Способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и эндокринологии, и может быть использовано для оценки состояния больных тиреотоксикозом в период предоперационной подготовки. Технический результат: повышение точности в оценке эффективности предоперационной подготовки. До и после предоперационной подготовки определяют количественные и качественный показатели тканевой геодинамики щитовидной железы путем ультразвукового доплерографического исследования. Определяют уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. При нормализации определяемых показателей считают предоперационную подготовку эффективной и завершенной, при значениях выше нормы в 2-3 раза - неэффективной и незавершенной. 1 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и эндокринологии, и может быть использовано для оценки состояния больных тиреотоксикозом в период предоперационной подготовки.

Известен способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом /1/, основанный на клинических показателях: нормализации основного обмена, частоты пульса и артериального давления, увеличении массы тела; результатах лабораторных тестов: нормализации концентрации свободных гормонов - тироксина, трийодтиронина; показателей содержания йода, связанного с белками сыворотки крови и йода, экстрагируемого бутанолом. По снижению уровней гормонов и клиническим признакам судят о степени медикаментозной компенсации больного и готовности к операции. Вместе с тем, этот способ дорогостоящий, не обладает экспрессностью и часто не позволяет адекватно судить о динамике состояния больного тиреотоксикозом.

Известен способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом с помощью полярографии по нормализации кислородного баланса тканей и некоторым клиническим проявлениям заболевания /2/. Недостатком способа является отсутствие специфичности уровня определяемого показателя к патологии щитовидной железы, длительное лабораторное тестирование. Кроме того, этот способ не может быть самостоятельным для оценки состояния тиреоидного статуса.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ /3/, основанный на анализе клинических данных, уровня гормонов щитовидной железы - тироксина, трийодтиронина, ударного объема сердца методом тетраполярной реографии, давления в легочной артерии и правом желудочке методом зондирования с расчетом ряда качественных индексов (сердечный индекс, ударный индекс, удельное периферическое сопротивление сосудов, удельное легочное сопротивление, максимальная скорость внутрижелудочкового давления в фазу изоволемического напряжения, индекс сократимости) и показателей клеточного и гуморального иммунитета, что дает возможность получить данные по функциональному состоянию различных органов и систем в процессе стабилизации больного тиреотоксикозом при предоперационной подготовке.

Недостатком данного способа является отсутствие данных для оценки состояния тиреоидной гемодинамики. Вместе с тем, у больных тиреотоксикозом отмечаются значительные изменения кровообращения щитовидной железы /4/, нормализация чего является объективным признаком эутиреоидного функционального состояния щитовидной железы /5/ и способствует профилактике интра- и послеоперационных осложнений /6/.

Кроме того, этот метод дорогостоящий, высокоинвазивный, сложный в выполнении, требует различных малодоступных аппаратов и тест-наборов, привлечения различных специалистов, а также неспецифичен, за счет чего не обладает высокой точностью оценки эффективности.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности в оценке эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом.

Технический результат достигается путем анализа гемодинамики и иммунного статуса больного.

Новым является то, что до и после предоперационной подготовки определяют количественные и качественный показатели тканевой гемодинамики щитовидной железы путем ультразвукового доплерографического исследования и уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

Новым является также то, что при нормализации показателей считают предоперационную подготовку эффективной и завершенной, а при значениях определяемых показателей выше нормы в 2-3 раза считают предоперационную подготовку неэффективной и незавершенной.

При проведении оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом с помощью предлагаемого способа, в отличие от известных способов, исследуют в комплексе тканевой кровоток щитовидной железы, уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов, что повышает точность оценки эффективности предоперационной подготовки.

Проведение комплексного анализа показателей тканевого кровотока щитовидной железы, уровней концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в динамике способствует выявлению скрытых изменений иммунной системы и тиреоидного кровообращения у больных тиреотоксикозом, что также повышает точность оценки эффективности предоперационной подготовки.

Сущность способа оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом заключается в том, что при заболеваниях щитовидной железы, протекающих с ее повышенным функциональным состоянием (тиреотоксикоз), повышается линейный кровоток по тканевым тиреоидным сосудам с качественным его изменением и отмечается повышенное содержание иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больного. При проведении предоперационной подготовки у больных тиреотоксикозом нормализуются количественные и качественный показатели тканевого тиреоидного кровотока, уровни иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов.

При проведении способа оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом, в отличие от известных способов, имеется возможность оценки состояния тканевого кровотока щитовидной железы и состояния иммунного статуса. Проведение комплексного анализа показателей тканевого кровотока щитовидной железы, уровней концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов способствует выявлению скрытых изменений иммунной системы и тиреоидного кровообращения у больных тиреотоксикозом.

