за курс - 2800 +/-150 мл и плазмозамещением гепаринизированным физиологическим раствором. Обоснованием его применения при лечении больных со стенокардией служит главным образом положительное влияние экстракорпоральной гемокоррекции на коагуляционный потенциал, реологические свойства и липидный спектр крови. Результаты ряда выполненных исследований, в том числе и собственные данные, подтверждают антиангинальную эффективность ПА, которая выражается в повышении толерантности к физическим нагрузкам и проявляется у больных, резистентных к медикаментозной терапии. В связи с тем, что ПА является относительно дорогостоящим и небезопасным для больного стенокардией методом лечения, его применение следует считать целесообразным и рентабельным только в тех случаях, когда положительный результат лечебного воздействия может прогнозироваться с высокой степенью вероятности.

Известен способ лечения стенокардии, выбранный нами в качестве прототипа, заключающийся в сочетании медикаментозной терапии с проведением курса лечебного ПА, при котором у всех больных оценивают липидный обмен крови и при его нарушении, а также в случаях резистентной к медикаментозной терапии стенокардии, назначают ПА. Однако при таком подходе к отбору больных у 15-20% больных применение ПА не дает положительного клинического эффекта, а в 5-7% случаев после курса лечебного ПА даже наступает ухудшение самочувствия и состояния больных.

Это связано с несовершенной и неиндивидуализированной системой отбора пациентов для проведения ПА, которая не позволяет минимизировать количество осложнений, а также не позволяет существенно ограничить количество случаев, когда эффект лечения ПА недостаточный или вообще отсутствует, что ведет к необоснованному перерасходу ресурсов лечебного учреждения.

Задачей изобретения является повышение результативности ПА в составе комплексной терапии больных стенокардией, снижение количества неблагоприятных эффектов его применения и уменьшение финансовых затрат лечебного учреждения за счет уточнения показаний к его применению.

Сущность изобретения заключается в том, что дополнительно к определению липидного спектра крови и заключению о том, что стенокардия действительно резистентна к проводимой медикаментозной терапии, определяют и анализируют следующие показатели: наличие или отсутствие признаков ишемии миокарда на ЭКГ, зарегистрированной в покое, количество безболевых эпизодов стенокардии при холтеровском мониторировании (суточная запись), сахар крови, гемоглобин крови, систолическое артериальное давление, степень недостаточности кровообращения, наличие острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, наличие язвенной болезни (язвы желудка и/или язвы двенадцатиперстной кишки) в анамнезе, а также прием пациентом бета-блокаторов. Анализ этих показателей проводится с помощью формулы ИЦППА= -0.00459 · ЭКГ - 0.6672 · БЕЗБОЛ - 0.03161 · ХОЛ + 0.36984 · ТГ + 0.90647 · αХОЛ + 0.3245 · САХ - 0.03415 · ГЕМ - 0.02308 · САД - 0.50249 · НК + 1.82434 · ОНМК + 0.55611 · ЯБ + 0.15076 · ББЛОК, где в зависимости от расчетного показателя Индекс Целесообразности Применения ПА (ИЦППА) принимают решение о целесообразности или нецелесообразности включения лечебного ПА в лечебную схему для данного пациента со стабильной стенокардией, при значении менее -6,2 проводят ПА, при значении ИЦППА более -5,8 не проводят ПА, при значении от -6,2 до -5,8 проводят только больным с резистентной к медикаментозной терапии стенокардией и больным со стабильной стенокардией в сочетании с нарушением липидного обмена.

Отличие предлагаемого способа от применявшихся ранее заключается в индивидуализации подхода к лечению больных со стенокардией путем определения и учета приведенных выше факторов при решении вопроса о необходимости применения лечебного ПА у каждого пациента.

Способ лечения стенокардии с применением ПА и анализом дополнительных параметров был разработан при ретроспективной оценке параметров 71-го больного, которым был проведен курс лечебного ПА. Из 64-х анализировавшихся факторов значимыми в отношении целесообразности назначения ПА оказались лишь 12, все они вошли в приведенную выше формулу для вычисления ИЦППА. ПА проводился по дискретной методике, разработанной В.М.Городецким и В.В.Рыжко с использованием рефрижераторной центрифуги и пластиковых контейнеров с раствором стандартного стабилизатора для забора крови типа "Гемокон 500/300". Пациенту проводится 5 операций с интервалом 1 - 2 дня и эксфузией 600 мл плазмы за процедуру путем пункции кубитальной вены, забора крови и последующего ее фракционирования в рефрижераторной центрифуге, сепарации плазмы при помощи плазмоэкстрактора и возврата в кровоток клеточной массы через систему для переливания крови. Плазмозамещение проводится физиологическим раствором 1:1 с добавлением 7500 - 10000 ЕД гепарина на одну операцию.

