Способ хирургического лечения деформаций нижней конечности у детей с диастрофической дисплазией

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения деформаций нижней конечности у детей с диастрофической дисплазией. Выполняют одновременно теномиотомию субспинальных и приводящих мышц, межвертельную остеотомию, надмыщелковую остеотомию бедренной кости и перемещение надколенника, при этом для остеотомий и перемещения надколенника осуществляют один латеральный доступ от большого вертела до бугристости большеберцовой кости. Способ позволяет обеспечить условия для одновременного координированного восстановления функций мышц оперированной конечности, сократить сроки лечения. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, точнее к детской хирургической ортопедии.

Хирургическое лечение диастрофической дисплазии (ДД) характеризуется сложностью, длительностью, многоэтапностью в связи с тяжестью и распространенностью костно-суставных поражений, а также с особенностями внескелетных проявлений заболевания.

Помимо карликовости и различных деформаций скелета для ДД характерно их быстрое прогрессирование в позвоночнике и крупных суставах из-за генетически обусловленного нарушения развития эпифизов кости. (М.В. Волков, Е.М. Меерсон, О. Л. Нечволодова, Л.И. Самойлова, Г.П. Юкина Наследственные системные заболевания скелета. М., Медицина, 1982. - С. 82 - 91) Хирургические вмешательства, направленные на коррекцию вышеуказанных деформаций, представляют собой широко известные пособия и составляют комплекс операций на мягких тканях (теномиотомии субспинальных и приводящих мышц, операция Фосса, Ру - Фридланда - Волкова, Штурма, Зацепина и др.) и корригирующие остеотомии (типа Кочева, Репке, Вредена и др.) или резекции кости в сочетании с накостным либо интрамедуллярным остеосинтезом (И.А. Мовшович. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1994. - 446 с.; Травматология и ортопедия, Руководство для врачей в 3 томах под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. Шапошникова, М. : Медицина, 1997. - Том 3. - 623 с.; М.П. Конюхов, Ю.А. Лапкин, O. K. Евдокимов. Хирургическая коррекция деформаций стоп у больных системной патологией // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии, С - Пб., 1993. - С. 142-143). Данные методики взяты нами за прототип.

Известно, что последовательное, этапное исправление постоянно рецидивирующих (до окончания роста пациентов) деформаций подразумевает частое их оперирование и определяет длительность сроков лечения, задерживая медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию этих больных (М.В. Волков, А.Г. Печерский, Е.П. Меженина. Эпифизарные дисплазии у детей и подростков. Киев: 3доров'я, 1977. - 127 с.). Поэтому остается открытым вопрос о том, можно ли ускорить сроки этой реабилитации.

С целью поиска методик, способствующих сокращению этих сроков, нами разработан и осуществлен "способ хирургического лечения деформаций нижней конечности у детей с ДД", сущность которого заключается в одноэтапном исправлении сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава, сгибательной контрактуры коленного сустава, коррекции вывихнутого надколенника, позволяя не только объединить 4 операции в 1 этап, но и тем самым создать условия для одновременного координированного восстановления функции мышц оперированных конечностей, что также значительно способствует ускорению процесса лечения пациентов. Этот пункт требует некоторого пояснения. При последовательных операциях по прототипам после исправления одной деформации мышцы нельзя включить в полноценный процесс реабилитации с помощью пассивных и активных движений потому, что все заинтересованные мышцы двусуставные и ориентация их нарушена еще остающейся деформацией. При выполнении нашего способа мы одновременно исправляем ось конечности, мышцы приобретают правильную ориентацию и реабилитация их становится возможной.

Таким образом, мы сформулировали новую задачу и предложили ее успешное решение, приводящее к качественно новому результату, заключающемуся: 1 - в доказательстве возможности, безопасности и целесообразности выполнения большого объема вмешательств при ДД в 1 этап; 2 - в обеспечении условий одновременного координированного восстановления функции мышц оперированной конечности; 3 - в сокращении времени лечения. Если при выполнении последовательных операций по прототипам лечение занимало от 11 месяцев до 1 года, то наш способ сокращает эти сроки до 6 месяцев.

В перечне фигур указываем схему способа и этапы его выполнения.

