Способ определения развития носовой перегородки у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в особенности извлечения носовой перегородки с последующим изучением компонентов носовой перегородки и отдельных анатомических элементов ее и выявлении на основе этого 3 периодов развития компонентов носовой перегородки. Способ позволяет оценить динамику развития анатомических компонентов носовой перегородки.

Изобретение относится к медицине, а именно исследованиям для последующих операций на носовой перегородке у детей.

Изучение возрастных особенностей развития структур носовой перегородки у детей и на их основе выбор способа корригирующей операции являлись важнейшей задачей наших исследований.

Для решения этой задачи нами проведены исследования на 34 препаратах носовых перегородок трупов детей в возрасте от 3 до 14 лет.

В литературе мы не нашли сведений о способе определения развития носовой перегородки у детей.

Литературные данные о строении носовой перегородки основаны на исследовании распилов отделенных головок, мацерированных и высушенных черепов.

Задачей изобретения является возможность оценить динамику развития ее анатомических компонентов.

Способ осуществляют следующим образом.

После вскрытия черепа и удаления головного мозга производили трепанацию основания черепа вокруг решетчатой пластинки и тела клиновидной кости в виде четырехугольника. Вначале трепанировали кость кпереди петушиного гребешка (на уровне слепого отверстия) во фронтальной плоскости в виде прямой линии широким плоским долотом, затем сзади в клиновидно-затылочном синхондрозе. Для соединения передней и задней трепанационных линий по бокам лобнорешетчатого шва и тела клиновидной кости также производили трепанацию кости в виде прямой линии. Боковые трепанации выполняли глубоко с разрушением ячеек решетчатого лабиринта и других костных соединений.

Нижняя часть перегородки носа мобилизовывали вместе с дном полости носа. Под верхней губой обнажали поверхность передней носовой ости, альвеолярного отростка резцов и передненижний край четырехугольного хряща. Трепанацию кости выполняли под передней носовой остью в кософронтальном направлении прямым долотом до проникновения последнего в полость рта. Передний край твердого неба освобождали от альвеолярного отростка. Производили переднюю риноскопию и продолжали трепанацию твердого неба по бокам перегородки носа в саггитальном направлении, мягкое небо рассекали.

Перегородку носа извлекали вместе с верхней и нижней стенками полости носа и телом клиновидной кости, фиксировали в 5-10%-ном растворе формалина. Фиксированный препарат носовой перегородки промывался в проточной воде и высушивался марлевой салфеткой, компоненты его скелетировались путем препаровки и подвергались морфометрическим исследованиям. Последние включали: 1) измерение длины (переднезадний размер) и высоты (верхненижний размер) перегородки носа и ее отдельных компонентов - четырехугольного хряща, сошника, перпендикулярной пластинки решетчатой кости, носового гребня твердого неба и клиновидного гребня (в мм); 2) изучение площади перегородки носа и его составных анатомических образований путем планиметрии (в мм²); 3) вычисление площади отдельных структур в общей площади носовой перегородки носа (в %). Препараты носовых перегородок были сфотографированы.

В качестве длины четырехугольного хряща принимался размер его горизонтальной оси (диагонали), которая соединяла углы, образованные между передненижним-передневерхним краями и задневерхним-задненижним краями. Высоту четырехугольного хряща составляла его вертикальная ось (диагональ), соединяющая углы, расположенные между передневерхним-задневерхним краями и передненижним-задненижним краями. Длина сошника измерялась от его переднего конца до вырезки крыловидного отростка, высота - между наиболее отдаленными точками в вертикальном направлении. Переднезадний размер (длину) перпендикулярной пластинки вычитывали путем измерения расстояния между наиболее отдаленными точками в горизонтальном направлении параллельно горизонтальной плоскости черепа, верхненижний размер (высоту) - между наиболее отстающими точками в вертикальном направлении. Длину носового гребня твердого неба составляло расстояние между передней и задней носовыми остями, высоту - расстояние между наиболее отдаленными точками середины гребня в вертикальном направлении. Длина клиновидного гребня измерялась от его наиболее выступающего вперед края (места прилежания перпендикулярной пластинки решетчатой кости) до тела клиновидной кости, высота - от клиновидного клюва до верхнего края гребня в вертикальном направлении. В качестве длины носовой перегородки принимали расстояние между передним концом горизонтальной диагонали четырехугольного хряща до вырезки крыловидного отростка сошника в горизонтальном направлении, в качестве высоты - расстояние между наиболее отстающими точками перегородки в вертикальном направлении (от носовой поверхности дна до свода полости носа).

