Способ лечения афакии у детей

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения афакии у детей. Выкраивают конъюнктивальный лоскут Г-образной формы. В 2 мм от лимба производят насечку склеры и формируют двухступенчатый самогерметизирующийся тоннельный разрез длиной 4,5-5,0 мм. Проводят 1-3 парацентеза роговицы в зависимости от объема оперативного вмешательства. Выполняют реконструкцию переднего отрезка глаза без расширения хирургического доступа. Выполняют имплантацию ИОЛ. Применяют ИОЛ из сополимера коллагена. ИОЛ имплантируют непосредственно на стекловидное тело или на остатки хрусталиковой капсулы. Проводят дополнительную фиксацию ИОЛ подшиванием ее к радужке. Конъюнктивальный лоскут укладывают на место и фиксируют с помощью единичного коагулята. Способ обеспечивает возможность проведения любых реконструктивных операций на переднем отрезке глаза без расширения оперативного доступа, снижает количество осложнений, позволяет добиться высоких функциональных результатов и хорошего косметического эффекта. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно - к офтальмологии.

Интраокулярная коррекция афакии у детей представляет значительные трудности (Зубарева Л. Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей. // Дис. . . д-ра мед. наук. - М. - 1993). Наиболее сложным является вопрос вторичной имплантации ИОЛ в афакичный глаз с отсутствием задней капсулы хрусталика (ЗКХ). Афакичные глаза с отсутствием ЗКХ характеризуются наличием различных по протяженности послеоперационных или посттравматических рубцов, нередко васкуляризированных и сращенных с радужкой, мелкой или неравномерной передней камерой, деформациями, эктопиями зрачка, дефектами радужки. Часто встречаются осложненные грыжи стекловидного тела, фиброзные пленки в области зрачка, кольцо Зоммеринга. Специфическими особенностями детского возраста являются выраженные воспалительные реакции на любую операционную травму глаза, обусловливающие длительность и сложность послеоперационного периода (см. Зубарева Л.Н. и др. Имплантация ИОЛ в хирургии травматической катаракты у детей.// Сб. научных статей "Современные технологии хирургии катаракты". - 2000. С. 55-61).

Известен способ лечения афакии у детей, по которому назначают очковую коррекцию или ношение контактных линз (Зубарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей. // Дис... д-ра мед. наук. - М., - 1993; Хватова А. В. Заболевания хрусталика глаза у детей. - Л. - 1982. - С. 177-179). Однако известная коррекция не обеспечивает высокой остроты зрения. Большинство детей вообще не пользуются очками и контактными линзами в связи с индивидуальной непереносимостью. Вопрос о реабилитации и социальной полноценности таких детей остается нерешенным.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения афакии, по которому после анестезии проводят роговичный разрез длиной 6,0 мм и более, иридопластику, имплантируют ИОЛ, накладывают швы на разрез (Федоров С.Н., Егорова Э. В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М. - 1992. - С. 106-107, 143; Федоров С.Н., Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. - М. - 1985. - С. 122, 124, 172-174, 178).

Однако по известному способу операцию проводят через большой разрез, при котором происходит разгерметизация глаза, увеличивается риск выпадения стекловидного тела, развития коллапса глазного яблока, кровотечения. В послеоперационном периоде формируется индуцированный астигматизм высокой степени, снижающий функциональные результаты операции, значительно увеличиваются сроки реабилитации пациентов. После операции швы снимают под анестезией, что для ребенка является дополнительным стрессом.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения афакии у детей является достижение высокой остроты зрения, снижение операционных и послеоперационных осложнений, обеспечение восстановления нормальных анатомических взаимоотношений внутриглазных структур, диафрагмальных свойств радужки и хорошего косметического эффекта.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что выкраивают конъюнктивальный лоскут Г-образной формы и формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель длиной 4,5-5,0 мм.

Новым является также то, что проводят 1-3 парацентеза роговой оболочки и выполняют реконструкцию переднего отрезка глаза в полном объеме без дополнительного расширения хирургического доступа.

