Способ обезболивания в послеоперационном периоде

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии. Сущность способа: больному эпидурально вводят клофелин из расчета 0,5-1 мкг/кг массы тела по схеме: в первые сутки после операции - 3-4 раза через 6-8 ч, во вторые сутки - 2-3 раза через 8-12 ч и в третьи сутки 1-2 раза при сохранении болевого синдрома. Способ обеспечивает устойчивое обезболивание, а также профилактику и снижение бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии, реаниматологии, хирургии, и может быть использовано для послеоперационного обезболивания больных пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюшной полости.

Проблема послеоперационного обезболивания у геронтологических больных, оперированных на органах брюшной полости, остается до конца не решенной и требует дальнейших клинических изучений.

Известен способ обезболивания в послеоперационном периоде, включающий внутримышечное введение опиоидов (морфин 0.05-0.2 мг/кг, промедол 0.5-1 мг/кг), G. Edward Morgan, Jr. , MD, Maged S. Mikhail, MD, "Клиническая анестезиология", 1998 г. Однако данные способы обезболивания имеют ряд существенных недостатков: болезненность инъекции; неустойчивость абсорбции и непредсказуемость концентрации препарата в крови; чередование седации, аналгезии и неадекватного обезболивания; снижение чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода и повышение порога стимулирующего действия углекислого газа на дыхательный центр; подавление кашлевого рефлекса; депрессия дыхания; возбуждение рвотного центра; обстипация; опиатная толерантность;
опиатная зависимость.

Наиболее близким к предлагаемому способу обезболивания является эпидуральное введение морфина 2-5 мг (В.В.Суслов, В.Ф. Ковельский, "Интенсивная терапия хирургических больных пожилого и старческого возраста", 1987 г.). Однако у больных пожилого и старческого возраста ("Интенсивная терапия хирургических больных пожилого и старческого возраста", 1987 г.) эпидуральное введение даже 3 мг морфина может привести к ухудшению легочной вентиляции и газообмена. Наиболее серьезным осложнением эпидурального введения опиоидов является дозозависимая отсроченная депрессия дыхания. Это связано с диффузией опиоидов в цереброспинальную жидкость и миграцией в ростральном направлении и проникновением в дыхательный центр продолговатого мозга. Ранняя депрессия (1-2 часа) после эпидурального введения объясняется поступлением препарата в системный кровоток через сосуды спинного мозга. Пожилые больные составляют группу риска в отношении депрессии дыхания. Эпидуральное введение опиоидов сопровождается такими же побочными эффектами, как и парентеральное. "Клиническая анестезиология", 1998 г., G.Edward Morgan, Jr., MD, Maged S. Mikhail, MD.

Целью изобретения является профилактика и снижение бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, оперированных на органах брюшной полости.

Поставленная цель достигается тем, что больному эпидурально вводят лекарственное средство. В качестве лекарственного средства используют клофелин. Вводят его из расчета 0.5-1 мкг/кг массы тела по схеме:
первые сутки: через 6-8 часов, суточная доза 200-300 мкг;
вторые сутки: через 8-12 часов, суточная доза 100-150 мкг;
третьи сутки: через 12 часов, при необходимости.

Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что в качестве лекарственного средства используют клофелин, который вводят из расчета 0.5-1 мкг/кг массы тела, при этом в первые сутки после операции клофелин вводят 3-4 раза в день через 6-8 часов, во вторые сутки 2-3 раза в день через 8-12 часов и в третьи сутки 1-2 раза в день, по необходимости, при сохранении болевого синдрома.

Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Проведенный анализ патентной и специальной литературы показал, что предлагаемый способ отличается не только от прототипа, но и других технических решений в данной и смежных областях. Так авторами не найден способ обезболивания, который включал бы в себя эпидуральное введение клофелина. А предлагаемый нами препарат и схема его введения позволяют добиться снижения бронхолегочных осложнений у геронтологических больных, оперированных на органах брюшной полости.