Сопоставительный анализ заявляемого решения и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается тем, что до и после предоперационной подготовки определяют количественные и качественный показатели тканевой гемодинамики щитовидной железы путем ультразвукового доплерографического исследования и уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и при их нормализации считают предоперационную подготовку эффективной и завершенной, а при значениях определяемых показателей выше нормы в 2-3 раза считают предоперационную подготовку неэффективной и незавершенной, что соответствует критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение точности оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом, сокращает время исследования, предлагаемый способ неинвазивен, не требует дорогостоящей аппаратуры, что соответствует критерию "промышленная применимость".

При анализе известных способов было выявлено, что в них отсутствуют сведения о влиянии отличительных признаков заявленного способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует "изобретательскому уровню".

Способ осуществляют следующим образом. Исследование проводят в горизонтальном положении больного. С помощью ультразвукового доплерографа "Medata SD"-100 совместного шведско-японского производства с импульсным датчиком 5 МГц проводят исследование линейной скорости кровотока по сосудам паренхимы щитовидной железы. Проводят определение уровня линейной скорости кровотока артериального и венозного компонентов, что является количественными показателями тканевой гемодинамики. После чего вычисляют качественный параметр: артериовенозный коэффициент - К(А/В), который представляет собой отношение значений линейной скорости кровотока артериального и венозного компонентов. В сыворотке крови больного определяют уровни иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов по стандартным методикам.

Уровень концентрации сывороточного иммуноглобулина класса G определяют методом радиальной иммунодиффузии в геле. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяют с помощью осаждения полиэтиленгликоля (мол. вес 6000).

Предоперационную подготовку у больных тиреотоксикозом считают эффективной и завершенной при нормализации количественных и качественного показателей тканевой гемодинамики щитовидной железы по данным ультразвуковой доплерографии и уровней концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, а предоперационную подготовку больных тиреотоксикозом считают незавершенной и неэффективной при значимо (р<0,05) высоких показателях тканевой гемодинамики щитовидной железы и значимо (р<0,05) повышенных уровнях иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови относительно нормы в 2-3 раза.

Нормальные уровни тиреоидной гемодинамики /7/ и нормальные уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов /8/ получены авторами при обследовании 18 здоровых лиц.

Всего предлагаемым способом обследовано 34 больных тиреотоксикозом. Все больные были обследованы современными общепризнанными методами (клиническими, лабораторными, рентгенологическими, ультразвуковым исследованием, цитологическим и гистологическим). Все больные были оперированы и диагноз верифицирован данными гистологического исследования операционного материала.

Результаты статистической обработки полученных данных представлены в таблице.

Способ поясняется примером, подтверждающим возможность осуществления технического решения с получением положительного эффекта при использовании всей совокупности признаков, указанных в формуле.

Больная У., 42 г. (история болезни 2456) поступила в клинику 22.02.1999 г. с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, затрудненное глотание, снижение остроты зрения, пучеглазие, учащенное сердцебиение, одышку при физической нагрузке, выпадение волос, значительное похудание. Увеличение щитовидной железы отмечает в течение 10 лет. 7 последних лет проводилось лечение диффузного токсического зоба (курсы мерказолилом) с кратковременными ремиссиями. 7 лет выраженная офтальмопатия, которая прогрессирует (проводилось лечение ретробульбарным введением дексаметазона, что дало незначительным эффект).

За последний год отмечает увеличение и уплотнение щитовидной железы и появившееся в ней опухолевидное образование. В последние 2 месяца ухудшилось общее состояние, появилось затруднение при глотании, нарастала одышка при физической нагрузке. За последний год потеряла в весе 10 кг.

При поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в 1 мин, АД 130/70 мм рт. ст. Выражен экзофтальм, симптомы Мебиуса и Грефе, слезоточивость. Движения глаз болезненны. При аускультации сердца акцент I тона на верхушке. ЭКГ заключение: ритм синусовый, ЧСС 81 - 85 в мин, ЭОС отклонена влево. Желудочковая тригенимия справа. Систолическая перегрузка миокарда.

Лабораторные данные в норме.

При пальпации обе доли щитовидной железы увеличены до IV степени, в правой доле плотное, бугристое опухолевидное образование 2,0 х 3,0 см, несмещаемое, безболезненное, кожа над ним не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При ультразвуковом исследовании: обе доли щитовидной железы увеличены; в с/з правой доли очаговое образование 2,4 х 2,6 см, сниженной эхогенности, с перинодуллярным "ободком", с жидкостным включением в центре; в левой доле очаговые уплотнения тиреоидной паренхимы повышенной эхогенности с неровными краями и нечеткими границами; перешеек не выражен. При исследовании пункционного биоптата: клетки тиреоидного эпителия с умеренно выраженной пролиферацией.