Пример 1 Больной Л. , 64 года, поступил в клинику с диагнозов: ИБС, стенокардия III ф. кл., атеросклеротический кардиосклероз, выраженный нарушением липидного обмена (Холестерин 8,1 ммоль/л). На фоне терапии нитратами, бета-блокаторами, аспирином наступило незначительное улучшение состояния больного, однако сохранялись приступы стенокардии напряжения, соответствующие III функциональному классу. Таким образом, имели место резистентность к медикаментозной терапии и выраженное нарушение липидного обмена. Дополнительно отмечались неблагоприятные эффекты медикаментозной терапии, выражающиеся в слабости, головокружении, что было вызвано снижением на фоне лечения артериального давления до цифр 100/65 мм рт.ст. После курса лечебного ПА наступило клиническое улучшение самочувствия больного: увеличилась толерантность к физической нагрузке, снизился функциональный класс стенокардии до уровня II функционального класса, уменьшилось количество болевых ишемических эпизодов с 7 до 2 при суточном мониторировании ЭКГ. До назначения лечебного ПА величина ИЦППА, рассчитанная с учетом дополнительно определенных параметров, составляла -6,712. Таким образом, проведение ПА было целесообразным, что и подтвердилось хорошим эффектом лечения.

Пример 2 Больная Т. , 58 лет, поступила в клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия III ф.кл., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 1991 г. ), нормальными показателями липидов крови. На фоне терапии нитратами, бета-блокаторами, антагонистами кальция, аспирином улучшения состояния больной не достигнуто, сохранялись приступы стенокардии напряжения, соответствующие III функциональному классу. Таким образом, у больной были нормальные показатели липидного обмена и наблюдалась резистентность к лекарственной антиангинальной терапии. После курса лечебного ПА наступило клиническое улучшение самочувствия больной: незначительно снизилась толерантность к физической нагрузке, увеличилось количество болевых и безболевых ишемических эпизодов при суточном мониторировании ЭКГ. До назначения лечебного ПА величина ИЦППА составляла -5,306, что говорило о нецелесообразности проведения ПА, прогноз лечения был плохим, что и подтвердилось его результатами.

Пример 3 Больной Т., 62 года, поступил в клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия II ф. кл. , атеросклеротический кардиосклероз, нарушение липидного обмена (Холестерин 7,4 ммоль/л). На фоне терапии нитратами, антагонистами кальция наступило незначительное улучшение состояния больного. Стенокардию нельзя было расценивать как резистентную к антиангинальной терапии, нарушение липидного обмена расценивалось как умеренное. После курса лечебного ПА наступило клиническое улучшение самочувствия больного: несколько увеличилась толерантность к физической нагрузке. До назначения лечебного ПА величина ИЦППА составляла -5,713. Таким образом, прогноз лечения был неопределенным, а результат лечения был хорошим.

Апробация метода проводилась на 11 больных и подтвердила целесообразность определения дополнительных параметров и их анализа при решении вопроса о целесообразности применения лечебного ПА у больных со стабильной стенокардией. Так, из 11 больных, которым следовало по принятым на сегодняшний день показаниям проводить ПА, были отобраны на лечение лишь 7 человек. Эффект лечения был хорошим у 6 пациентов, в 1 случае эффект был спорным (не было ни положительного, ни отрицательного влияния на течение заболевания), осложнений или ухудшений в течении ИБС у этой группы пациентов в результате курса ПА не было вовсе.

Пример 1 Больной К. , 54 года, поступил в клинику с диагнозом: ИБС, стенокардия III функционального класса, гипертоническая болезнь II ст. В ходе обследования выражены умеренные нарушения липидного обмена, ишемические болевые и безболевые эпизоды при суточном холтеровском мониторировании. Возможности лекарственной терапии были ограничены наличием рубцующейся язвы двенадцатиперстной кишки. Величина ИЦППА составила -6,9, соответственно было принято решение включить в лечебную программу курс ПА. Эффект лечения был хорошим: снизилось количество приступов стенокардии, исчезли болевые и безболевые ишемические эпизоды при суточном холтеровском мониторировании.

Пример 2 Больной П., 68 лет. Диагноз: ИБС, cтенокардия напряжения III ф.кл. Атеросклеротический, постинфарктный кардиосклероз. При обследовании выявлена выраженная гиперхолестеринемия (Холестерин 7,1 ммоль/л, Триглицериды 3,4 ммоль/л), при суточном мониторировании ЭКГ ишемических эпизодов не обнаружено. Величина ИЦППА составила -4,839. Таким образом, прогноз эффективности лечебного ПА был плохим. ПА не проводился. Пациент получал стандартную медикаментозную антиангинальную терапию, которая, в конечном итоге, привела к улучшению самочувствия больного.