Данный способ обезболивания может быть использован в палате интенсивной терапии и реанимации. Следовательно, предлагаемое техническое решение соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом:
Больным в предоперационном периоде или после проведения операции выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства по общепринятой методике. Уровень пункции и катетеризации зависел от области оперативного вмешательства (T₈-T₁₂). В послеоперационном периоде, в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации, после восстановления сознания и в зависимости от выраженности и интенсивности болевого синдрома эпидурально вводят клофелин из расчета 0.5-1 мкг/кг массы тела, в разведении на 6-8 мл физиологического раствора. Максимальная доза клофелина при однократном введении составляет 100 мкг. Аналгетический эффект наступал через 15-20 минут от момента введения. Начало аналгетического эффекта определяли по снижению тактильной чувствительности с учетом сегментарности эпидурального блока и уменьшению интенсивности боли. Продолжительность аналгетического эффекта 6-8 часов. Повторное введение клофелина выполнялось в той же дозировке:
первые сутки: через 6-8 часов, суточная доза 200-300 мкг;
вторые сутки: через 8-12 часов, суточная доза 100-150 мкг;
третьи сутки: через 12 часов, при необходимости.

Пример 1.

Больной И. , 68 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом "Острая спаечная кишечная непроходимость". С целью предоперационной подготовки и для проведения дополнительных методов исследования состояния гомеостаза пациент переведен в ПИТиР.

При поступлении состояние пациента тяжелое, обусловлено эндогенной интоксикацией на фоне энтерэргии, нарушениями гидро-ионного баланса, сопутствующей патологией (ИБС, гипертоническая болезнь I ст, НК 0-I). Кожные покровы сухие, обычного цвета. Тургор кожи не изменен.

Дыхание спонтанное, ЧДД=22 в мин. SpО2=92%. Аускультативно в задне-базальных отделах с обеих сторон дыхание ослаблено, выслушиваются сухие, разнокалиберные хрипы. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) = 2600 мл, максимальное усилие вдоха (PmaxIn) = 48 см. Н₂О, максимальное усилие выдоха (РmахЕх) =71 см. Н₂О.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Гемодинамические показатели: АД= 140/90 мм рт.ст, PS=108 в мин. ЦВД=2 см. Н₂О ст.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах. Перистальтика единичными волнами.

Диурез по мочевому катетеру - 200 мл. Моча темная, концентрированная.

Больному в условиях ПИТиР выполнена обзорная R-графия грудной клетки. Заключение: пневмосклероз, застойная, правосторонняя, нижнедолевая пневмония.

При ЭКГ исследовании: ритм синусовый, ЧСС = 106-108 в мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса, электролитные нарушения функции миокарда.

С целью послеоперационного обезболивания в условиях ПИТиР выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства в промежутке Th₁₁-Th₁₂.

После предоперационной подготовки пациент переведен в операционную для проведения оперативного вмешательства. Операция: лапаротомия, энтеролизис, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде в комплексе лечебно-профилактических мероприятий использовали эпидуральную аналгезию клофелином. Первые сутки клофелин вводили из расчета 1 мкг/кг веса с интервалом 8 часов. Общая доза препарата в первые сутки составила 250 мкг. На вторые сутки клофелин вводили из расчета 0.7 мкг/кг с интервалом 8 часов. Суммарная суточная доза составила 180 мкг. На третьи сутки послеоперационного периода клофелин ввели однократно 0.7 мкг/кг и после восстановления пассажа по кишечнику эпидуральный катетер удален. Показатели функции внешнего дыхания: частота дыхания (ЧДД)=20 в мин, ЖЕЛ=2300 мл, PmaxIn=42 см. Н₂О, PmaxEx =61 см. Н₂О. Нарушений гемодинамики в послеоперационном периоде не отмечено: минутный объем кровообращения (МОК)= 4.2 л/мин, сердечный индекс (СИ)=2.6 л/(мин • м²), ударный индекс (УИ) = 38 мл/м², индекс общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС) = 2300 [дин • с/(см⁵ • м²). Больной переведен в хирургическое отделение. Продолжительность пребывания в стационаре составила 21 день. Пациент выписан с выздоровлением.

Пример 2.

