Способ профилактики тромбогенных осложнений после длительных абдоминальных операций

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Предложен способ профилактики тромбогенных осложнений у послеоперационных больных, включающий введение антикоагулянта, отличающийся тем, что больному с первых суток после операции длительностью свыше 3 ч вводят клексан под контролем электрокоагулографии при амплитуде ретракции и фибринолиза менее 0,9 у.е., времени существования плотного сгустка более 2,1 мин и времени свертывания крови менее 6 мин. Способ позволяет исключить риск тромбогенных осложнений, снизить летальность в раннем послеоперационном периоде. 1 з.п.ф-лы, 2 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при реабилитации послеоперационных больных Проблема послеоперационных флеботромбозов у больных пожилого возраста с нередко опухолевым поражением органов желудочно-кишечного тракта и панкреатобилиарной системы, с массой сопутствующих заболеваний, склонностью активного гемостаза к гиперкоагуляции, несомненно актуальна.

Флеботромбозы и ТЭЛА осложняют ранний послеоперационный период в 2-3 раза чаще, чем это принято считать. ТЭЛА определяются в общей хирургии в 42%, онкохирургии - 72% случаев.

Известные способы профилактики тромбогенных осложнений предусматривают использование непрямых антикоагулянгов.

Все непрямые антикоагулянты являются производными кумарина (дикумарин, неодикумарин, аценокумарол или синкумар).

Антикоагулянты непрямого действия являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина. Механизм их действия заключается и в угнетении VII, IX, X факторов свертывания.

В отличие от гепарина эти препараты не дают эффект сразу, действуют медленно и продолжительно, обладают кумулятивными свойствами.

Антикоагулянты непрямого действия не нашли широкого применения у больных в раннем послеоперационном периоде.

Эти препараты успешно используются как поддерживающая терапия в случаях назначения гепарина при инфаркте миокарда, ревматических заболеваниях сердца, тромбоэмболии легочной артерии. (В.И. Метелица. Справочник кардиолога по клинической фармакологии./ Под ред. Е.И. Чазова, 2-е изд., переработ. и доп.- М.: Медицина, 1987., 368 с.) Известны также способы профилактики тромбогенных осложнений с использованием препаратов направленного реологического действия, таковым является ацетилсалициловая кислота. (Диагностика, прогнозирование и профилактика послеоперационных венозных, тромбоэмболических осложнений. Москва, 1993 г., методические рекомендации. Автор д.м.н. Ноздрачев Ю.Н.) Ацетилсалициловая кислота обладает слабой антикоагулянтной активностью и оказывает выраженное ингибирующее влияние на спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов. Аспирин вводят больному за 1 час до операции из расчета 7 мг/кг массы тела. После операции больной в той же дозе получает этот препарат через каждые 8 часов.

К недостаткам способа относится то, что в такой дозе аспирин может быть использован у больных с невысоким и умеренным риском тромбогенных осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также после непродолжительных, малообъемных операций.

За прототип нами принят способ профилактики тромбогенных осложнений путем введения больному гепарина (Диагностика, прогнозирование и профилактика послеоперационных венозных, тромбоэмболических осложнений. Москва, 1993 г., методические рекомендации. Автор д.м.н. Ноздрачев Ю.Н.).

У больных высокого риска развития тромбогенных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде назначают гепарин из расчета 50 ед./кг за 2 часа до операции с последующим введением препарата через каждые 8 часов в той же дозе в течение 1-х суток, со 2-х по 9-е сутки послеоперационного периода дозу увеличивают до 70 ед./кг с тем же интервалом, затем постепенно снижают и отменяют.

В нефракционированных препаратах, под названием "гепарин", преобладают высокомолекулярные фракции гликозаминогликанов.

Дозирование гепарина сталкивается с большими трудностями и не поддается априорным расчетам, поскольку гипокоагуляционный эффект его индивидуально варьирует в очень больших пределах. Зависит это от четырех основных факторов: - содержание в плазме больного антитромбина III, без которого гепарин не оказывает антикоагулянтного действия, причем эту резистентность нельзя преодолеть наращиванием дозы препарата; - содержание в крови белков острой фазы, связывающих и инактивирующих гепарин; - степень фиксации комплекса антитромбин III - гепарин на сосудистом эндотелии; - неоднородность препаратов гепарина из-за разного содержания в них высоко- и низкомолекулярных компонентов; При прерывистых введениях гепарина, через каждые четыре часа, происходят большие перепады в гемокоагуляции от полной несвертываемости крови до нормальных показателей или даже гиперкоагуляции перед каждым очередным введением (полужизнь гепарина в циркуляции составляет 70 - 100 мин, поэтому к концу 3-4 часа его в крови почти нет).

Геморрагические тромботические осложнения при таком прерывистом введении в 7 раз встречаются чаще, чем при длительной инфузии препарата. (Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М., Медицина, 1993, 159 с.) Переход нестабильного сгустка в фибриновый, плотный гемостатический тромб длительный процесс. Полная фиброзная трансформация гемостатического тромба заканчивается в течение 24 часов после повреждения сосудистой стенки. (Гемодинамика хирургического кровотечения Francoise Clinquart, Nicola d' Attellis, Jean-Francois Baron, Франция, 1999 г.)
Степень риска развития тромбогенных осложнений увеличивается при длительных (свыше 3-х часов) операций, при исходной гиперкоагуляции, особенно у лиц пожилого возраста на фоне опухолевого процесса.

