Способ коррекции нарушений иммунитета сочетанным применением озонированного физиологического раствора и гелий-неонового лазера у больных деструктивным панкреатитом

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для лечения коррекции нарушений иммунитета у больных деструктивным панкреатитом. Проводят срединную лапаротомию, абдоминизацию поджелудочной железы, марсупиализацию сальниковой сумки. Вводят в забрюшинную клетчатку микроирригаторы-проводники для кварцевых лазерных световодов. В послеоперационном периоде сочетают внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-5 мг/л и облучение участков панкреонекроза поджелудочной железы гелий-неоновым лазером с частотой следования импульсов в диапазоне 80-30000 Гц и временем экспозиции 4-5 мин. Способ позволяет повысить эффективность коррекции нарушений иммунитета у больных с панкреонекрозом. 1 ил., 2 табл.

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в хирургии, реаниматологии, клинической иммунологии.

Известен способ внутрисосудистого введения озонированного физиологического раствора, содержащего озон в концентрации 4-6 мг/л, который приводил к мобилизации гуморального звена противоинфекционной защиты - повышению фагоцитарной активности нейтрофилов. В эксперименте установлено достоверное увеличение циркулирующего пула нейтрофилов у животных при экстракорпоральной обработке крови озоном. Отмечено, что подобное вмешательство снижает токсичность плазмы, повышает биоцидный потенциал крови и стимулирует выброс костным мозгом форменных элементов крови - палочкоядерных форм нейтрофильных лейкоцитов в ответ на спровоцированную действием озона нейтропению [Бояринов Г. А., Соколов В.В. Озонированное искуственное кровообращение моногр. Нижний Новгород 1999. С. 24-32].

Известен способ внутрисосудистого облучения крови гелий-неоновым лазером, приводящий к повышению количества иммунокомпетентных клеток и их функциональной активности. При изучении иммунологических показателей у больных с обтурационной желтухой на фоне лазеротерапии через 10-12 дней после операции отмечено, что уровень Ig возрастал по сравнению с исходными данными в группе с внутрисосудистым лазерным облучением крови (ВЛОК) на 15-20%, а в группе без применения ВЛОК - находился на дооперационном уровне или незначительно его превышал. Намечалась тенденция к нормализации количества Т- и В-лимфоцитов.

Известен способ контактного воздействия лазерного облучения непосредственно на ткань поджелудочной железы. С целью купирования воспаления поджелудочной железы и ускорения процессов регенерации ее облучали через хлорвиниловые дренажные трубки, установленные в области нижнего и верхнего краев головки, тела и хвоста. Эффект действия лазерного излучения на организм формируется нейрогуморальным путем, в основном за счет местных процессов в органах и тканях, непосредственно поглощающих энергию лазерного излучения и в меньшей степени через стимуляцию систем адаптации, через восстановление резервных возможностей и компенсаторных механизмов организма (Дуденко Г.И., Хирургия 9, стр. 97-99, 1989).

Недостаток данных методик заключается в том, что при внутривенном введении озонированного физиологического раствора происходит стимуляция иммунокомпетентных органов и не происходит значительного повышения тканевого иммунитета в очаге деструкции. При контактном действии лазерного облучения происходит активная стимуляция тканевого иммунитета в очагах деструкции, но не происходит активизации иммунитета на системном уровне. ВЛОК для достижения максимального эффекта при панкреонекрозе должно производиться в аорте выше чревного ствола, что требует специального дорогостоящего оборудования, дополнительной подготовки медицинского персонала, а для больного такая процедура является травматичной. К недостаткам ВЛОК следует отнести меньшую иммуномодулирующую эффективность методики по сравнению с озонотерапией (Винник Ю. С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит., стр. 37-38, 1997).

Задача изобретения: повышение эффективности коррекции нарушений иммунитета у больных с панкреонекрозом, снижение послеоперационной летальности, уменьшение длительности пребывания больных в стационаре.

Поставленную задачу решают за счет того, что в послеоперационном периоде осуществляют внутривенные инфузиии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-7 мг/л и проводят облучение участков панкреонекроза поджелудочной железы гелий-неоновым лазером с частотой следования импульсов в диапазоне 80-30000 Гц и временем экспозиции 4-5 мин.