Больная К. , 64 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом "Хронический калькулезный холецистит, механическая желтуха". После проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования пациентке предложено оперативное вмешательство в плановом порядке. При подготовке больной к операции выявлена следующая сопутствующая патология: ИБС, ГБ II ст, НК 0-I. Ожирение II степени.

При ЭКГ исследовании: ритм синусовый, ЧСС = 76-78 в мин, нарушение процессов реполяризации, неполная блокада левой ножки пучка Гисса. ЖЕЛ = 2450 мл. PmaxIn = 58 см. Н₂О, PmaxEx = 76 см. Н₂О.

Операция: Холецистэктомия, холедохолитотомия. Операция проведена под ЭТН. После проведения операции, в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации (ПИТиР), с целью послеоперационной аналгезии и профилактики бронхолегочных осложнений выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства в промежутке Т₈-Т₉. В послеоперационном периоде эпидуральная аналгезия клофелином проводилась в течение двух суток. Первые сутки клофелин вводили из расчета 0.5 мкг/кг веса с интервалом 6 часов. Общая суточная доза составила 200 мкг. На вторые сутки послеоперационного периода доза клофелина составила 150 мкг, с интервалом введения 12 часов. Течение послеоперационного периода обычное. Бронхолегочных осложнений и нарушений гемодинамики не отмечено. ЖЕЛ = 2200 мл, PmaxIn =41 см. Н₂О, PmaxEx = 64 см. Н₂О; МОК = 4.8 л/мин, СИ = 3.1 л/(мин • м²), УИ = 42 мл/м², ИОПСС = 22600 [дин • с/(см⁵ • м²).

На третьи сутки послеоперационного периода эпидуральный катетер удален, и пациентка переведена в хирургическое отделение. Через 19 суток пациентка выписана с выздоровлением.

Данный способ обезболивания был использован у 76 больных. Средний возраст 68 лет. Женщин 49, мужчин 27. Пациентам выполнены следующие операции:
резекция желудка - 9,
холецистэктомия - 31,
резекция кишечника - 11,
лапаротомия - 17,
герниолапаротомия - 8.

Благодаря использованию данного метода аналгезии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий послеоперационного периода частота бронхолегочных осложнений снижена с 38 (способ аналога) до 12%, летальности в основной группе больных не отмечено (см. таблицу).

Эффективность эпидурадьной аналгезии клофелином в послеоперационном периоде подтверждена результатами исследований. В основной группе больных аналгетический эффект был достоверно выше, чем у больных аналога. Эти различия отмечены как при использовании 5-балльной шкалы послеоперационной аналгезии, "Анестезиология и реаниматология", 1993, 3, с. 40-42, так и системы оценки аналгезии, предложенной авторами, которая учитывает несколько факторов: уменьшение ЖЕЛ в % отношении от исходной величины, эффективность откашливания и активность движений: 3 балла ≤ 30%, 2 балла - 30-40%, 1 балл ≥ 50%; 3 балла - продуктивный кашель, болевые ощущения не препятствуют откашливанию, 2 балла - боль, ограничивающая продуктивное откашливание, 1 балл - невозможность выполнить откашливание; 3 балла - активные движения в постели, 2 балла - отсутствие боли в покое и появление при активных движениях, 1 балл - выраженная боль в покое.

При использовании пролонгированной ЭДА клофелином эффективность в первые сутки составила 4,1±0,15 и 7,4±0,2 соответственно по 5-балльной и предложенной авторами системам оценки эффективности обезболивания. По способу аналога эти показатели составили 3,7±0,1 и 6,1±0,2 баллов. На третьи сутки послеоперационного периода значения составили (4,7±0,1; 8,2±0,1) в основной группе и (4,2±0,15; 6,9±0,15) по способу аналога.

Эффективность эпидурального обезболивания клофелином подтверждают показатели ЖЕЛ. В основной группе больных значения ЖЕЛ на всех этапах исследований достоверно отличались от показателей способа аналога.

