Способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени тяжести после катетерной баллонной вальвулопластики

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. После осуществления катетерной балонной вальвулопластики аортального отверстия больным определяют кардиографически линейную скорость аортального трансвальвулярного кровотока. В случае стабилизации значений линейной скорости тока крови через аортальный клапан при постоянной площади аортального отверстия судят о завершении восстановительных процессов миокарда левого желудочка. Способ позволяет определить оптимальные сроки радикального хирургического лечения после катетерной баллонной декомпрессии левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени тяжести. Это значительно снижает риск операции протезирования аортального клапана, облегчает течение послеоперационного периода, позволяет снизить интраоперационную летальность и смертность в ближайшем послеоперационном периоде. 3 ил.

Данное изобретение относится к медицине, конкретно к области кардиологии и может быть использовано, в частности, для определения оптимальных сроков операции протезирования аортального клапана после баллонной декомпрессии левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени тяжести.

При обследовании пациентов с аортальным стенозом выявляется контингент больных крайне высокого риска оперативного лечения, обусловленного резким нарушением функции левого желудочка и декомпенсацией кровообращения. Более того, часть этих пациентов признается неоперабельными.

Всем этим больным в качестве первого этапа радикального лечения выполняется катетерная баллонная вальвулопластика (КБВ) аортального отверстия с целью декомпрессии левого желудочка.

Для максимального снижения риска хирургического вмешательства, предпринимаемого в последующем, необходимо определить время, необходимое для восстановления миокарда левого желудочка, на основании которого установить оптимальный срок радикальной коррекции порока.

В настоящее время оценки сердечной гемодинамики широко используется эхокардиографический метод количественной оценки систолической и диастолической функции левого желудочка.

Для оценки диастолической функции левого желудочка Nishimura R.A., et al. (1989); Bessen M., et al. (1990); De Maria A.N., et al. (1990) предлагают исследовать трансмитральный кровоток в импульсном допплеровском режиме с измерением параметров, необходимых для расчета конечно-диастолического давления левого желудочка [2,3,4].

Количественную оценку глобальной сократимости Schiller N.B. (1991) предлагает проводить по формуле "площадь-длина" с определением конечных эхокардиографических объемов, ударного объема и фракции выброса левого желудочка [1] . Эти показатели характеризуют сократительную функцию миокарда левого желудочка.

Уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, увеличение его фракции выброса, улучшение сегментарной сократимости свидетельствует об улучшении сократительной функции левого желудочка.

Это способ по совокупности существенных признаков авторы считают наиболее близким к предлагаемому новому способу.

На наш взгляд уже известный способ не лишен ряда недостатков. Так, у больных с аортальным стенозом крайней степени риска после КБВ аортального отверстия наблюдается улучшение эхокардиографических показателей (снижение конечно-диастолического давления левого желудочка, уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов его полости, рост фракции выброса, качественное улучшение сегментарной сократимости миокарда). Однако эти показатели остаются значительно ниже нормальных величин, что затрудняет оценку степени восстановления миокарда левого желудочка после КБВ.

Кроме того, этот способ не позволяет установить стадию завершения восстановительных процессов миокарда левого желудочка после операции КБВ, а следовательно, и определить оптимальные сроки радикальной коррекции порока.

Поэтому задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности оценки восстановительных процессов миокарда левого желудочка после КБВ у больных с аортальным стенозом крайней степени тяжести и определение стадии завершения восстановительных процессов сердечной мышцы для выбора оптимальных сроков радикального хирургического лечения.

Поставленная задача решается благодаря способу оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени тяжести после катетерной баллонной вальвулопластики путем оценки сердечной гемодинамики по эхокардиографическим показателям, в котором в соответствии с изобретением определяют изменение линейной скорости аортального трансвальвулярного кровотока в зависимости от срока, прошедшего с момента осуществления катетерной баллонной вальвулопластики, и в случае стабилизации значений скорости тока крови через аортальный клапан с или без предварительного увеличения значений этого показателя при постоянной площади аортального отверстия судят о завершении восстановительных процессов миокарда левого желудочка и определяют оптимальные сроки радикальной хирургической коррекции порока.