До предоперационной подготовки получены следующие показатели доплерографии щитовидной железы: линейная скорость тканевого кровотока (артериальный компонент) - 42 мм/с, линейная скорость тканевого кровотока (венозный компонент) - 27 мм/с, коэффициент К(А/В) - 1,55. Показатели первой иммунограммы: уровни иммуноглобулин G - 17,2 г/л, циркулирующих иммунных комплексов - 142 усл. ед.

После предоперационной подготовки (медикаментозная, 2 сеанса внутрисосудистого лазерного облучения крови и 4 сеанса плазмафереза) самочувствие больной значительно улучшилось. При повторной доплерографии получены следующие данные: линейная скорость тканевого кровотока (артериальный компонент) - 10 мм/с, линейная скорость тканевого кровотока (венозный компонент) - 5 мм/с, коэффициент К(А/В) - 2,0. Показатели иммунограммы перед операцией: уровни иммуноглобулин G - 11,3 г/л, циркулирующих иммунных комплексов - 36 усл.ед.

04.03.1999 г. операция. Обе доли щитовидной железы увеличены, в средней трети правой доли - опухоль 2,2 см в диаметре с неровными краями. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Выполнена гемитиреоидэктомия справа, субтотальная резекция левой доли.

Гистологическое послеоперационное исследование: недифференцированный рак с прорастанием в собственную фасцию щитовидной железы, С-клеточная аденома "на фоне" диффузного токсического зоба. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 8-е сутки под наблюдение эндокринолога. Назначена гормонотерапия (L-тироксин). Через 2 месяца после операции отмечает улучшение общего состояния, прибавила в весе 4 кг.

Благодаря использованию предлагаемого способа оценки эффективности предоперационной подготовки сроки последней сокращаются в среднем на 10 койко/дней (с 22±1,0 койко/дней при способе по уровню гормонов щитовидной железы и лабораторным данным, клиническим симптомам, данным ЭКГ, спирографии до 12±1,1 койко/дней при предлагаемом способе), появляется возможность оценки состояния кровообращения щитовидной железы и иммунного статуса у больного тиреотоксикозом, что способствует профилактике интра- и послеоперационных осложнений.

Список использованных литературных источников 1. Неймарк М.И., Калинин А.П. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии. - Барнаул, 1995. - 174 с.

2. Захохов P.M. Плазмаферез - компонент дооперационной подготовки больных тиреотоксикозом: Автореф. дис....канд. мед. наук. - Саратов, 1989. - 12 с.

3. Меркулов И. В. Селективный программный плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис....канд. мед. наук. - Барнаул, 1991. - 22 с.

4. Schweiger U., Hosten N., Cordes M. et al. Duplex ultrasound in thyroid function testing. // Fortschr. Rongetnstr. - 1996. - Vol. 164. - P. 114-118.

5. Becker D., Bair H.J., Becker W. et al. Thyroid autonomy with color-coded image-directed Doppler sonography: internal hypervascularization for the recognition of autonomas adenomas. // J. Clin. Ultrasound. - 1997, - Vol. 25. - P. 63 - 69.

6. Неймарк М.И., Шмелев В.В., Райкин И.Д. Профилактика и лечение ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 192 -194.

7. Пинский С. Б., Белобородов В.А., Чижова Е.О., Федорова О.А. Возможности мониторинга в оценке комплексной предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. - Иркутск, 1997. - С. 19-22.

8. Beloborodov V.A., Rubashkina E.V., Zorig D., Lkhagvaswen Ts., Pinski S.B., Kirdei E.G. Features immune of the status at the patients with various diseases thyroid. // The 1^st Mongolian-Russian International Medical Symposium. - Ulaanbaatar, Mongolia, 2000. - P. 51-52.

Формула изобретения

Способ оценки эффективности предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом путем анализа гемодинамики и иммунного статуса, отличающийся тем, что до и после предоперационной подготовки определяют количественные и качественный показатели тканевой гемодинамики щитовидной железы путем ультразвукового доплерографического исследования и уровни концентрации иммуноглобулина G и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови и при их нормализации считают предоперационную подготовку эффективной и завершенной, а при значениях определяемых показателей выше нормы в 2-3 раза считают предоперационную подготовку неэффективной и незавершенной.

РИСУНКИ

Рисунок 1