Способ лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения больных с внутрисуставными переломами большеберцовой кости. Производят репозицию отломков. Осуществляют при необходимости замещение дефекта губчатой кости трансплантатом. Проводят чрескожно спицы через фрагменты, плоскость излома и среднюю треть большеберцовой кости. Закрепляют концы спиц в наружных опорах и соединяют последние штангами аппарата внешней фиксации. Осуществляют дополнительно наложение бандажа из эластического материала на бедро. Соединяют бандаж с аппаратом внешней фиксации шарниром на уровне щели коленного сустава со стороны повреждения. Способ позволяет сочетать стабильную фиксацию отломков с физиологичной разгрузкой коленного сустава, обеспечить раннюю активизацию, предотвратить развитие деформирующего гонартроза контрактур.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости.

Известные методы лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости как консервативные, так и оперативные имеют ряд недостатков. К ним относятся такие, как неудовлетворительные исходы лечения, связанные с развитием контрактур, неправильным сращением отломков, развитием деформирующего гонартроза, нестабильностью коленного сустава, что приводит к выраженной инвалидизации пострадавших. Уровень осложнений при данной патологии достигает 28%.

Известей способ консервативного лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости (Н.В.Никитин, Э.Г.Грязнухин. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлиннике. 1994, стр. 162) путем скелетного вытяжения за пяточную кость сроком на два месяца с последующим наложением гипсовой повязки сроком еще на два месяца.

Однако данный способ способствует длительной адинамии больного. При этом отсутствует возможность ранней реабилитации, разработки движений в суставе, что приводит к развитию дегенеративно-атрофическим изменениям как в самом суставе, так и в окружающих его тканях, что в свою очередь приводит к формированию контрактур. Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой сроком еще на два месяца вызывает вторичную остеопению сегмента, особенно губчатой кости. Результатом вышеизложенного является вторичное смещение и снижение высоты поврежденного мыщелка. Происходит "проседание" мыщелка большеберцовой кости, нарушается анатомическое восстановление структуры сустава, которое проявляется отсутствием конгруэнтности суставных поверхностей.

Известен способ лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости с использованием чрескостного аппарата с шарнирами (например, Волкова-Оганесяна) (А.В.Каплан. Повреждения костей и суставов. М. , 1979, стр. 474). Этот способ позволяет сочетать фиксацию отломков с восстановлением движений в коленном суставе. Последнее достигается за счет разгрузки щели коленного сустава с помощью дистракции на шарнирах. Фиксацию коленного сустава осуществляют с помощью проведения спиц через оба сегмента конечности. При этом одна из спиц должна проходить вблизи биомеханической оси вращения коленного сустава. Однако это затрудняет проведение спицы или усложняет конструкцию аппаратов созданием таких деталей, как четырехзвенный дистрактор в аппарате Волкова-Оганесяна. Кроме того, спицы и опоры, расположенные на бедре, сами ограничивают движения в коленном суставе за счет фиксации подвижных мягких тканей и утяжеления конструкции. Кроме того, способ подразумевает наличие дополнительных опор-дуг в области вышележащего сегмента, нижней трети бедра, что увеличивает травматичность операции и возникновения послеоперационных осложнений: нагноений спиц, спицевого остеомиелита. Проведение спиц через бедренный сегмент после удаления последних с бедра, даже при наличии разработанного сустава в аппарате, нередко вызывает возникновение рубцовых межтканевых сращений, что в более поздние сроки может способствовать возникновению контрактуры.

Известен способ лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости (Кораблева Н.Н., Шестаков Д.Ю., Сарыгин В.А., Гнитиев М.Е. Сб. мат. зимнего всерос. Симпозиума "Коленный сустав". М., 1999. 81-83) путем использования брейса коленного сустава. Основное преимущество брейсов - разгрузка сустава и ликвидация или ограничение боковой патологической подвижности. При этом ось вращения брейса легко совмещается с осью вращения сустава.

Однако брейсы можно применять сразу после травмы только при переломах без смещения или после операции погружного остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости, так как брейсы не позволяют обеспечить стабильную фиксацию отломков.

Наиболее близким аналогом является способ лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости (С.М. Путятин, В.М. Николаев, Д. Ю. Шестаков, К.И. Глазков. Сб. мат. зимнего Всерос. симпозиума "Коленный сустав". М., 1999. 83-84). Способ осуществляется путем проведения репозиции на операционном столе, с заполнением дефекта костным аутотрансплантатом из губчатой кости. После устранения смещения отломков и восстановления конгруэнтности суставной поверхности через плоскость излома проводят две-три спицы с упором. В средней трети большеберцовой кости проводят две гладкие спицы. В осложненных случаях дополнительно в нижней трети бедра проводят две спицы Киршнера, монтируется аппарат внешней фиксации на трех дуговых опорах с шарнирными соединениями на уровне коленного сустава.