Пример 3 Больной О., 52 года. Госпитализирован с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения II ф.кл. Атеросклеротический кардиосклероз. Операция аорто-коронарного шунтирования в 1996 году. Гипертоническая болезнь II ст. Стенокардия возобновилась через полгода после аорто-коронарного шунтирования. При обследовании не выявлено нарушений липидного обмена. При суточном мониторировании ЭКГ зафиксировано 3 безболевых эпизода ишемии миокарда, болевых эпизодов ишемии не обнаружено. Пациент получал лечение бета-блокаторами, нитратами и аспирином. Однако приступы стенокардии сохранялись. Величина ИЦППА составляла -5,597, проведен ПА и после его завершения приступы стенокардии исчезли, при холтеровском мониторировании в тех же условиях эпизодов безболевой ишемии не было. Таким образом, при неопределенном прогнозе лечения с применением лечебного ПА достигнут хороший клинический результат.

Предлагаемый способ позволяет индивидуализировать показания к применению лечебного ПА в составе комплексной терапии больных стенокардией: увеличить количество обоснованных назначений ПА и снизить количество осложнений. При использовании ПЭВМ расчет вероятности достижения положительного эффекта ПА занимает непродолжительное время. Практическое применение способа обеспечивает повышение эффективности лечения и экономию материальных ресурсов медицинского учреждения. Предлагается определять и анализировать дополнительные факторы для прогнозирования эффективности лечебного ПА у больных со стенокардией и применять его в случаях предполагаемого хорошего эффекта лечения. Однако в лечебных учреждениях с хорошими финансовыми возможностями ПА при лечении больных со стенокардией может применяться и в случаях, когда прогноз эффективности неопределенный, руководствуясь существующими на сегодняшний день показаниями.

Формула изобретения

Способ определения показаний к проведению плазмафереза при лечении стенокардии, отличающийся тем, что определяют наличие или отсутствие признаков ишемии миокарда на ЭКГ, зарегистрированной в покое (ЭКГ), количество безболевых эпизодов стенокардии при холтеровском мониторировании (суточная запись) (БЕЗБОЛ), сахар крови (САХ), гемоглобин крови (ГЕМ), холестерин (ХОЛ), триглицериды плазмы (ТГ), альфа холестерин (α ХОЛ), систолическое артериальное давление (САД), степень недостаточности кровообращения (НК), наличие острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (ОНМК), наличие язвенной болезни (язвы желудка и/или язвы двенадцатиперстной кишки) в анамнезе (ЯБ), а также прием пациентом бета-блокаторов (ББЛОК) и вычисляют Индекс Целесообразности Применения Плазмафереза (ИЦППА) по формуле
ИЦППА= -0,00459 · ЭКГ - 0,6672 · БЕЗБОЛ - 0,03161 · ХОЛ + 0,36984 · ТГ + 0,90647 · α ХОЛ + 0,3245 · САХ - 0,03415 · ГЕМ - 0,02308 · САД - 0,50249 · НК + 1,82434 · ОНМК + 0,55611 · ЯБ + 0,15076 · ББЛОК.

где ЭКГ : 0 - нет ишемических изменений на ЭКГ в покое, 1 - имеются ЭКГ признаки ишемии в покое,
БЕЗБОЛ: 1 - при количестве безболевых ишемических эпизодов от 1-го до 2-х за сутки, 2 - при отсутствии безболевых ишемических эпизодов за сутки, 3 - при количестве безболевых эпизодов от 3-х до 7-ми за сутки (по результатам холтеровского мониторирования);
ХОЛ: холестерин (ммоль/л),
ТГ: триглицериды плазмы (ммоль/л),
αХОЛ: альфа холестерин (ммоль/л),
САХ: сахар крови (ммоль/л),
ГЕМ: гемоглобин, (г/л),
САД: систолическое артериальное давление (мм.рт.ст),
НК: степень недостаточности кровообращения по NYHA,
ОНМК: 0 - не переносил острое нарушение мозгового кровообращения, 1 - перенес острое нарушение мозгового кровообращения,
ЯБ: 0 - не было язвенной болезни, 1 - была (есть) язвенная болезнь,
ББЛОК: 0 - не принимает бета-блокаторов, 1 - принимает бета-блокаторы, и при значении меньше -5,8 проводят плазмаферез, при значении ИЦППА больше -5,8 не проводят плазмаферез, при значении от -6,2 до -5,8 плазмаферез проводят только больным с резистентной к медикаментозному лечению стенокардией и больным со стабильной стенокардией в сочетании с нарушением липидного обмена.