Морфометрические исследования возрастной динамики развития носовой перегородки показали, что у 3-летних детей ее сагиттальный размер в 1,9 раза превышает высоту. Через год в размерах и площади носовой перегородки существенные изменения не наблюдаются. В 5-летнем возрасте длина, высота и площадь носовой перегородки в основном увеличиваются, отношение ее переднезаднего размера к верхненижнему уменьшается по сравнению с 4-летними детьми за счет увеличения высоты перегородки.

В 6-летнем возрасте в показателях носовой перегородки по сравнению с 5-летними детьми изменения не отмечаются. У 7-летних детей размеры и площадь носовой перегородки увеличиваются при сравнении с 4-летними детьми. По отношению к 5-летним детям продольный размер и площадь носовой перегородки нарастают только среднеарифметически, высота перегородки не меняется. При сравнении с детьми 6-летнего возраста увеличивается площадь носовой перегородки.

В 8 лет переднезадний и верхненижний размеры носовой перегородки не меняются, площадь превышает таковую детей 5-6 лет, но соответствует аналогичному показателю детей 7-летнего возраста. В возрасте 9 лет площадь носовой перегородки увеличивается по сравнению с 8-летними детьми. Отношение длины носовой перегородки к высоте (1,8) соответствует этому показателю детей 6-8 лет. В 10 лет длина, высота и площадь носовой перегородки находятся на уровне 8- и 9-летних детей, площадь перегородки превышает таковую 8-летних. У 11-летних детей длина перегородки в 1,89 раза превышает ее высоту, что в отличие от 6-8-летних детей свидетельствует о преобладании роста перегородки в сагиттальном направлении. Если между 5-ю и 11-ю годами длина перегородки в среднем увеличивается на 6,8 мм, то высота перегородки за это время растет на 1,8 мм.

В возрасте 12 лет переднезадний и верхненижний размеры и площадь носовой перегородки увеличиваются по отношению к 7- и 8-летним детям. В результате более интенсивного роста высоты носовой перегородки отношение продольного ее размера к вертикальному сокращается до 1,8. Размеры и площадь носовой перегородки в возрасте 13 лет соответствуют этим показателям 12-летних детей. Вследствие более усиленного роста высоты перегородки отношение длины перегородки к высоте уменьшается (1,77). Носовая перегородка увеличивает свою площадь не только по отношению к 7- и 8-летним детям, но и при сравнении с 9,10- и 12-летними.

Размеры и площадь носовой перегородки в 14 лет не меняются по сравнению с 12- и 13-летними детьми. Длина и высота перегородки увеличиваются по отношению к 7-летним детям, а площадь - по сравнению с детьми 7-10-летнего возраста. Отношение длины перегородки к высоте (1,76) уменьшается при сравнении с детьми 9-11-летнего возраста, что свидетельствует о продолжении преобладания роста носовой перегородки в высоту.

Полученные результаты дают основание различать 3 периода в развитии носовой перегородки у детей. Первый период наблюдается в 5-летнем возрасте, характеризуется увеличением высоты, длины и отчасти площади перегородки (по сравнению с 3-летними детьми). Второй период свойственен 7-летним детям, проявляется приростом длины и площади носовой перегородки по сравнению с первым периодом развития. Третий период возникает в 12-13-летнем возрасте, отличается от второго периода более интенсивным ростом высоты и расширением площади носовой перегородки.

