Способ оценки тяжести состояния больных в острый период политравмы

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и хирургии. Способ позволяет повысить точность оценки тяжести состояния больных в острый период политравмы и выбор эффективных способов лечения. У пострадавших исследуют венозную кровь на 1, 2, 3, 5, 7, 10 и 15 сутки после травмы, в сыворотке крови определяют содержание Апо-А1 и Апо-В и при значении Апо-А1= 0,90-2,20 г/л, Апо-В= 0,55-1,25 г/л считают состояние больного компенсированным, при значении Апо-А1= 0,70-0,89 г/л, Апо-В больше 1,26 г/л считают состояние больного субкомпенсированным, а при значении Апо-А1 меньше 0,70 г/л и Апо-В меньше 0,55 г/л считают состояние больного декомпенсированным. 3 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии.

По существующим в настоящее время представлениям развитие патологического процесса у больных с политравмой связано с нарушением барьерной и структурной функций мембран. Известна роль липидов в организме как энергетического резерва и пластического субстрата клеточных мембран. Транспорт пластического субстрата (жирных кислот и холестерина) в кровеносном русле и их доставку в органы и ткани, а также выведение из тканей осуществляют липопротеиды (ЛП) - высокомолекулярные частицы, представляющие собой комплекс липидов и апобелков. С открытием коферментных и регуляторных свойств апобелков вопрос об изменении аполипопротеинового спектра приобрел особое значение. Известно, что за структуру и свойства ЛП-частиц прежде всего ответственны аполипопротеиды (Я. Мусил. Основы биохимии патологических процессов. М.: Медицина, 1985, 352 с.) Основным структурным белком ЛП высокой плотности (ЛПВП) является аполипопротеид-А1 (Апо-А1), осуществляющий выведение свободного холестерина из клеточных мембран. По литературным данным количество Апо-А1 определяет вид и размеры ЛПВП, Апо-А1 является активатором реакции, ответственной за этерификацию холестерина. Имеются также данные об ингибирующем влиянии Апо-А1 на липопротеидлипазу крови (Творогова М.Г., Перова И.В. Основные реакции обмена ЛП в плазме крови. Кардиология. 6, 1986, с. 119), а также об участии Апо-А в транспорте стероидных гормонов и тироксина (Поляков Л.М. Участие липопротеидов сыворотки крови в связывании и транспорте стероидных гормонов. Тез. IV. Всесоюзного биох. съезда. М., 1979, Т 3, с. 68-69).

Основным структурным белком ЛП низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) является аполипопротеид-В (Апо-В). Апо-В регулирует активный транспорт холестерина и жирных кислот в клетки, а также определяет вид и размеры ЛП. Известна также роль Апо-В усиливать агрегацию тромбоцитов (Перова Н.В., Бейтц А., Никитина Н.А. и др. Кардиология, 3, 1995, с. 4-8).

Таким образом, изменения в аполипопротеиновом составе крови могут характеризовать роль клеточной защитной системы, интенсивность протекания деструктивных процессов в клетках и использоваться для оценки тяжести патологического состояния.

Известен способ оценки выраженности атеросклеротического процесса по значениям Апо-А1, Апо-В (Герасимова Е.Н., Перова Н.В., Курданов Х.А. и др. Нарушение транспортной функции липопротеидов плазмы крови у больных ИБС. Вопросы медицинской химии. 6, 1984, с. 71).

Недостатком этого способа является применение определения этих параметров для оценки выраженности атеросклеротического процесса только в комплексе с другими и использование в области кардиологии.

Известен способ оценки состояния почечного барьера по значениям Апо-А1, Апо-В (Поляков Л. М. Липопротеины плазмы крови: транспортная система для биологически активных веществ и ксенобиотиков. Автореф. дис. докт. мед. наук, 1996, Новосибирск, 39 с.), основанный на определении Апо-А1 в моче методом твердофазного иммуноферментного анализа и его превышении от указанной нормы (3 нг на одну ячейку планшета). Недостатками этого способа является ограниченность применения - только для больных с почечной патологией и использование для оценки тяжести состояния преимущественно Апо-А1.

Наиболее близким является способ оценки тяжести состояния больных с тяжелой множественной травмой, заключающийся в определении в сыворотке крови уровня средних молекул в сопоставлении с тестом общебиологической токсической активности.

