Способ выбора тактики родоразрешения

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Предлагаемый способ заключается в следующем: в околоплодных водах беременных групп риска накануне родов определяют метаболиты оксида азота - нитриты и нитраты и при их содержании 0,62 мкг/мл и выше родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения, а при содержании ниже 0,62 мкг/мл роды проводят через естественные родовые пути. Технический результат: способ обеспечивает высокую точность выбора тактики родоразрешения и не имеет противопоказаний. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и найдет широкое применение для объективного выбора тактики ведения родов.

Известно, что роды являются сложным физиологическим процессом, во время которого содержимое матки (плод, околоплодные воды, плацента и плодные оболочки) изгоняется наружу. Он совершается благодаря взаимодействию родовых сил с объектом родов - плодом - в период прохождения его по родовому каналу (Е.А. Friedmann, 1967; Савицкий Г.А., Моряк М.Г., 1983; Ф. Аркас, 1989; И.В. Дуда, В. И. Дуда, 1992). Механизмы регуляции родовой деятельности имеют многоуровневый характер и повреждения любого из них приводят к аномалиям родовой деятельности.

Нарушение интеграции между пусковыми механизмами родов и состоянием органа-мишени (готовностью матки к родам) может привести к развитию слабости родовой деятельности (Е. Т. Михайленко, 1988), частота которой по данным литературы колеблется от 2 до 20%. К группе риска по угрозе развития слабости родовой деятельности можно отнести беременных с поздними гестозами, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, патологий почек.

Мероприятия, направленные на профилактику и лечение слабости родовой деятельности, не всегда оказываются эффективными, и матка не отвечает на медикаментозное воздействие. В случае глубоких нарушений в биомеханизме родов их приходится заканчивать кесаревым сечением. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении не должно быть запоздалым, так как это резко ухудшает исход родов для матери и плода.

На современном этапе развития акушерства абсолютными показателями к кесареву сечению считаются такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях не только спасения жизни матери, но и предупреждения ее инвалидности. Относительными показателями считаются такие, при которых кесарево сечение (по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути) улучшает исход беременности и родов для матери и плода (А.С. Слепых, 1986; Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова, 1986).

Если наличие абсолютных показаний не вызывает никаких сомнений в необходимости проведения оперативных родов, то относительные показания, особенно слабость родовой деятельности, требуют разработки четких критериев выбора оптимальной тактики родоразрешения.

Анализ патентной литературы позволил установить, что для решения вопроса о выборе тактики родоразрешения используют лишь анатомические признаки, например, отношение истинной конъюгаты малого таза и бипаретального размера головки плода (Способ ведения родов, патент 2012218, О.Б. 9, 1994), проводят рентгенографическое определение площади входа в малый таз, индекса отношения ее к массе плода, прямого диаметра широкой части полости и межостного диаметра (Способ определения показаний к операции кесарева сечения у беременных женщин с поперечносуженным тазом, а.с. 1627116, О.Б. 6, 1991). При этом неучтенными остаются возможные метаболические нарушения процессов родовозбуждения. Другие авторы ограничивают предлагаемые способы ведения родов и прогнозирования исхода беременности определенной патологией женщины, например, ревматическим процессом (Способ ведения родов при ревматических пороках, заявка 96122217/14, 1999) или угрожающим выкидышем (Способ прогнозирования исхода беременности у женщин с угрожающим выкидышем, патент 2033607, О.Б. 11, 1995).

Прототипом предлагаемого нами способа избран выбор тактики родоразрешения, описанный в автореферате диссертации докт. мед.наук Е.Н. Зарубиной, 1995 г.

Сущность способа-прототипа состоит в том, что для выбора тактики родоразрешения оценивают 9 клинико-лабораторных критериев (накануне родов), определяющих последующий выбор метода родоразрешения (возраст матери, показатели кардиотокографического мониторинга, осложнения настоящей беременности: ОПГ-гестоз, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология, гипотрофия плода и первая степень зрелости плаценты по данным ультразвукового исследования, агрегация тромбоцитов и содержание кортизола в крови матери). Все вышеперечисленные признаки оценивают в баллах, чем больше сумма баллов (S), тем выше перинатальный риск. При S > 12 рекомендуется плановое кесарево сечение.

Данный способ обладает рядом несовершенств: 1) сложность способа: для его осуществления требуется проведения нескольких биофизических и биохимических методов исследования; 2) способ не исключает определенной доли субъективизма при измерении ультразвуковых параметров; 3) прогностические данные КТГ не всегда находят последующее подтверждение (C.L. Lowery et al., 1990; Е.А. Лященко, 1995); 4) уровень кортизола в крови женщин далеко не всегда отражает компенсаторные возможности плода противостоять родовому стрессу (Е. Ohana et al., 1996); 5) повышение агрегации тромбоцитов наблюдается при различных патологических состояниях, не связанных с необходимостью проведения оперативного родоразрешения (Н.С.Бакшеев, Р.С.Орлов, 1976).

Указанные недостатки могут быть устранены в заявляемом изобретении.