Способ осуществляют следующим образом: подводят лазерный луч непосредственно к поджелудочной железе (ПЖ), для достижения максимального эффекта от лазеротерапии (ЛТ) используют способ внутрибрюшинного перманентного облучения ПЖ, таким образом, во время оперативного вмешательства, после абдоминизации ПЖ, в забрюшинную клетчатку подводят два микроирригатора. На передней поверхности ПЖ также укрепляют два микроирригатора. Ирригаторы выводят через отдельные разрезы в правом и левом подреберье. В послеоперационном периоде установленные микроирригаторы являются проводниками, через которые вводят кварцевые лазерные световоды. Таким образом достигают облучение как задней, так и передней поверхности ПЖ.

Начиная с первых суток послеоперационного периода, проводят инфузию озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-7 мг/л. При использовании полупроводникового лазера для лечения острых панкреатитов частоту следования импульсов выбирают в диапазоне 80-3000 Гц в зависимости от необходимой глубины проникновения излучения, характера процесса в органе и лабораторных показателей, субъективных ощущений пациента перед процедурой и после нее. Экспозиция составляла 4-5 мин в зону. Исследование и оценку иммунного статуса больных острым панкреатитом проводят в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Экспрессия поверхностных клеточных антигенов CD3 (Т-лимфоциты), СD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD 19 (В-лимфоциты) оценивалась методом прямой двуцветной флуоресценции на флуоресцентном микроскопе "Биолан Р3" с использованием стандартных реактивов. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов A, M, G определяют по G. Manchini et. Аl.(1965). Для контроля за эффективностью лечения производят забор крови для исследования на 1-е, 7-е сутки и 20-25 сутки после операции.

Под наблюдением находилось 42 больных с различными формами деструктивного панкреатита. Диагноз ставился на основании клинико-лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования и при наличии показаний лапароскопического исследования.

Интенсивную терапию продолжали в течение суток. Показанием для оперативного лечения являлось отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание клиники перитонита и признаков эндогенной интоксикации, некупирующийся острый панкреатит с нарастающей желтухой.

Ранние операции выполнялись в сроки от 24 до 48 ч с момента поступления больных в стационар. Операции производились под интубационным наркозом. Лапаротомию осуществляли через верхнесрединный разрез. После вскрытия брюшной полости удаляли перитонеальный выпот последовательно из верхнего отдела живота, левого бокового канала, таза и правого бокового канала. Осматривали сальник, брыжейку поперечноободочной и тонкой кишки, желчный пузырь и холедох, а также двенадцатиперстную кишку (ДПК). Выясняли наличие в этих органах отека, кровоизлияний, очагов стеатонекроза.

У шести пациентов причиной панкреонекроза был деструктивный холецистит в сочетании с холецистохолангиолитиазом. Производилась холецистэктомия, холедохотомия, в целях декомпрессии дренирование холедоха по Вишневскому, санация и дренирование сальниковой сумки и свободной брюшной полости.

В течение 5-7 суток пациенты находились на полном парентеральном питании. Начиная с первых суток послеоперационного периода, производились внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-7 мг/л. Курс лазеротерапии проводили в режиме облучения 100 мВт/см в течение 4-5 мин не менее 5 сеансов.

Продолжительность лечения составляла 8-10 суток. Показанием к отмене служило улучшение общего состояния больного, нормализация температуры, уменьшение клинико-лабораторных признаков иммунодефицита.

В первые пять суток ежедневно проводили клинические, биохимические анализы крови.

Из представленных результатов видно, что изменения гемо- и лейкограммы больных с острым панкреатитом соответствовали типичным нарушениям, встречающимся при данной патологии (таб.1).

У всех больных с различными формами острого панкреатита было выявлено наличие иммунодефицитных состояний различной степени тяжести, характеризующееся прежде всего снижением абсолютного содержания субпопуляции Т-хелперов (CD4) и снижение соотношения хелпер/супрессор (иммунорегуляторный индекс).

У больных с иммунодефицитом (ИДС) 3-й степени тяжести было значительно выше абсолютное число лейкоцитов и ниже - лимфоцитов. При этом в группе больных отмечено снижение значений абсолютного содержания Т-лимфоцитов как за счет количества Т-хелперов, так и вследствие уменьшения числа Т-супрессоров; относительное содержание Т-лимфоцитов также определялось менее высоким, чем у здоровых.

Показатель иммунорегуляторного индекса (ИРИ), отражающий соотношение количества Т-хелперов и Т-супрессоров, в группе больных с тяжелым ИДС был значительно ниже. Уменьшение ИРИ при этих состояниях происходило за счет разнонаправленных изменений содержания Т-хелперов и Т-супрессоров и, если у больных с ИДС 1-2-ой степени тяжести увеличение абсолютного числа Т-хелперов по сравнению со здоровыми было существенно более выраженным, чем увеличение Т-супрессоров, то при 3-й степени тяжести ИДС у больных на фоне также высокого содержания Т-супрессоров отмечалось снижение количества Т-хелперов.