Четырехугольный хрящ у 3- и 4-летних детей составляет большую часть (до 45,0-4,2%) носовой перегородки, длина его в этом возрасте (49,0-50:5 мм) является самой большой среди исследованных возрастов до 14 лет. Поэтому отношение продольного размера хряща к высоте представляется самой высокой (2,46). Задний oтpocток четырехугольного хряща представляется широким и часто доходит до клиновидного гребня. В 5-летнем возрасте отмечается укорочение четырехугольного хряща и увеличение высоты по сравнению с 4-летними детьми. Соответственно уменьшается отношение продольной диагонали хряща к высоте (1,6). Задний отросток четырехугольного хряща укорачивается. У 6- и 7-летних детей четырехугольный хрящ еще больше увеличивает свою высоту, при этом длина его либо не изменяется (у 6-летних), либо несколько увеличивается (у 7-летних) по сравнению с 5-летними детьми. Отношение длины хряща превышает этот показатель 4- и 5-летних детей.

В 8-летнем возрасте изменения в четырехугольном хряще проявляются в увеличении его площади по сравнению с 5- и 7-летними детьми. При этом продольный и вертикальный его размеры остаются на уровне семилетних, но превышают таковые 5-летних детей. На препаратах носовых перегородок 9- и 10-летнего возраста размеры четырехугольного хряща не меняются по сравнению с 7- и 8-летними детьми. Однако процент площади четырехугольного хряща в носовой перегородке уменьшается (по отношению к 8-летним детям). Задний отросток четырехугольного хряща все больше отстает от тела клиновидной кости. Рост четырехугольного хряща в высоту преобладает над ростом его длины.

У 11-летних детей отношение длины четырехугольного хряща к высоте составляет самый низкий уровень (1,27) среди изученных возрастов и тем самым длина хряща приближается к его высоте. Это связано с тем, что сагиттальный размер четырехугольного хряща в этом возрасте представляется самым коротким среди детей 3-14 лет, а фронтальный среднеарифметически превышает аналогичный показатель 8-10-летних. Размеры и площадь четырехугольного хряща у 12-летних детей соответствуют таковым 11-летних. По сравнению с 7- и 8-летними детьми длина хряща уменьшается, а высота не меняется. В возрасте 13 лет в размерах и площади четырехугольного хряща по сравнению с 12-летними детьми изменений не отмечается.

Четырехугольный хрящ у 13- и 14-летних детей имеет самый высокий вертикальный размер (среднеарифметически), длина и процент площади хряща в носовой перегородке уменьшаются по сравнению с 8-летними детьми. Расстояние от заднего отростка четырехугольного хряща до клиновидного гребня увеличивается.

Результаты исследований возрастных колебаний в росте четырехугольного хряща дают основание различать в его развитии 3 периода: 1-й период наблюдается в возрасте 5 лет, характеризуется нарастанием высоты хряща и уменьшением его длины, 2-й период наступает в 7-8 лет, когда рост высоты хряща сопровождается увеличением его площади по сравнению с первым периодом развития, 3-й период отмечается у 11-12-летних детей и продолжается до 14 лет. В этом периоде регистрируется повторное увеличение высоты хряща, уменьшение процента площади его в носовой перегородке, но без изменения общей площади по сравнению со вторым периодом развития. Возрастные изменения в четырехугольном хряще сопровождаются укорочением заднего отростка хряща. Возможно изменения в заднем отростке в определенной степени обусловлены его участием в росте четырехугольного хряща.

Таким образом, в возрасте 5, 7-8 и 11-12 лет наблюдается интенсивный рост четырехугольного хряща в высоту и увеличение его площади. Полученные результаты позволяют выдвинуть некоторне положения, которые следовало бы учитывать при проведении корригирующей операции на четырехугольном хряще. Данные свидетельствуют, что при операции на четырехугольном хряще для предупреждения нарушения его роста в высоту разрезы на нем следует проводить в вертикальном направлении с сохранением полоски хряща от сошника до спинки носа. Горизонтальная резекция четырехугольного хряща у 5-14-летних детей несет опасность нарушения роста хряща в вертикальном направлении, западения спинки носа и образования низкой перегородки.

Преимущественным ростом четырехугольного хряща в верхненижнем направлении по-видимому следует объяснить также частые С- и S-образные искривления хряща во всех трех периодах, когда относительно уменьшенная скелетная рамка мешает росту хряща в вертикальном направлении и способствует отклонению его во фронтальной плоскости.