Задача изобретения: упрощение, повышение точности и доступности для широкого применения способа выбора тактики родоразрешения при беременности высокого риска, позволяющего объективно оценить возможность проведения родов через естественные родовые пути или установить необходимость абдоминального вмешательства. Поставленная задача решается тем, что накануне родов у беременной берут околоплодные воды путем амниотомии или при их подтекании и определяют в них метаболиты оксида азота по уровню нитратов и нитритов, обозначаемых в литературе NO_x (H. Nanno, N.Sagawa, H.Iton et al., 1998). При уровне NО_x 0,62 мкг/мл и выше родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения, а при содержании NO_x ниже 0,62 мкг/мл роды проводят через естественные родовые пути. Предпосылками для выбора этих признаков послужило установление в последние годы важной роли оксида азота в регуляции различных физиологических и биохимических процессов и особенно в регуляции тонуса сосудов, высвобождении вазоактивных медиаторов из клеток эндотелия (А.Ф. Ванин, 1998; Ж.-К. Стокле и соавт., 1998). За последние годы появилось большое количество работ, посвященных изучению диагностического значения NO при различных патологических состояниях, однако исследований содержания метаболитов оксида азота для решения вопроса о выборе тактики родоразрешения в научно-патентной литературе нами не обнаружено. Результаты нашего исследования NO_x в околоплодных водах женщин с беременностью высокого риска (поздний гестоз, привычное невынашивание беременности, сахарный диабет, фетоплацентарная недостаточность) свидетельствуют о том, что при содержании NO_x, равном в среднем 1,34±0,27 мкг/мл (индивидуальные показатели от 0,62 до 1,90 мкг/мл), у них развилась стойкая слабость родовой деятельности. При нормальной родовой деятельности уровень NO_x был в 2,4 раза ниже и составлял 0,56±0,097 мкг/мл (0,52 - 0,61 мкг/мл).

Таким образом, полученные нами данные обнаруживают четкую зависимость между уровнем NO_x и характером родовой деятельности. Выявленные различия, очевидно, обусловлены изменением кровоснабжения матки и ее сократительной активности в условиях повышения содержания оксида азота и усиления его вазодилататорното действия.

Пример 1. Б-ная С-ва, повторнобеременная, первородящая, история болезни 4568/280, 23 года, поступила в родильное отделение НИИ акушерства и педиатрии 03.03.99 г. с жалобами на подтекание околоплодных вод.

Диагноз: Беременность 37-38 недель, отягощенный акушерский анамнез, привычное невынашивание беременности, ФГН, поздний гестоз (ЕН), подтекание околоплодных вод.

При влагалищном исследовании: шейка матки центрирована, длиной 1 см, размягчена на всем протяжении, дилятация шейки матки 3 см, подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Родовая деятельность отсутствует. При бимануальном исследовании определяется продольное положение плода, передний вид, 1 позиция.

Пациентке проведено ультразвуковое исследование с целью уточнения срока беременности, определения степени зрелости плаценты и состояния плода, а также количества околоплодных вод. По данным УЗИ было выявлено, что плод соответствует доношенной беременности, плацента III степени зрелости. Проведена кардиотокография плода. Выраженных признаков внутриутробной гипоксии не выявлено. Нормокардия - 140 уд/мин. По данным токограммы признаков родовой деятельности не выявлено.

С целью выбора тактики родоразрешения проводили также исследование околоплодных вод для определения содержания оксида азота (NO) по количеству его метаболитов (NO₂ и NO₃) с помощью реакции Грисса. Для этого к 1 мл околоплодных вод добавляют 1 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты, центрифугируют 10 минут в рефрижираторной центрифуге при 3000 об/мин, (t - +60^oС), отбирают 1 мл центрифугата и прибавляют 1 мл коммерческого реактива Грисса (Aldrich Chemical CO, USA). Через 10 минут измеряют оптическую плотность этой пробы при 530 нм в кювете с толщиной слоя 1 см на спектрофотометре СФ-24 (Россия) против контроля, которым служила проба, обработанная аналогичным образом, но содержащая вместо амниотической жидкости дистиллированную воду. Содержание NО_x рассчитывают по предварительно построенному калибровочному графику. Результаты выражают в мкг NO_x на 1 мл околоплодных вод.

Уровень NO_x составил 1,2 мкг/мл (нормальные показатели - 0,52-0,61 мкг/мл).

Полученные результаты позволяют заключить, что у беременной отсутствует родовая деятельность. Принято решение закончить роды оперативным путем.

04.03.99 г. - выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, массой 3100 г, длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар - 8-9 баллов.

Пример 2. Б-ная М-на, повторнобеременная, первородящая, история болезни 4936/355, 25 лет, поступила в родильное отделение НИИ акушерства и педиатрии 22.04.99 г. с жалобами на боли внизу живота, в области поясницы, возникшие 2,5 часа назад. Интервал между схватками на момент поступления 15-20 минут, длительность 10-15 секунд.

Диагноз: Беременность 39-40 недель, отягощенный акушерский анамнез, ФПН, ожирение II степени, крупный плод, 1 период родов.