Все это требует комплекса мероприятий, позволяющих индивидуализировать возможность предупреждения тромбогенных осложнений после операций.

Цель - обеспечение надежной профилактики тромбогенных осложнений у послеоперационных больных.

Задачи.

1. Обеспечение управляемости процесса образования фибринового сгустка под контролем электрокоагулографии.

2. Устранение блокирующего влияния антикоагулянта на фибринолиз.

3. Удлинение срока действия препарата
4. Уменьшение риска развития тромбоцитопении.

Сущность изобретения заключается в том, что больному с первых суток после операции, длительностью свыше 3-х часов, под контролем электрокоагулограммы - (Экспресс-диагностика, профилактика и лечение острых и хронических коагулопатий, - Методические рекомендации для врачей-клиницистов и врачей-лаборантов. Авторы к.м.н. Н.А.Ветлицкая, С.А. Борухов, Ташкент, 1989 г., 25 с.), подкожно вводят низкомолекулярный гепарин клексан.

Для записи электрокоагулограммы бралась только периферическая венозная кровь.

Воспроизводимость способа не вызывает сомнений, т.к. использованы известное оборудование и доступный для медицинского персонала процесс.

Способ осуществляется следующим образом.

На основании существующей классификации степени риска тромбогенных осложнений в раннем послеоперационном периоде (Диагностика, прогнозирование и профилактика послеоперационных венозных, тромбоэмболических осложнений. Москва, 1993 г. , Методические рекомендации. Автор д.м.н. Ноздрачев Ю.Н.) исследуемым больным вводили через 4 часа после операции клексан (от 20 до 40 мг) и затем каждые 12 часов от момента первого введения.

Основанием для назначения клексана тотчас после операции является определенный тип графической записи электрокоагулограммы, при котором амплитуда ретракции и фибринолиза менее 0,9 условных единиц, время существования плотного сгустка более 2,1 мин и время свертывания крови менее 6 мин (Приложение I,II).

Формирование рыхлого сгустка, по данным электрокоагулограммы, является критерием адекватности выбранной дозы клексана (см. таблицу).

Предлагаемый способ апробирован на 42 больных в условиях Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии г. Краснодар.

Всей группе больных была обеспечена надежная профилактика тромбогенных осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Пример: История болезни N 115. Больной Л. 42 лет, поступил в клинику с диагнозом: Рак желудка. Т₄N₂M₁. Осложнение основного: Поддиафрагмальный абсцесс слева.

Под общим обезболиванием больному произведена операция комбинированная гастрэктомия, спленэктомия, резекция тела и хвоста pancreas, нефрэктомия слева, резекция тонкого и толстого кишечника. Тотальная лимфаденэктомия, дренирование брюшной полости. Операция, выполненная под наркозом, длилась около 19 часов.

Характер основного заболевания, объем оперативного вмешательства, длительность операции, возраст больного, исходная гиперкоагуляция, значительно повышали риск развития тромбогенных осложнений.

С целью профилактики тромбогенных осложнений в раннем послеоперационном периоде больной получал 20 мг клексана, подкожно, область пупка, через 12 часов от момента первого введения, каких-либо нарушений в системе гемостаза на этот период выявлено не было.

Учитывая сохраняющуюся угрозу тромбоза Тсв=5,7мин, СК=87,5%, КА=15,3 усл. ед. , СФ=19,05%, ГП= 1,66 усл.ед., ФП= 1,85 усл.ед. Представлены данные электрокоагулографии, так как они оказались наиболее информативными. Спустя сутки после операции дозу клексана увеличили до 40 мг дважды в сутки.

После увеличения дозы клексана до 80 мг в сутки произошло увеличение времени свертывания (Тсв= 7,3 мин), почти на 20% снижение степени коагуляции (СК= 66,6%), уменьшение в 1,5 раза коагулирующей активности крови (КА=9,13 усл. ед. ), увеличение гемостатического потенциала в 3,6 раза (ГП= 6,14 усл. ед. ), снижение степени фибринолиза (СФ) до 3,13% и фибринолитического потенциала ФП до 0,3 усл.ед.

Через месяц наблюдения Тсв= 10 мин 20 сек, СК=84,3%, КА= 8,03 усл.ед., СФ= 4,65%, ГП=3,63 усл.ед., ФП= 0,44 усл.ед.

Результаты мониторирования состояния системы гемостаза методом электрокоагулографии позволили сделать вывод о формировании рыхлого сгустка у больного в течение всего времени наблюдения.

При использовании, способ позволяет обеспечить надежную профилактику тромбогенных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с высоким риском развития тромбоза (возраст старше 40 лет, исходная гиперкоагуляция, длительное и расширенное оперативное вмешательство) и полностью исключить летальность у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде от тромбогенных осложнений.

Способ рекомендуется для широкого использования в практическом здравоохранении.

Формула изобретения

1. Способ профилактики тромбогенных осложнений у послеоперационных больных, включающий введение антикоагулянта, отличающийся тем, что больному с первых суток после операции длительностью свыше 3 ч вводят клексан под контролем электрокоагулографии при амплитуде ретракции и фибринолиза менее 0,9 у. е. , времени существования плотного сгустка более 2,1 мин и времени свертывания крови менее 6 мин.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что клексан вводят подкожно.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3