Новым является также и то, что эластичную интраокулярную линзу (ИОЛ) из сополимера коллагена с иридо-витреальным типом фиксации имплантируют через сформированный склеральный тоннель, выполняют базальную иридэктомию вне зоны расположения заднего гаптического элемента и укладывают конъюнктивальный лоскут на прежнее ложе. Склеральный и конъюнктивальный разрезы не ушивают.

Выкраивание конъюнктивального лоскута Г-образной формы и формирование двухступенчатого самогерметизирующегося склерального тоннеля длиной 4,5-5,0 мм обеспечивает проведение операции через малый разрез, позволяющий свести к минимуму операционную травму, уменьшить величину индуцированного послеоперационного астигматизма и добиться максимально высокой остроты зрения.

Проведение дополнительно 1-3 парацентезов роговой оболочки позволяет выполнить любые реконструктивные вмешательства на "закрытом" глазу без расширения операционной раны, что обеспечивает восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутриглазных структур, диафрагмальных свойств радужки и достижение удовлетворительного косметического эффекта. Все это обеспечивает снижение количество операционных и послеоперационных осложнений и сроков реабилитации детей.

Использование для имплантации эластичной ИОЛ из сополимера коллагена позволяет обеспечить за счет особенностей ее конструкции иридовитреальный тип фиксации; эластичность материала линзы позволяет имплантировать линзу через малый разрез, а биологическая совместимость материала сополимера коллагена с реактивными структурами предопределяет развитие воспалительных реакций в оперированном глазу. Исключение наложения швов на конъюнктивальный и склеральный разрез не вызывает индуцирования послеоперационного астигматизма, что обеспечивает высокую остроту зрения и освобождает ребенка от проведения дополнительной анестезии и стресса при снятии шва в послеоперационном периоде.

Выполнение базальной иридэктомии вне зоны расположения заднего гаптического элемента обеспечивает профилактику развития зрачкового блока.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что выкраивают конъюнктивальный лоскут Г-образной формы, формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель 4,5-5,0 мм; проводят 1-3 парацентеза роговой оболочки и выполняют реконструкцию переднего отрезка глаза в полном объеме без дополнительного расширения хирургического доступа, далее через сформированный склеральный тоннель имплантируют эластичную ИОЛ из сополимера коллагена, дополнительно фиксируя ее к радужке, и выполняют базальную иридэктомию вне зоны расположения заднего гаптического элемента, после чего укладывают конъюнктивальный лоскут на прежнее ложе, швы на разрезы не накладывают, что соответствует критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает снижение операционных и послеоперационных осложнений, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутриглазных структур, диафрагмальных свойств радужки, достижение высокой остроты зрения и хорошего косметического эффекта.

Способ лечения афакии у детей осуществляют следующим образом.

До и после операции проводят комплексное обследование детей, включающее визометрию, кератометрию, кератотопографию, офтальмометрию, периметрию, электрофизиологические исследования, А-, В-сканирование, ЭРГ и, при необходимости, оптическую когерентную томографию (ОСТ) и ультразвуковую биомикроскопию (УБМ). Операцию проводят под внутривенным наркозом. В верхнем сегменте глазного яблока вскрывают конъюнктиву перпендикулярно лимбу и выкраивают конъюнктивальный лоскут Г-образной формы вдоль лимба длиной 4 мм. Лоскут откидывают кверху. Выполняют термокоагуляцию сосудов склеры в области операционного ложа. В 2 мм от лимба двухпозиционным ножом производят насечку склеры на глубину 350 мкн и формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель длиной 4,5-5,0 мм. Затем дополнительно проводят парацентезы роговой оболочки от 1 до 3 в зависимости от объема оперативного вмешательства. Через сформированный склеральный тоннель и парацентезы роговой оболочки выполняют реконструкцию переднего отрезка глаза без расширения хирургического доступа. При этом иссекают сращенные рубцы роговицы, разделяют задние синехии, моделируют форму зрачка, устраняют дефекты радужки, при необходимости проводят переднюю витрэктомию, удаляют кольцо Зоммеринга. После реконструктивных манипуляций выполняют имплантацию ИОЛ через сформированный склеральный тоннель. Для имплантации применяют эластичную модель ИОЛ из сополимера коллагена модели RSP-3 ("гриб") (см. Егорова Э.В., Иошин И.Э. и др. Интраокулярная коррекция афакии при отсутствии задней капсулы хрусталика. // "Офтальмохирургия". 3. - 1996. - С. 14-17). ИОЛ имплантируют непосредственно на стекловидное тело или на остатки хрусталиковой капсулы. Для создания более стабильного положения проводят дополнительную фиксацию ИОЛ подшиванием ее к радужке. Для профилактики развития зрачкового блока выполняют две базальные иридэктомии вне зоны расположения заднего гаптического элемента ИОЛ. После фиксации ИОЛ конъюнктивальиый лоскут укладывают на место и фиксируют с помощью единичного коагулята.