Результаты наших исследований совпадают с клиническими данными JG Gilbort и соавт. , которые связывали поддержание роста и развития профиля (высоты) хрящевого отдела свода носа с четырехугольным хрящом. Удаление хряща способствует образованию седла в хрящевом отделе свода и потере нормального роста профиля носа. Учитывая это обстоятельство, автор считает недопустмым проведение разрезов на хряще в переднезаднем направлении, как это делается при подслизистой резекции перегородки носа. В доступной нам литературе мы нашли единственную работу, в которой рекомендуется проведение насечек на четырехугольном хряще только в вертикальном направлении.

Исследование возрастных изменений сошника показали, что у 3- и 4-летних детей длина его в 2,5-3 раза превышает высоту, площадь занимает около 29% площади носовой перегородки. У 5-летних детей отмечается интенсивный рост длины и увеличение площади сошника (среднеарифметически). В 6 лет морфометрические показатели сошника существенно не меняются по сравнению с 5-летними. В 7 лет констатируется повторный прирост длины и высоты сошника с увеличением его площади по сравнению с детьми 4- и 6-летнего возраста, продольный рост преобладает над ростом в высоту. Среднеарифметически увеличивается процент площади сошника в общей площади носовой перегородки.

У 8-11-летних детей показатели сошника не отличаются от таковых детей 7-летнего возраста. После 10 лет процент площади сошника в носовой перегородке уменьшается. В возрасте 12 лет сошник значительно увеличивает свою длину и высоту по отношению к 8- и 11-летним детям. Эти показатели среднеарифметически также превышают одноименные размеры сошника детей предыдущих возрастов. У 13-летних детей длина и площадь сошника часто превышают таковые у 8-летних. Высота сошника не меняется. Изменения в морфометрических показателях сошника 14-летних детей характеризуются приростом его длины (по сравнению с 11-летними).

Процент площади сошника у 11-14-летних детей в носовой перегородке в среднем уменьшается.

Таким образом, при изучении возрастных колебаний в развитии сошника у детей морфометрические изменения в нем в основном выявлены в 5,7 и 12 лет. В 5-летнем возрасте эти изменения преимущественно проявляются приростом длины и площади сошника. У 7-летних детей рост длины сошника сочетается увеличением высоты, площади и отчасти процента его площади в носовой перегородке. В 8-12 лет отмечается относительное замедление роста сошника и уменьшение процента его площади в носовой перегородке. В возрасте 12 лет регистрируется повторное ускорение роста длины и высоты сошника по отношению к 8-летним детям.

Полученные данные дают основание в развитии сошника выделить 3 периода: 1-й период отмечается у 5-летних детей, характеризуется приростом длины и площади сошника (среднеарифметически), 2-период наблюдается у 7-летних детей, проявляется увеличением длины, высоты, площади и процента его площади в носовой перегородке (среднеарифметически), 3-й период наступает в 12-летнем возрасте, отличается повторным ускорением роста длины и высоты сошника. Процент площади сошника в носовой перегородке в среднем уменьшается.

Результаты проведенных исследований дают основание объяснить некоторые причины развития деформаций сошника и их особенности у детей разных возрастов. По мнению В. 3. Тарасюка, искривления отдельных элементов носовой перегородки могут возникнуть вследствие усиления их роста. Диспропорция в росте элементов носовой перегородки и полости, когда интенсивный рост сошника в переднезаднем направлении сопровождается укорочением продольных размеров полости носа, приводит к изгибу сошника в сагиттальном плоскости. Из этих данных следует, что деформация сошника преимущественно может возникнуть в период его усиленного роста (в 5,7 и 12 лет).

Интенсивный рост сошника в продольном направлении обусловливает возможность его деформации в переднезаднем направлении (гребень, отклонение боковых пластинок, шипы) во всех возрастах. Развитие сошника в вертикальном направлении (в высоту) преимущественно в 7 и 12 лет и сочетание его с продольным ростом может обусловливать возникновение деформации сошника в верхненижнем направлении во 2- и 3-м периодах комбинации с продольным изгибом. Полученные данные совпадают с мнением В.З. Тарасюка о том, что изгиб сошника в сагиттальной плоскости является наиболее частым и ранним компонентом деформации. Результаты исследования возрастной динамики роста сошника имеют большое значение для выбора способа резекции при его деформации. Данные свидетельствуют, что у детей до 13 лет коррекция искривлений сошника должна быть ограничена резекцией шипов, гребней, изгибов боковых пластинок. Горизонтальная или вертикальная полная резекция сошника может обусловливать нарушение его роста.