В источниках патентной и научно-технической информации отсутствуют сведения о предлагаемом способе оценки оптимальных сроков операции протезирования аортального клапана после баллонной декомпрессии левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени риска. Поэтому авторы полагают, что предлагаемое техническое решение соответствует критериям патентоспособности "новизна" и "изобретательский уровень". В ходе предварительных исследований был выявлен наиболее значимый, на наш взгляд, показатель сердечной гемодинамики, определяемый в ходе эхокардиографического и Допплер- исследования, - линейная скорость трансвальвулярного аортального кровотока (ТВК). На наш взгляд этот показатель, определяя кинетическую энергии тока крови, косвенно определяет потенциальную энергию левого желудочка.

В ближайшем послеоперационном периоде нами была выявлена стадийность изменения линейной скорости ТВК.

На первой стадии с увеличением площади аортального отверстия отмечалось снижение линейной скорости ТВК.

В течение второй стадии наблюдался рост линейной скорости ТВК при постоянной площади аортального отверстия.

На третьей стадии (также при постоянной площади аортального отверстия) значения линейной скорости ТВК "выходили" на плато (график 1, фиг. 1) и в дальнейшем не изменялись, что свидетельствовало о завершении восстановительных процессов миокарда левого желудочка.

Способ в соответствии с предлагаемым техническим решением осуществляют следующим образом.

После катетерной баллонной вальвулопластики аортального отверстия у больных с аортальным стенозом крайней степени тяжести осуществляется эхокардиографический мониторинг линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока и площади аортального отверстия. Мониторинг осуществляется 1 раз в 2 суток. Каждые новые данные фиксируются на индивидуальном графике.

Рост значений линейной скорости тока крови через аортальный клапан при постоянной площади аортального клапана свидетельствует об увеличении кинетической энергии кровотока, а, значит, о текущих восстановительных процессах миокарда левого желудочка.

В случае стабилизации показателя линейной скорости чресклапанного аортального кровотока (выхода значений на "плато") делают вывод об окончании восстановительных процессов миокарда левого желудочка.

На основании завершения восстановительных процессов миокарда левого желудочка после катетерной баллонной вальвулопластики судят об оптимальном сроке радикальной коррекции порока.

Для иллюстрации применения данного способа приводим следующие клинические наблюдения.

Больная Г. , история болезни N 308/40, поступила в Нижегородский Кардиохирургический Центр 26.01.94. На основании клинико-инструментального исследования был установлен диагноз: резкий аортальный стеноз, регургитация 1 степени, кальциноз аортального клапана, умеренный митральный стеноз, недостаточность кровообращения IIБ, IV функциональный класс.

Площадь аортального отверстия составила 0,7 кв. см, фракция выброса левого желудочка была 34%. По данным внутрисердечных методов исследования у больном диагностирована I степень легочной гипертензии, аортальная недостаточность I степени. Пиковый градиент систолического давления был 120 мм рт. ст. Исходная линейная скорость чресклапанного аортального кровотока составила 4,3 м/с.

После выполнения КБВ аортального отверстия отмечено снижение пикового градиента систолического давления на 56% и увеличением площади аортального отверстия на 101%.

Как видно из фиг.2, с 5 суток линейная скорость чресклапанного аортального кровотока начала увеличиваться при постоянной площади аортального отверстия.

С 20 суток линейная скорость тока крови через аортальный клапан перестала увеличиваться и установилась на постоянных цифрах (фаза "плато"). В этот момент этот показатель составил 3,89 м/с. На 28 сутки больной была выполнена операция протезирования аортального клапана. В послеоперационном периоде отмечена быстрая стабилизация гемодинамики, дальнейшее улучшение функции левого желудочка. Через 17 суток после операции протезирования аортального клапана в удовлетворительном состоянии больная была выписана из клиники.