После операции всем детям назначают активную противовоспалительную терапию гормональными и антибактериальными препаратами в виде инстилляций и парабульбарных инъекций. Кроме этого, проводят десенсибилизирующую терапию и симптоматическое лечение.

Всего под наблюдением было 53 ребенка (57 глаз) в возрасте от 6 до 15 лет. По причине афакии дети были разделены на две группы. Пациенты I группы (14 детей) были оперированы по поводу врожденной катаракты в раннем возрасте. Из них четверо детей имели двухстороннюю афакию. Пациенты II группы (39 детей) оперированы в разном возрасте по поводу травматической катаракты. У всех детей имела место сопутствующая послеоперационная или посттравматическая патология глаза. Сроки наблюдения детей после операции составили от 1,5 до 5 лет.

Кератотопографические исследования оперированных глаз не выявили индуцирования послеоперационного астигматизма. Ни в одном случае не пришлось расширять операционный разрез для завершения реконструкции в полном объеме. Специфических осложнений в виде дислокации, децентрации ИОЛ или захвата ИОЛ зрачком не наблюдалось ни в одном случае. У всех детей отмечено стабильное центральное положение ИОЛ. Экссудативной реакции в раннем послеоперационном периоде не отмечено, причем независимо от объема хирургического вмешательства. У всех детей достигнут удовлетворительный косметический эффект. Острота зрения после операции в обеих группах детей была различной. В I группе детей с оперированной ранее врожденной катарактой и высокой степенью амблиопии острота зрения составила 0,1-0,2. Во II группе детей с травматическими повреждениями органа зрения острота зрения составила от 0,4 до 0,7. В этой группе острота зрения зависела от степени посттравматической рубцовой деформации роговой оболочки и выраженности вторичных дегенеративных изменений в макулярной области.

Предлагаемый способ поясняется клиническим примером, приведенном в таблице в конце описания.

Пациент Юдаков И.В., 1990 года рождения, поступил в Иркутский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" 22.09.99 г. с DS: Посттравматический сращенный рубец роговой оболочки, деформация и надрывы сфинктера зрачка, афакия, грыжа стекловидного тела правого глаза. В нижнем сегменте парацентрально посттравматический рубец роговой оболочки длиной 3 мм, сращен с радужкой на 6 ч. В верхнем сегменте у лимба на 12-13 ч послеоперационный рубец роговой оболочки, к которому фиксирован тяж стекловидного тела. ПК неравномерная. Зрачок вытянут по вертикали, деформирован передними и задними синехиями, надрывы зрачкового края на 9 и 7 ч. В области зрачка грыжа стекловидного тела, хрусталик отсутствует. Задняя капсула хрусталика сохранена лишь частично за радужкой на 1/3 окружности и плотно сращена с радужкой. В стекловидном теле деструкция. На глазном дне патологии не выявлено.

23.09.99 г. выполнена операция на OD - имплантация ИОЛ, передняя витрэктомия, пластика радужки, формирование зрачка.

Операция проводилась под внутривенным наркозом.