Различия отмечены как в абсолютных значениях, так и в % отношении от исходных величин. В первые сутки послеоперационного периода, при использовании эпидуральной аналгезии клофелином, ЖЕЛ М±m=2,25±0,1 (л), по способу аналога этот показатель составил М±m=1,75±0,1 (л).

Максимальное отличие показателя отмечено на вторые сутки послеоперационного периода, которое составило в основной группе М±m=2,6±0,1 и М±m= 2,0±0,1 (л) по способу аналога. К третьим суткам послеоперационного периода значения жизненной емкости легких в основной группе больных составили М±m= 2,9±0,1 (л), что составляет 90,6% от исходного значения и на 16% выше, чем у пациентов способа аналога.

Анализируя динамику показателей ЖЕЛ на всех этапах исследований, можно говорить о благоприятном влиянии эпидуральной аналгезии клофелином на функцию внешнего дыхания. Показатели дыхательного объема (ДО) в группах сравнения достоверных различий не имели. Учитывая относительное постоянство ДО, изменение ЖЕЛ обусловлено увеличением показателей резервного объема (РО) вдоха и РО выдоха, что предотвращает ателектазирование легких в раннем послеоперационном периоде. Это, в свою очередь, предотвращает шунтирование крови и снижает вероятность развития воспалительных процессов.

При исследовании бронхиальной проходимости получены достоверные различия в группах сравнения, которые в основной группе составили М±m=66.5±4 (%) и М±m= 53.5±4 (%) по способу аналога. Показатели кривой поток-объем на уровне крупных бронхов достоверных различий не имели. Улучшение бронхиальной проходимости предотвращает нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения, уменьшает шунтирование крови и степень гипоксемии.

При изучении функционального состояния дыхательных мышц установлено, что в основной группе больных показатели максимального усилия выдоха (Рmах Ех) и вдоха (РmахIn) достоверно были выше, чем по способу аналога: М±m=58±6 и М±m= 41±6 (см. Н₂О); М±m=42±5 и М±m=27±5 (см. Н₂О) соответственно.

При исследовании системы кровообращения в послеоперационном периоде выявлена высокая эффективность и положительное влияние пролонгированной ЭДА клофелином на показатели кровообращения у геронтологических больных в послеоперационном периоде. Результаты, полученные у пациентов основной группы, достоверно отличались от значений группы аналога на всем этапе исследования. Так показатели (МОК, СИ, УИ), характеризующие центральную гемодинамику в основной группе, составили: 3.85±0.1 л/мин, 2.3±0.1 л/(мин • м²) и 31±3 мл/м², что на 0.8±0.1 л/мин, 0.4 ± 0.1 л/(мин • м²) и 8 ± 3 мл/м² выше, чем по способу аналога.

Также выявлено благоприятное влияние пролонгированной ЭДА клофелином на систему микроциркуляции, о чем свидетельствуют показатели индекса общего периферического сопротивления сосудов (ИОПСС): 2389±150 в основной и 2809±150 [дин • с/(см⁵ • м²) по способу аналога.

В результате клинических исследований выявлено, что пролонгированная эпидуральная аналгезия клофелином является эффективным и предпочтительным способом обезболивания у больных пожилого и старческого возраста с высоким риском развития послеоперационных легочных осложнений.

Установлено, что эпидуральная аналгезия клофелином благоприятно влияет на функцию внешнего дыхания и сердечно-сосудистую систему. Эффективность использования пролонгированной ЭДА клофелином позволила в ранние сроки активизировать больных, снизить период наблюдения пациентов в ПИТиР с 5.1 до 2.3 и пребывания в стационаре с 21.3 до 17.1 суток.

Данный способ пролонгированного обезболивания рекомендуется использовать в клинической практике.

Формула изобретения

Способ обезболивания в послеоперационном периоде, включающий эпидуральное введение лекарственного средства, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства используют клофелин, который вводят из расчета 0,5-1 мкг/кг массы тела, при этом в первые сутки после операции клофелин вводят 3-4 раза в день через 6-8 ч, во вторые сутки 2-3 раза в день через 8-12 ч и в третьи сутки 1-2 раза в день при сохранении болевого синдрома.

РИСУНКИ

Рисунок 1