Перпендикулярная пластинка решетчатой кости у 3-летних детей представляет собой маленькую тонкую пластинку, а площадь ее соответствует 1/6 части площади носовой перегородки. У 4-летних детей площадь и процент площади перпендикулярной пластинки в носовой перегородке увеличивается, она занимает 1/4 часть площади носовой перегородки. Интенсивность роста пластинки в длину преобладает над ростом ее в высоту.

В 5 лет перпендикулярная пластинка соединяется с сошником и клиновидным гребнем, увеличивается ее длина, высота и площадь по сравнению с 3- и 4-летними детьми. Перпендикулярная пластинка развивается более усиленно, чем другие структуры носовой перегородки. У 6-8-летних детей форма, размеры и площадь перпендикулярной пластинки соответствуют таковым 5-летних. Среди детей 3-8 лет наибольший процент площади перпендикулярной пластинки в носовой перегородке констатируется в 5-летнем возрасте. Таким образом, 5-летний возраст оказывается периодом самого усиленного роста перпендикулярной пластинки среди других структур носовой перегородки.

У 9-летних детей площадь перпендикулярной пластинки и ее процентное число в носовой перегородке увеличиваются по сравнению с детьми 8-летнего возраста. В возрасте 10 лет размеры, площадь и процент площади в носовой перегородке не меняются при сравнении с 8-9-летними детьми. В возрасте 11 лет длина и площадь перпендикулярной пластинки увеличиваются, процент площади ее в носовой перегородке составляет самый высокий уровень среди всех исследованных возрастов. У 12-летних детей длина перпендикулярной пластинки превышает этот показатель детей предыдущих возрастов, а высота - таковой детей до 9 лет, увеличивается и ее площадь. В 13 и 14 лет длина, высота и площадь перпендикулярной пластинки соответствуют этим показателям 11- и 12-летних.

Исследование возрастных изменений перпендикулярной пластинки решетчатой кости у детей 3-14 лет дает основание выделить в ее развитии 2 периода, связанные с усилением и замедлением роста. Первый период наблюдается у 5-летних детей, характеризуется ростом длины, высоты и площади перпендикулярной пластинки. Интенсивность роста перпендикулярной пластинки преобладает над ростом других структур носовой перегородки. В возрасте 6-8 лет отмечается замедление роста размеров и площади перпендикулярной пластинки.

Второй период усиления роста перпендикулярной пластинки наблюдается в 11- и 12-летних детей. В 11 лет эти изменения характеризуются увеличением высоты и процента площади перпендикулярной пластинки в носовой перегородке, которые оказываются самыми высокими среди исследованных возрастов детей, в 12 лет нарастает длина и площадь пластинки. В возрасте 13 и 14 лет наступает повторное замедление в росте перпендикулярной пластинки.

Полученные данные о возрастных колебаниях в росте анатомических структур носовой перегородки дают возможность объяснить некоторые причины их деформаций у детей. Отсутствие связанности краев перпендикулярной пластинки с сошником (спереди и снизу) и телом клиновидной кости (сзади) до 5 лет исключает возможность ее деформации у детей до этого возраста. В.З.Тарасюк при исследовании искривлений перпендикулярной пластинки решетчатого лабиринта на препаратах черепа не отмечал ее отклонений от средней линии у детей до 5-летнего возраста. Только у 6-летних детей наблюдались экзостозы и утолщения перпендикулярной пластинки на месте соединения с сошником.

Проведенные исследования дают основание внести некоторые поправки в методику коррекции перпендикулярной пластинки при ее деформации. Если учесть, что в возрасте 4,5,9,11,12 лет наступает увеличение площади перпендикулярной пластинки, даже в периоды (в 4 и 9 лет) относительного замедления роста ее длине и высоты, то при деформации перпендикулярной пластинки для предупреждения нарушения ее развития операцию целесообразно проводить в виде окончательной резекции зоны деформации или же смещения пластинки к средней линии при косом расположении.