Однако данный способ имеет ряд существенных недостатков. Даже использование шарниров, а также прошивание мягких тканей спицами в нижней трети бедра нарушает биомеханику в коленном суставе. Жесткость фиксации и разгрузка сустава в аппарате вносят дисбаланс в стабилизирующую функцию сухожильно-мышечного аппарата сегмента. Кроме того, способ не лишен недостатков предыдущего аналога.

Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости, позволяющего сочетать стабильную фиксацию отломков с физиологичной разгрузкой коленного сустава, обеспечить стабильные результаты лечения, предупредить постиммобилизационную остеопению сегмента, развитие деформирующего гонартроза, контрактуры, гнойные послеоперационные осложнения, а также уменьшить сроки лечения больных за счет сокращения продолжительности реабилитационного лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости, включающем репозицию отломков, при необходимости, замещение дефекта губчатой кости костным аутотрансплантатом, чрескожное проведение спиц с упорными площадками через фрагменты большеберцовой кости и плоскость излома, проведение спиц в средней трети большеберцовой кости, с последующим закреплением концов спиц в наружных опорах и соединением последних штангами, осуществляют дополнительное наложение бандажа из эластичного материала на бедро для обеспечения равномерного давления на мягкие ткани, после чего соединяют бандаж с аппаратом внешней фиксации шарниром на уровне прекции щели коленного сустава на стороне повреждения.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ обеспечивает полный объем движений в суставе, опороспособность конечности со стабильным суставом, восстановление анатомической целостности элементов коленного сустава. Снижает развитие послеоперационных осложнений: нагноений мягких тканей в области спиц аппарата, развития рубцевания мягкотканных структур в области бедра с формированием контрактур. Способ позволяет предупредить развитие посттравматического гонартроза и уменьшить сроки нетрудоспособности больного, предупредить его инвалидизацию, повысить уровень "качества жизни" больного. Способ позволяет, селективно разгружая сустав со стороны повреждения, обеспечить физиологическое восстановление структуры сустава (в оптимально физиологических условиях) и получать стабильно хорошие отдаленные результаты.

Использование способа практически не имеет противопоказаний кроме известных для использования чрескостного остеосинтеза.

Авторами впервые установлено следующее.

Жесткая фиксация сустава при переломах мыщелков большеберцовой кости приводит к развитию контрактур и значительному увеличению сроков реабилитации. Отсутствие движений в суставе не позволяет обеспечить восстановление конгруэнтной поверхности сустава. Одностороннее использование плавающего шарнира со стороны повреждения, обеспечивая селективную разгрузку поврежденного мыщелка (участка), одновременно позволяет начать, в первые сутки после операции, движения в суставе с формированием конгруэнтных взаимоотношений суставных поверхностей, тем самым предупредить развитие посттравматического деформирующего гонартроза.

Способ осуществляется следующим образом.

На операционном столе закрытым, открытым или "полуоткрытым" (т.е. без вскрытия полости сустава) путем осуществляют репозицию отломков, при необходимости с замещением дефекта губчатой кости костным аутотрансплантатом, восстанавливают конгруэнтность суставных поверхностей. Чрескожно проводят спицы с упорными площадками через плоскость излома, затем спицы через среднюю треть большеберцовой кости. Свободные концы спиц закрепляют спицедержателями к внешней опоре (полукольца, кольца), осуществляют монтаж аппарата внешней фиксации на голени для чего соединяют резьбовыми штангами внешние опоры аппарата. Для обеспечения равномерного давления на мягкие ткани осуществляют наложение бандажа из эластичного материала - проксимальную часть брейса коленного сустава, например, фирмы "Огонек-Трикор", на бедро. После этого соединяют со стороны поврежденного мыщелка фрагмент аппарата внешней фиксации и бандаж на бедре шарнирным устройством брейса. Шарнирное устройство представляет собой бедренный компонент - пелот из пластика, двух планок, проксимальной и дистальной, с перфорационными отверстиями по длине и самого шарнира, расположенного между планками. Проксимальная планка закреплена на пелоте с возможностью перемещения по длине. Дистальная планка предназначена для закрепления на аппарате внешней фиксации путем резьбовых кронштейнов. Таким образом, на бандаж со стороны повреждения мыщелка большеберцовой кости осуществляют наложение бедренного пелота с закреплением последнего контактной липучкой и поверх него эластичными лентами-ремнями таким образом, чтобы сам шарнир располагался в проекции щели коленного сустава, для чего перемещают при необходимости проксимальную планку на пелоте с удлинением или укорочением. Дистальную планку фиксируют резьбовыми кронштейнами из набора чрескостного аппарата, путем введения их в отверстие планки и внешней опоры аппарата. Средние сроки фиксации - 6-9 недель. В течение этого времени проводят ЛФК, ходьбу в аппарате с дозированной нагрузкой на ногу. Спустя указанный срок производят демонтаж аппарата и еще в течение 2-3 недель больной ходит с дозированной нагрузкой, продолжая реабилитационные мероприятия по разработке движений, укреплению мышц конечностей медикаментозной терапией, направленной на улучшение обменных процессов в хряще и параартикулярных тканях.

