Способ оперативного доступа при переломах пяточной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при различных повреждениях пяточной кости. Для сохранения анатомических структур и снижения травматичности оперативного вмешательства выкраивают полнослойный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, осуществляют мобилизацию и вывихивают без вскрытия в положение "над лодыжкой" весь сухожильный чехол с его содержимым. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при различных повреждениях пяточной кости.

Известны способы латеральных доступов к голеностопному суставу и пяточной кости, например доступ Ollier (Bauer, Kerschbaumer, Poisel, "Operative Approaches in Orthopaedic Surgery, 1987, Georg Thieme, Verlag Stutgart). Достоинством этого доступа является хороший обзор подтаранного сустава, однако при использовании данного доступа неизбежно расслоение кальканеофибулярной связки, сухожильного чехла с вывихиванием перонеальных сухожилий, отслоение подкожной фасции от надкостницы. Все это ведет к трофическим нарушениям краев кожного лоскута вплоть до их некроза.

Наиболее близким к заявляемому является доступ Kocher'a (McGlamry, Fundamentals of Foot Surgery, Lippincot, 1987). Это универсальный доступ, используемый при хирургических проблемах голеностопного сустава, он оказался подходящим при восстановительной хирургии подтаранного сустава. Недостатки этого способа: - расслоение тканей с латеральной стороны пяточной области в промежутке между подкожной фасцией и надкостницей, что приводит к пересечению вертикально идущих от надкостницы к коже и питающих ее ветвей задней перонеальной артерии; - рассечение пяточно-малоберцовой связки; - рассечение сухожильного чехла и вывихивание незащищенных перонеальных сухожилий.

Задача изобретения: cохранение анатомических структур - пяточно-малоберцовой связки, сухожильного чехла и его содержимого, ангиолимфонейроархитектоники наружной стенки пяточной области.

Решение поставленной задачи создает оптимальные условия для репаративных процессов в поврежденной пяточной кости, снижает риск послеоперационных локальных осложнений на латеральной стенке пяточной кости, снижает травматичность вмешательства, сокращает продолжительность операции, то есть имеет место положительный лечебный эффект.

При решении задачи сокращаются сроки временной нетрудоспособности, уменьшается число пациентов, выходящих на инвалидность, то есть имеет место экономический эффект.

Решение поставленной задачи достигается тем, что выкраивают цельный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, мобилизуют и вывихивают без вскрытия сухожильный чехол с его содержимым в положение "над лодыжкой".

Способ осуществляется следующим образом. Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием или с применением проводниковой анестезии на поясничном уровне. Больной укладывается в положение "лежа на боку" со стороны неповрежденной пяточной кости. Здоровая нога в коленном суставе сгибается до угла 90^o, больная нога выпрямляется и укладывается на валик медиальной поверхностью поврежденной стопы.

После обработки операционного поля производится разрез из точки на 5 см выше полюса наружной лодыжки, отступив на 1 поперечный палец кзади от наружной лодыжки. Разрез идет к подошве параллельно наружной лодыжке, затем огибает наружную лодыжку, также отступя от полюса 1 поперечный палец, и идет к основанию пятой плюсневой кости, где и завершается. В подкожной клетчатке попеременно тупо и остро отыскивается nervus suralis, берется на держалку, после чего начинается собственно оптимизированный доступ. Убедившись в отсутствии угрозы повреждения нерва, рассекаются мягкие ткани до кости на всем протяжении доступа, помня, однако, что в треугольном пространстве между пяточной костью, ахилловым сухожилием и задним краем большеберцовой кости идет питающая весь регион задняя перонеальная артерия. Дойдя до кости, попеременно распатором, скальпелем и ножницами отслаивают в тыльную и подошвенную стороны образующиеся полнослойные субпериостальные лоскуты, причем, доходя к тылу до синуса пяточной кости и задненаружного края суставной поверхности подтаранного сустава, откидывается к тылу стопы сухожильный чехол с его содержимым. Таким образом, визуализируется и становится доступной для хирургического воздействия задняя фасетка подтаранного сустава (см. чертеж).

Пример конкретного применения. Больная Д., 45 лет, история болезни 1295, поступила в отделение заболеваний и повреждений позвоночника 29.7.97 с диагнозом: компрессионные клиновидные неосложненные непроникающие переломы L1-L5 позвонков, закрытые языковидные внезаднеподтаранные переломы обеих пяточных костей со смещением отломков, раздроблением вещества тел пяточных костей. После проведения лечебных и диагностических мероприятий в течение 1 недели пациентка была прооперирована 5.8.97 года. Под общим обезболиванием вначале в положении на правом боку, затем - на левом боку произведены кожные разрезы в проекции от точки, находящейся на 5 см выше полюса наружной лодыжки, отступя дорсально от заднего ее края на 1 поперечный палец, вниз, в сторону подошвы, огибая полюс наружной лодыжки, также отступив от него 1 поперечный палец, и продолжая разрез к основанию 5-й плюсневой кости, где доступ был закончен. С обеих сторон были визуализированы nn. surales, после чего были выкроены и отведены в стороны - соответственно тыльно и дорсально - полнослойные субпериостальные лоскуты. Без технических трудностей были вывихнуты к тылу в положение "над лодыжкой" и оба сухожильных чехла, что также является преимуществом предложенного способа. В итоге получен хороший обзор задней фасетки подтаранного сустава, и с обеих сторон произведены однотипные этапы операции - открытые репозиции, остеосинтезы винтами типа А/О, чем осуществлены стабильный остеосинтез и костная аутопластика дефекта. Все поставленные во время предоперационного планирования задачи были выполнены, в послеоперационном периоде значительное уменьшение отека в первые дни, заживление первичным натяжением к 7-му дню, после чего были сняты швы и наложены циркулярные гипсовые повязки. Больная не выписывалась домой лишь в связи с необходимостью лечения повреждений позвоночника. Осмотрена через 8 месяцев - ходит без трости, встает на носки. Имеется боль и чувство тяжести в левой стопе, появляющиеся через 1 ч после начала ходьбы в связи с упором головки винта в наружную лодыжку. Рентгенологически - хорошее сращение в правильном положении, перестройка трансплантатов, отсутствие дегенеративно-дистрофических явлений в суставах и костях стопы.

На чертеже показана область подтаранного сустава, визуализированная при помощи оптимизированного полнослойного кожно-клетчаточно-фасциально-надкостничного доступа, где: 1 - кожные края операционной раны; 2 - подкожная клетчатка краев операционной раны; 3 - задний край большеберцовой кости; 4 - голеностопный сустав; 5 - задняя фасетка подтаранного сустава; 6 - пяточная кость, латеральная сторона;
7 - надкостничный слой дорсального лоскута операционной раны;
8 - пяточно-кубовидный сустав;
9 - основание плюсневой кости с прикреплением перонеальных мышц;
10 - N Suralis в составе тыльного лоскута операционной раны;
11 - надкостница тыльного полнослойного лоскута операционной раны;
12, 13 - короткая и длинная перонеальные мышцы;
14 - инструмент, удерживающий тыльный полнослойный субпериостальный лоскут;
15 - инструмент, удерживающий дорсальный полнослойный субпериостальный лоскут;
16 - наружная лодыжка, покрытая надкостницей.

Формула изобретения

Способ оперативного доступа при переломах пяточной кости путем рассечения тканей, отличающийся тем, что выкраивают цельный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, мобилизуют и вывихивают без вскрытия сухожильный чехол с его содержимым в положение "над лодыжкой".

РИСУНКИ

Рисунок 1