На выраженность антителообразования косвенно указывает уровень Ig сыворотки крови. Исследован уровень IgA, IgG и IgM у 42 больных острым панкреатитом. Уровень Ig основных классов составил: А (2,1+0,06) г/л, G (10,65+0,04) г/л и М (1,05+0,01) г/л. Отмечено достоверное повышение содержания IgM, IgA и снижение уровня IgG, что подтверждает наличие острой воспалительной реакции (фиг. 1).

В течение первых суток после операции отмечалось снижение суммарной токсичности крови, уменьшалось количество лейкоцитов, но различия в эти сроки не были достоверны. В водно-электролитном балансе появлялись сдвиги в виде гиперкалиемии и гипокальциемии.

Положительный клинический эффект проявлялся в быстром купировании болевого синдрома, улучшении гемодинамических показателей, уменьшении количества отделяемой по дренажу желчи, нормализовались показатели каллекреин-кининовой и трипсин-ингибиторной систем, уровней гистамина и серотонина, увеличивалась концентрация иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови оперированных больных. Увеличение содержания Т-хелперов было достоверным после 5 сеансов сочетанного лечения, отмечено повышение функциональной активности Т-лимфоцитов, снижение гиперэргических реакций, нормализация реакции макрофагов.

Таким образом, при клиническом использовании сочетанного применения озонированного физиологического раствора и лазеротерапии происходит более активная стимуляция иммунитета как в очаге деструкции, так и в организме в целом.

При исследовании иммунного статуса больных острым панкреатитом в разгар заболевания подвержден факт наличия Т-иммунодефицита с дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением уровня антителообразования и функциональной активности фагоцитарного звена. По мере уменьшения интоксикации тяжесть констатируемых изменений указанных показателей снижается и в период выздоровления приближается к норме.

Послеоперационная летальность в этой группе составила 20,2%. Умерли двое больных с тотальным гнойным панкреатитом, один больной с субтотальным смешанным панкреонекрозом и двое больных с субтотальным геморрагическим панкреонекрозом.

Был проведен ретроспективный анализ послеоперационной летальности у больных с деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении в МСЧ 7 г. Красноярска с 1994 по 1999 г. (контрольная группа). Послеоперационная летальность в этой группе больных составляла в среднем 27,8%. Таким образом, при сочетанном применении озоно- и лазеротерапии отмечается снижение летальности.

При гнойном панкреатите, смешанном и геморрагическом панкреонекрозе средний койко-день в контрольной группе составил (31,3±2,4) суток, а при использовании сочетанного лечения - (24,3±3,1) суток.

Снижение койко-дня можно объяснить действием лазерного облучения на метаболизм клеток посредством дополнительного и прямого снабжения клеток энергией, необходимой для нормального функционирования и высокой реактогенной способностью озона: он активно вступает в реакции с различными биологическими объектами, в том числе со структурами клетки, в результате чего отмечается сокращение продолжительности наиболее тяжелого периода заболевания - панкреатогенной токсемии и предотвращается развитие синдрома полиорганной недостаточности.

Преимущества предложенного метода по сравнению с другими заключается в том, что создается возможность эффективного лечебного воздействия на различные звенья иммунной системы при панкреонекрозе. В результате воздействия на обменные процессы в ткани поджелудочной железы при лазеротерапии и улучшении функционального состояния лимфоцитов за счет стимуляции иммунокомпетентных органов при внутривенном введении озонированного физиологического раствора.

Формула изобретения

Способ коррекции нарушений иммунитета сочетанным применением озонированного физиологического раствора и гелий-неонового лазера у больных деструктивным панкреатитом, включающий срединную лапаротомию, абдоминизацию поджелудочной железы, марсупиализацию сальниковой сумки, введение в забрюшинную клетчатку микроирригаторов-проводников для кварцевых лазерных световодов, отличающийся тем, что в послеоперационном периоде сочетают внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в объеме 400 мл с концентрацией озона 4-5 мг/л и облучение участков панкреонекроза поджелудочной железы гелий-неоновым лазером с частотой следования импульсов в диапазоне 80-30000 Гц и временем экспозиции 4-5 мин.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3