При изучении морфометрических показателей в развитии гребня твердого неба были отмечены периоды усиления и замедления роста. Интенсивный рост носового гребня отмечается в возрасте 7- и 12-14 лет, что дает основание в его росте различать 2 периода: 1-й период наблюдается у 7-летних детей и характеризуется удлинением гребня твердого неба, что возможно связано с ростом продольного размера сошника и твердого неба, 2-й период начинается в возрасте 12 лет и продолжается у 13- и 14-летних детей. В 12 лет увеличивается длина и высота носового гребня, что у 13- и 14-летних детей сочетается расширением его площади. Размеры и площадь клиновидного гребня до 13 лет достоверно не меняются. Только у 14-летних детей регистрируется увеличение высоты и площади гребня по сравнению с детьми младшего возраста.

Анализ проведенных исследований показывает, что размеры и площадь носовой перегородки и ее отдельных структур в различном возрасте развиваются неравномерно. В 5-летнем возрасте увеличенные высоты, длины и площади носовой перегородки обусловлено нарастанием верхненижнего и уменьшением переднезаднего размеров четырехугольного хряща, приростом длины сошника, а также горизонтального, вертикального размеров и площади перпендикулярной пластинки решетчатой кости. У 7-летних детей при приросте сагиттального размера и площади носовой перегородки высота и площадь четырехугольного хряща, длина, высота и площадь сошника, а также переднезадний размер носового гребня твердого неба увеличиваются, рост перпендикулярной пластинки решетчатой кости замедляется. В 12 лет усиление роста в высоту и расширение площади носовой перегородки сочетается увеличением вертикальной диагонали четырехугольного хряща, продольного и вертикального размеров сошника, носового гребя твердого неба, а также длины перпендикулярной пластинки решетчатой кости.

Формула изобретения

Способ определения развития носовой перегородки у детей, включающий вскрытие и удаление головного мозга, далее производят трепанацию основания черепа вокруг решетчатой пластинки и тела клиновидной кости, при этом вначале трепанируют кость кпереди петушиного гребешка на уровне слепого отверстия во фронтальной плоскости в виде прямой линии, затем сзади в клиновидно-затылочном синхондрозе мобилизуют нижнюю часть перегородки носа вместе с дном полости носа, передний край твердого неба освобождают от альвеолярного отростка, производят переднюю риноскопию и трепанируют твердое небо по бокам перегородки носа в сагиттальном направлении, рассекают мягкое небо, далее извлекают перегородку носа вместе с верхней и нижней стенками полости носа и телом клиновидной кости и фиксируют в 5%-ном растворе формалина, фиксированный препарат промывают, высушивают, компоненты его скелетируют путем препаровки и далее проводят морфометрические исследования, которые включают измерение длины и высоты перегородки носа и ее компонентов - четырехугольного хряща, сошника перпендикулярной пластинки решетчатой кости, носового гребня твердого неба и клиновидного гребня, далее изучают площадь перегородки носа и ее составных анатомических образований путем планиметрии (в мм²), вычисляют площадь отдельных структур в общей площади носовой перегородки (в %) и на основании полученных измерений определяют 3 периода в развитии носовой перегородки у детей, из которых 1-й период в 5-летнем возрасте характеризуется увеличением высоты, длины и площади перегородки вследствие нарастания высоты и уменьшения длины четырехугольного хряща удлинения сошника, а также увеличения горизонтального, вертикального размеров и площади перпендикулярной пластинки решетчатой кости, 2-й период в 7-летнем возрасте характеризуется увеличением высоты и площади носовой перегородки, обусловленным нарастанием высоты и площади четырехугольного хряща, длины, высоты и площади сошника, а также длины носового гребня твердого неба при замедлении роста перпендикулярной пластинки решетчатой кости, 3-й период в 12-13-летнем возрасте характеризуется интенсивным ростом высоты и расширением площади носовой перегородки за счет увеличения высоты четырехугольного хряща, длины и высоты сошника и носового гребня твердого неба, а также длины перпендикулярной пластинки решетчатой кости.