Нарастание уровня средних молекул в крови в динамике лечения свидетельствует об ухудшении состояния больных, причем такое повышение предшествует ухудшению клинического состояния и изменению показателей общепринятых клинических анализов крови и мочи (Закс И.О., Габриэлян Н.И., Кузнецова А.Д. Критерии эндогенной интоксикации в оценке тяжести состояния и прогноза при тяжелой множественной травме. Сборник научных статей. Рига, 1990, с. 17-19). Этот способ мы принимаем за прототип.

Недостатками этого способа является тот факт, что данный способ позволяет оценивать только выраженность системных изменений при патологическом процессе и не выявляет характер нарушений клеточной защитной системы, в частности сохранность и функциональную активность рецепторного аппарата клеточных мембран.

Задачей предлагаемого способа является повышение точности оценки тяжести состояния больных в острый период политравмы и выбор эффективных способов лечения.

Поставленная задача достигается тем, что у пострадавших исследуют венозную кровь на 1, 2, 3, 5, 7, 10 и 15 сутки после травмы, в сыворотке крови определяют содержание Апо-А1 и Апо-В и при значении Апо-А1=0,90-2,20 г/л, Апо-В= 0,55-1,25 г/л считают состояние больного компенсированным, при значении Апо-А1=0,70-0,89 г/л, Апо-В больше 1,26 г/л считают состояние больного субкомпенсированным, а при значении Апо-А1 меньше 0,70 г/л и Апо-В меньше 0,55 г/л считают состояние больного декомпенсированным.

Новизна способа: 1. Определение содержания в крови Апо-А1 и Апо-В позволяет оценивать тяжесть состояния больных в остром периоде политравмы.

2. Значения и изменения показателей Апо-А1, Апо-В, выбранных в результате большого количества исследований, являются достоверными и объективно точными.

Сущность способа заключается в следующем: оценку тяжести состояния больных в остром периоде политравмы и выбор эффективных способов лечения проводят, используя динамическое определение содержания Апо-А1 и Апо-В в сыворотке крови пострадавших. Для исследования берут венозную кровь у пострадавших в период наибольших метаболических изменений (на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 15-е сутки) после травмы. Полученную кровь центрифугируют 10 минут при 3000 об/мин. В сыворотке крови определяют содержание Апо-А1 и Апо-В иммунотурбодиметрическим методом. К 2,5 мкл сыворотки крови прибавляют 200 мкл 0,1М ТРИС-буфера (рН 7,5), инкубируют 5 мин при 37^oС. Затем прибавляют 50 мкл реагента, содержащего антитела Апо-А1 или Апо-В в 0,1М ТРИС-буфере (рН 7,5). Инкубируют 5 мин при 37^oС затем определяют оптическую плотность исследуемой пробы на аппарате HIТACHI-704 при длине волны - 340 нм против контрольной пробы, содержащей все те же реагенты, за исключением сыворотки крови. Содержание Апо-А1 и Апо-В рассчитывают по калибровочной кривой. Для построения калибровочной кривой используются стандартные растворы фирмы DIALAB (Австрия) в концентрациях - Апо-А1: 0,0; 0,49; 0,95; 1,25; 1,86; 1,24 г/л. Апо-В: 0,0; 0,3; 0,61; 1,04; 1,89; 2,61 г/л. В качестве нормальных величин приняты: содержание Апо-А1 в сыворотке крови - 1,10-2,20 г/л, содержание Апо-В в сыворотке крови - 0,55-1,25 г/л (Assman, G: Fettstoffwechsel und Atherosklerose, Schatthauer, Stuttgart. - 1982. - P. 115).

При содержании в сыворотке крови Апо-А1=0,90-2,20 г/л, Апо-В=0,55-1,25 г/л считают состояние больного компенсированным, при концентрации в сыворотке крови Апо-А1=0,70-0,89 г/л, Апо-В больше 1,26 г/л считают состояние больного субкомпенсированным, а при концентрации в сыворотке крови Апо-А1 меньше 0,70 г/л, Апо-В меньше 0,55 г/л считают состояние больного декомпенсированным.

Пример 1: Больной Н., 28 лет (история болезни 1264) поступил в отделение реанимации ГНКЦ ОЗШ 01.03.99 с диагнозом: Политравма. Перелом лонной и седалищной костей с обеих сторон. Перелом крестцовой кости справа. Отрыв мочевого пузыря.

Состояние тяжелое, шок 2 степени. При поступлении проведены неотложные мероприятия: Лапароскопия. Лапаротомия. Остеосинтез правого крестцово-подвздошного сочленения и костей таза. Продолжительность пребывания в ОРИТ - 6, в стационаре - 36 койко-дней. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Результаты исследования апобелкового состава крови см. в табл.1 в конце описания.