Способ применен у 7 больных с внутрисуставными переломами мыщелков большеберцовой кости в базовой клинике кафедры травматологии РМАПО 15 ГКБ. Из них в возрасте от 33 до 56 лет было 5 женщин и 2 мужчин. В результате способ обеспечил положительный клинический результат, заключавшийся в том, что ни у одного больного не возникли такие осложнения как нагноения мягких тканей в области спиц аппарата, контрактура коленного сустава. Осмотр больных спустя два года не выявил наличия гонартроза даже при повреждениях В2 и ВЗ, С2 и СЗ.

Клинические примеры Пример 1. Больная Г., 33 года, и/болезни N 28588-99 г., находилась на стационарном лечении по поводу закрытого оскольчатого компрессионного перелома наружного мыщелка левой большеберцовой кости (ВЗ). Поступила для планового оперативного лечения через пять дней с момента травмы в гипсовой повязке - задней гипсовой лонгете. Через девять дней с момента травмы произведена операция: открытая репозиция отломков наружного мыщелка левой б/б кости, фиксация в чрескостном аппарате-брейсе по описанной методике в комбинации с проксимальной частью (бедренной компонентом) брейса на 9 недель. В послеоперационном периоде больная ходила с опорой на костыли с постоянно возрастающей нагрузкой на нижние конечности. К моменту снятия аппарата больная ходила в течение двух недель без костылей. Объем движений в суставе составлял: разгибание 180^o, сгибание 70^o. После снятия аппарата вновь ограничена нагрузка на поврежденную конечность до 50% с доведением нагрузки до 100% в течение 3 недель. Проводилась дальнейшая разработка движений в коленном суставе. Клинический результат: движения в суставе в полном объеме к 12 неделям с момента операции. Жалоб нет. Коленный сустав стабильный. Больная приступила к прежнему труду. Осмотр через 9 месяцев - жалоб нет, функция сустава в полном объеме.

Пример 2. Больной З. , 44 года, и/болезни N 32737-99 г., находился на стационарном лечении в 15 ГКБ по поводу закрытого оскольчатого компрессионного перелома наружного мыщелка (ВЗ) с вывихом голени кнутри, повреждения передней крестообразной связки. Травма за полтора часа до поступления - сбит легковым авто. При поступлении произведена безуспешная попытка вправления вывиха голени под наркозом. На следующий день произведены открытое вправление вывиха, репозиция отломков, с фиксацией б/б кости в аппарате Илизарова. После чего произведено восстановление передней крестообразной связки путем подшивания ее лавсаном к месту анатомического прикрепления к б/б кости. По завершении операции произведен монтаж комбинированного аппарата-брейса путем наложения бедренного бандажа и соединения ее с аппаратом шарниром. 8 нед. фиксация.

После снятия 2 недели. Амплитуда движений к моменту снятия: 80 - 180^o. Повторный осмотр через 6 месяцев - движения в суставе в полном объеме, жалоб не предъявляет. Работает по своей профессии.

Формула изобретения

Способ лечения больных с внутрисуставными переломами большеберцовой кости, включающий репозицию отломков, замещение при необходимости дефекта губчатой кости трансплантатом, чрескожное проведение спиц с упорными площадками через фрагменты и плоскость излома большеберцовой кости, проведение спиц в ее средней трети с последующим закреплением концов спиц в наружных опорах и соединением последних штангами аппарата внешней фиксации, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют наложение бандажа из эластичного материала на бедро для обеспечения равномерного давления на мягкие ткани, после чего соединяют бандаж с аппаратом внешней фиксации шарниром на уровне щели коленного сустава со стороны повреждения.