С целью выяснения акушерской ситуации проведено влагалищное исследование, при котором было установлено: шейка матки центрирована, длиной 1,5 см, размягчена, дилятация шейки матки 3 см, плодный пузырь цел, функционирует. Головка плода над входом в малый таз. При бимануальном исследовании определяется продольное положение плода, передний вид, 2 позиция.

Проведена кардиотокография плода. Выраженных признаков внутриутробной гипоксии не выявлено. Нормокардия - 138 уд/мин. По данным токограммы отмечены признаки родовой деятельности.

23.04.99 г. с целью родовозбуждения произведена амниотомия, излилось умеренное количество светлых околоплодных вод. Начата стимуляция окситоцином по общепринятой схеме. При повторном влагалищном осмотре статус прежний. В амниотической жидкости было определено содержание NO_x, которое составило 0,62 мкг/мл, что свидетельствует о его повышенном уровне, относительно физиологических величин, а следовательно, о неблагоприятном прогнозе ведения родов через естественные родовые пути.

Полученные результаты позволяют заключить, что у беременной диагностируется слабость родовой деятельности. Учитывая неэффективность проводимой стимуляции, отсутствие положительной динамики со стороны шейки матки, принято решение закончить роды оперативным путем (кесарево сечение).

23.04.99 г. выполнено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, извлечен живой, доношенный ребенок мужского пола, массой 3950 г, длиной 53 см, с оценкой по шкале Апгар - 8-9 баллов.

Пример 3. Б-ная Б-ва, история болезни 5111/451, первобеременная, первородящая, 22 года, поступила в родильное отделение НИИ акушерства и педиатрии 13.06.99 г. на плановое родоразрешение.

Диагноз: Беременность 39-40 недель, тазовое предлежание плода.

С целью выяснения акушерской ситуации при поступлении проведено влагалищное исследование: шейка матки центрирована, длиной 1 см, размягчена на всем протяжении, дилятация 2,5 см, плодный пузырь цел, не функционирует. Тазовый конец плода во входе в малый таз. Родовая деятельность отсутствует. При бимануальном исследовании определяется продольное положение плода, тазовое предлежание, головка плода слева у дна матки.

По данным УЗИ плод соответствует сроку беременности, плацента по передней стенке матки справа соответствует II-III степени зрелости.

Проведена кардиотокография плода. Выраженных признаков внутриутробной гипоксии не выявлено. Нормокардия - 144 уд/мин. По данным токограммы признаков родовой деятельности не выявлено.

С целью выбора тактики родоразрешения исследовали околоплодные воды, полученные путем амниотомии. Определили метаболиты оксида азота, содержание которых составило 0,61 мкг/мл, что свидетельствовало о возможности развития родовой деятельности.

Динамика раскрытия шейки матки и продвижения тазового конца по родовым путям были адекватны и соответствовали периоду родов.

У беременной начались регулярные схватки, закончившиеся рождением здорового ребенка. Родился живой, доношенный ребенок женского пола, массой 3250 г, длиной 49 см, с оценкой по шкале Апгар - 8-9 баллов.

Таким образом, приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что определение NO_x в околоплодных водах позволяет прогнозировать характер родовой деятельности и осуществить оптимальный способ родоразрешения.

По заявляемому способу обследовано 59 беременных, у 17 из них имел место поздний гестоз, у 12 - угроза прерывания беременности, у 7 - сахарный диабет, у 18 отмечалась фетоплацентарная недостаточность, у 5 - в анамнезе преждевременные роды. Из обследованного контингента беременных содержание NO_x в околоплодных водах выше 0,62 мкг/мл (0,62-1,90 мкг/мл) было отмечено у 27 пациенток (1 группа). У всех этих беременных отсутствовала родовая деятельность, что послужило основанием для принятия решения о проведении родов оперативным путем. У 32 обследованных (2 группа) содержание NO_x в околоплодных водах было ниже 0,62. Своевременное развитие у них родовой деятельности - начавшиеся после амниотомии регулярные схватки - подтвердило диагностическую ценность заявляемого метода.

Результаты исследования, приведенные в таблице, показали, что имеется статистически достоверное различие в уровне NO_x околоплодных вод между двумя группами. Причем эти показатели находятся в неперекрещивающихся диагностических интервалах. Точность способа 100%.

Таким образом, заявляемый способ является более эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ: обеспечивает высокую точность выбора тактики родоразрешения; объективен и прост в исполнении; не имеет противопоказаний.

Способ апробирован на значительном по объему клиническом материале и может широко использоваться в родильных стационарах.

Формула изобретения

Способ выбора тактики родоразрешения, предусматривающий проведение клинико-лабораторных исследований, отличающийся тем, что в околоплодных водах беременных групп риска накануне родов определяют метаболиты оксида азота - нитриты и нитраты и при их содержании 0,62 мкг/мл и выше родоразрешение проводят путем операции кесарева сечения, а при содержании ниже 0,62 мкг/мл роды проводят через естественные родовые пути.

РИСУНКИ

Рисунок 1