Заключение: поскольку Апо-А1≥0,9 г/л, а Апо-В>0,55, но меньше 1,25 г/л, расценивают состояние больного как компенсированное в результате адекватного действия рецепторного аппарата клеточных мембран на патологические изменения в организме, что подтверждается отсутствием осложнений и более коротким периодом пребывания в стационаре - 42 койко-дня.

Пример 2: Больная В., 49 лет (ист. болезни 1284) поступила в отделение реанимации ГНКЦ ОЗШ 10.03.99 с диагнозом: Политравма. Перелом костей таза. Закрытая травма живота с размозжением корня брызжейки тонкого кишечника, разрыв мочевого пузыря. Разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения и лонного сочленения. Перелом дистального матаэпифиза правой голени. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Шок 3 степени. Субкомпенсированная кровопотеря.

При поступлении проведены следующие мероприятия: Лапароскопия. Лапаротомия. Резекция тонкого кишечника, анастомоз /конец в конец/, ушивание мочевого пузыря. Эпицистостомия, дренирование околопузырной клетчатки. Закрытая репозиция костей таза, остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации. Продолжительность пребывания в ОРИТ - 20 койко-дней, в стационаре 43 койко-дня. Переведена для дальнейшего лечения в специализированное урологическое отделение городской больницы.

Результаты исследования апобелкового состава крови см. в табл.2 в конце описания.

Заключение: поскольку, начиная со 2-х суток наблюдения, уменьшается содержание в крови Апо-А1<0,89 г/л, что свидетельствует о преобладании катаболических над анаболическими процессами в клетках. При этом нарушение рецепторных взаимодействий клеточных мембран с апобелками липопротеидов низкой и очень низкой плотности приводит к увеличению содержания в крови Апо-В>1,26 г/л. Такое состояние больного расценивают как субкомпенсированное и оно подтверждается более длительным периодом пребывания пострадавшего в стационаре - 63 койко-дня.

Пример 3: Больной П. , 26 лет (ист. б-ни 2230). Автодорожная травма 21.04.99 г. , С 21-22.04.99 г. находился на лечении в городской больнице 8 (г. Белово). Переведен в ОРИТ Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий) 22.04.99 г. с диагнозом: Сочетанная травма. Тяжелая ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести. Двусторонний пневмоторакс. Ушиб легких. Ушиб сердца. Закрытый перелом правой бедренной кости. Закрытый перелом левой бедренной кости. Ссадины нижних конечностей. Травматический шок II-III степени. Субкомпенсированная кровопотеря.

Продолжительность пребывания в ОРИТ составила 2-е суток. Проводилась ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия. Дренирование левой плевральной полости. Оперативное вмешательство на 3 сутки после травмы. Проведен остеосинтез правого бедра. Через 1 ч 30 мин после операции наступила смерть. Реанимационные мероприятия не эффективны.

Результаты исследования апобелкового состава крови см. в табл.3 в конце описания.

Заключение: о выраженности полиорганной недостаточности у пострадавшего на 3-и сутки наблюдения свидетельствует уменьшение содержания в крови Апо-А1<0,70 г/л и Апо-В<0,55 г/л. Такое состояние больного расценивают как декомпенсированное.

Таким образом, предлагаемый способ оценки тяжести состояния больных по содержанию аполипопротеидов (Апо-А1 и Апо-В) в сыворотке крови информативен, доступен, не является трудоемким в практическом исполнении. Позволяет оценить тяжесть состояния пациентов в динамике острого периода политравмы за счет определения белкового компонента липопротеидов разной плотности, что дает более полную характеристику роли клеточной защитной системы и уменьшению интенсивности протекания деструктивных процессов в них. Кроме того, перечисленные показатели целесообразно использовать как тест для диагностики течения острого периода политравмы и оценки эффективности лечебных мероприятий.

Формула изобретения

Способ оценки тяжести состояния больных в остром периоде политравмы, включающий исследование белковых компонентов липопротеидов крови, отличающийся тем, что у пострадавших исследуют венозную кровь на 1-е, 2-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е и 15-е сутки после травмы, в сыворотке крови определяют содержание Апо-А1 и Апо-В и при значении Апо-А1=0,90-2,20 г/л, Апо-В=0,55-1,25 г/л считают состояние больного компенсированным, при значении Апо-А1=0,70-0,89 г/л, Апо-В больше 1,26 г/л считают состояние больного субкомпенсированным, а при значении Апо-А1 меньше 0,70 г/л и Апо-В меньше 0,55 г/л считают состояние больного декомпенсированным.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3