Ход операции: Вставлен блефаростат. Верхняя прямая мышца взята на шов-держалку. В верхнем сегменте глазного яблока ножницами вскрыта конъюнктива перпендикулярно лимбу. Под конъюнктивой тупым путем образован тоннель длиной 4,0 мм, затем на всем протяжении тоннеля конъюнктива отсечена от лимба. Сформированный конъюнктивальный лоскут Г-образной формы откинут кверху. Выполнена термокоагуляция сосудов склеры в области операционного ложа. В 2 мм от лимба 2-позиционным алмазным ножом произведена насечка склеры длиной 4,5 мм на глубину 350 мкн. В склере этим же ножом сформирован тоннель до прозрачных слоев роговицы. Затем под углом 45^o перфорирована роговица и нож введен в переднюю камеру. Копьевидным ножом на 3, 6³⁰ и 9 ч выполнены парацентезы роговой оболочки. Тяж стекловидного тела отсечен от роговичного рубца ножницами Ванасс, стекловидное тело в передней камере и в области зрачка иссечено витреотомом. Передняя камера заполнена визитилом. Сращения радужки с рубцом роговой на 6 ч рассечены ножницами Ванасс.

Через роговичные парацентезы произведена ревизия пространства за радужкой. С помощью шпателя, введенного через парацентез роговой, и ножниц Ванасс, введенных через склеральный тоннель, рассечены сращения радужки с остатками хрусталиковой капсулы.

Радужка мобилизована. На зрачковый край на 6, 9 и 12 ч через парацентезы роговой наложены узловые швы 10/00. Шов на 12 ч наложен без затягивания узла. Перед имплантацией ИОЛ модели RSP - 3 ("гриб") вокруг ножки "гриба" наложен обвивной шов 10/00. ИОЛ захвачена за ножку пинцетом-держателем и введена через склеральный тоннель в переднюю камеру. Ее задний гаптический элемент заведен через зрачок за радужку, передняя часть ИОЛ помещена в область зрачка и на радужку, обвивной шов фиксирован к радужке. Шов на радужке на 12 ч затянут. Сформирован зрачок диаметром 3,5 мм, круглой формы, по краю оптического цилиндра ИОЛ. Витреотомом выполнены 2 базальные иридэктомии вне зоны расположения заднего гаптического элемента ИОЛ. Визитил удален из передней камеры. Передняя камера восстановлена физиологическим раствором. При проверке состояния оперированной раны наружная фильтрация отсутствует. Швы на склеральный тоннель не накладывали. Конъюнктивальный лоскут уложен на место и фиксирован путем нанесения 1 коагулята на "угловой" край раны. Подконъюнктивально введен раствор гентамицина и дексазона.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась стандартная противовоспалительная терапия.

Острота зрения правого глаза через 1 месяц после операции 0,7. Данные кератотопографа свидетельствуют об отсутствии индуцирования послеоперационного астигматизма. В сроки наблюдения до 2-х лет острота зрения остается стабильной, каких-либо осложнений в течение всего периода наблюдения не отмечено. Таким образом, предлагаемый способ лечения афакии у детей обеспечивает любые реконструктивные вмешательства в передней камере глаза без расширения операционной раны, что снижает до минимума развитие операционных и послеоперационных осложнений, позволяет добиться высокой остроты зрения и восстановления нормальных анатомических взаимоотношений внутриглазных структур, диафрагмальных свойств радужки и хорошего косметического эффекта. Проведение имплантации ИОЛ через малый разрез не вызывает индуцирование послеоперационного астигматизма и обеспечивает максимально высокий функциональный результат операции. Достигается полная социальная реабилитация детей с монокулярной афакией и улучшается возможность лечения детей с амблиопией.

Формула изобретения

Способ лечения афакии у детей путем проведения склерального разреза, иридопластики и имплантации линзы, отличающийся тем, что выкраивают конъюнктивальный лоскут Г-образной формы, формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель длиной 4,5-5,0 мм, проводят 1-3 парацентеза роговой оболочки и выполняют реконструкцию переднего отрезка глаза в полном объеме без дополнительного расширения хирургического доступа, далее через сформированный склеральный тоннель имплантируют эластичную модель ИОЛ из сополимера коллагена с иридовитреальным типом фиксации и выполняют базальную иридэктомию вне зоны расположения заднего гаптического элемента, после чего укладывают конъюнктивальный лоскут на прежнее ложе без наложения швов на разрезы.

РИСУНКИ

Рисунок 1