Больная А., история болезни N 2415/314, поступила в Нижегородский Кардиохирургический Центр 18.09.95. На основании клинико-инструментального исследования был установлен диагноз: резкий аортальный стеноз, регургитация I степени, кальциноз аортального клапана, умеренный митральный стеноз, недостаточность кровообращения IIБ, IV функциональный класс.

Площадь аортального отверстия составила 0,9 кв. см, фракция выброса левого желудочка была 46%. По данным внутрисердечных методов исследования у больной диагностирована I степень легочной гипертензии, аортальная недостаточность I степени. Пиковый градиент систолического давления составил 116 мм рт.ст. Линейная скорость тока крови через аортальный клапан составила 4,2 м/с.

Больной была выполнена дилатация аортального отверстия баллонным катетером конструкции Силина-Сухова (Санкт-Петербург) со снижением пикового градиента систолического давления на 45% и увеличением площади аортального отверстия на 87%.

Линейная скорость тока крови через аортальный клапан непосредственно после декомпрессии левого желудочка составила 2,6 м/с. Изменения линейной скорости тока крови через аортальный клапан у этой больной представлены на фиг. 3. В последующем с 5 суток этот показатель стал медленно увеличиваться при постоянной площади аортального отверстия. На 19 сутки этот показатель вышел на "плато". Линейная скорость чрезаортального кровотока составила 3,7 м/с. Однако по техническим причинам операция в это время не выполнялась.

С 35 суток при неизменной после КБВ площади аортального отверстия отмечено снижение линейной скорости чресклапанного аортального кровотока при постоянной площади аортального отверстия. С этого момента отмечено ухудшение состояния пациентки.

На 41 сутки после катетерной баллонной вальвулопластики при линейной скорости тока крови через аортальный клапан 3,16 м/с больной была выполнена операция протезирования аортального клапана. Технически операция прошла гладко.

В ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на интенсивное лечение, катастрофически нарастали признаки левожелудочковой недостаточности, которые не купировались медикаментозно. На 6 сутки после операции протезирования аортального клапана от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности больная погибла.

Таким образом, предлагаемый способ определения оптимальных сроков операции протезирования аортального клапана после КБВ аортального отверстия у больных с аортальным стенозом крайней тяжести позволяет определить сроки завершения восстановительных процессов миокарда левого желудочка после его декомпрессии а, значит, и оптимальные сроки радикального хирургического лечения, что значительно снижает риск операции протезирования аортального клапана, облегчает течение послеоперационного периода, позволяет снизить интраоперационную летальность и смертность в ближайшем послеоперационном периоде.

Список основной литературы 1. Schikker N.B., Two-dementional echocardigraphic determination of left ventricular volume, systolic function and mass. Summary and discussion of the 189 recomendations of the American Society of echocardiography//Circulation.-1991.-V. 84 (suppl III).-P. 280.

2. Bessen M., Gardin J.M. Evaluation of left ventricular diastolic function//Cardiol. Clin.-1990.-N8.-P. 315.

3. De Maria A.N., Wisenbaugh T.W., Smith M.D., Harrison M.R., Berk M.R. Doppler echocardiographic evaluation of diastolic dysfunction//Circulation. -1991.-V. 84(suppl III). -P. 181.

4. Nishimura R.A., Abel M.D., Hatle L.K., Tajik A.J. Assessment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler echocardiography. Part II. Clinical studies//Mayo Clin. Proc.-1989. -V. 64.-P. 181.

Формула изобретения

Способ оценки степени восстановления миокарда левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени тяжести после катетерной баллонной вальвулопластики путем оценки сердечной гемодинамики по эхокардиографическим показателям, отличающийся тем, что определяют изменение линейной скорости аортального тансвальвулярного кровотока в зависимости от срока, прошедшего с момента осуществления катетерной баллонной вальвулопластики, и в случае стабилизации значений скорости тока крови через аортальный клапан с или без предварительного увеличения значений этого показателя при постоянной площади аортального отверстия судят о завершении восстановительных процессов миокарда левого желудочка и определяют оптимальные сроки радикальной хирургической коррекции порока.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3