На фиг. 1 отражена схема устранения сгибательной контрактуры тазобедренного сустава путем выполнения межвертельной остеотомии или клиновидной резекции кости с основанием клина по задней поверхности бедра; На фиг. 2 отражена схема устранения приводящей контрактуры тазобедренного сустава путем выполнения межвертельной остеотомии или клиновидной резекции кости с основанием клина по наружной поверхности бедра; На фиг. 3 отражена схема устранения сгибательной контрактуры коленного сустава путем надмыщелковой остеотомии или клиновидной резекции кости с основанием клина по передней поверхности бедра либо путем внедрения проксимального отломка в заготовленное ложе по передней поверхности дистального отломка (боковая проекция); На фиг. 4 отражена схема устранения сгибательной контрактуры коленного сустава путем надмыщелковой остеотомии или клиновидной резекции кости с основанием клина по передней поверхности бедра либо путем внедрения проксимального отломка в заготовленное ложе по передней поверхности дистального отломка (прямая проекция); На фиг. 5 отражена схема окончательно исправленной оси конечности путем межвертельной и надмыщелковой остеотомий с остеосинтезом интрамедуллярным стержнем Богданова; На фиг. 6 отражена схема пермещения надколенника в физиологическое положение путем операции Ру - Фридланда - Волкова.

Способ осуществляем так.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на спине, после обработки подвздошной области и пораженной конечности иодонатом выполняем теномиотомии субспинальных и приводящих мышц бедра по классической методике. После ушивания ран переворачиваем больного на "здоровый" бок и выполняем разрез, начинающийся от большого вертела вниз по наружной поверхности бедра и огибая снаружи коленный сустав, заканчиваем его на 2 см ниже бугристости большой берцовой кости на передней поверхности голени. Послойно рассекаем кожу и подкожную клетчатку. Рассекаем фасцию бедра от верхнего угла раны на 10-15 см вниз, остальную часть разреза временно укрываем салфеткой. Широким распатором продольно рассекаем мягкие ткани до кости и субпериостально обнажаем межвертельную область бедренной кости. Удерживая мягкие ткани элеваторами, долотом или осциллирующей пилой выполняем поперечную остеотомию. Из проксимального отломка выбираем костный фрагмент клиновидной или трапециевидной формы основанием кзади и кнаружи на величину, соответствующую исходной сгибательной (фиг. 1) и приводящей (фиг. 2) контрактуре с расчетом полного устранения напряжения мышц. Через центр опила проксимального отломка ретроградно вводим предварительно подобранный согласно длине кости и диаметру костно-мозгового канала интрамедуллярный стержень Богданова или ЦИТО и выводим его на поверхность кожи через контраппертуру 1,5 см. Сопоставляем проксимальный и дистальный отломки бедра и антеградно импактором продвигаем фиксатор в костно-мозговой канал до н/3 бедренной кости (фиг. 3). Рану укрываем салфеткой, накладываем наводящие швы до в/3 бедра и приступаем к устранению сгибательной контрактуры и деформации коленного сустава. Рассекаем фасцию в надмыщелковой области на длину 7-10 см, тупо расслаиваем m.vastus lateralis, обнажаем надмыщелковую область и субпериостально под прикрытием элеваторов выполняем поперечную остеотомию бедра. При разгибании контрагированного коленного сустава опил дистального отломка смещается книзу. Для адаптации отломков иссекаем клин из дистального отломка основанием кпереди либо (при значительном смещении) долотом формируем в нем ложе по передней поверхности у края опила (фиг. 4) и, сопоставив отломки, проводим остеосинтез антеградным продвижением стержня в эпифиз бедренной кости (фиг. 5).

Последним этапом выполняем перемещение надколенника типично, по методу Ру - Фридланда - Волкова (фиг. 6).

Заканчиваем операцию наложением тазобедренной гипсовой повязки в положении полного разгибания в тазобедренном и коленном суставах и максимально возможного отведения бедра.

Таким образом, мы впервые предложили способ одномоментного устранения сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава, сгибательной контрактуры коленного сустава и вывиха надколенника у детей с ДД и осуществили эту операцию с помощью длинного доступа от большого вертела до бугристости большеберцовой кости, с достижением заявленного результата, значительно сократив сроки лечения больного. Нами показана практическая выполнимость этого способа и его клиническая полезность на опыте лечения 3 больных.

Формула изобретения

Способ лечения диастрофической дисплазии, включающий выполнение четырех операций, а именно теномиотомии субспинальных и приводящих мышц, межвертельной остеотомии, надмыщелковой остеотомии бедренной кости и перемещение надколенника, отличающийся тем, что все перечисленные операции выполняют одновременно, при этом для остеотомий и перемещения надколенника осуществляют один латеральный доступ от большого вертела до бугристости большеберцовой кости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6