Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и предназначено для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. Удаляют хрусталик, имплантируют искусственную интраокулярную линзу, выполняют гониосинехиолизис под контролем гониолинзы, при этом гониосинехиолизис чередуют с дозированной тракцией прикорневой части радужки, которую выполняют с помощью инструмента одним движением: кзади и к центру зрачка, после разделения гониосинехий открывают угол передней камеры путем наложения фиксирующих швов на зрачковый край радужки или в ресничной зоне за зубчатым валиком, причем место наложения швов определяют предварительно, путем тракции радужки с помощью инструмента в горизонтальной плоскости. Способ обеспечивает широкое открытие угла передней камеры и повышает эффективность лечения. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры (УПК).

Известен способ лечения закрытоугольной глаукомы путем удаления хрусталика и имплантации искусственного, толщиной меньше толщины собственного хрусталика в 4-8 раз (Федоров С.Н. с соавт., патент RU 2021795 С1).

Наиболее близким техническим решением хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с элементами органической блокады угла передней камеры является способ, заключающийся в удалении естественного хрусталика с имплантацией искуственного и проведении механического гониосинехиолизиса (ГСЛ) (Teekhasaenee and Ritch. Ophthalmology Volume 106, N4, April 1999, p.669-675 - прототип). ГСЛ - разделение гониосинехий, т.е. тончайших нитевидных перемычек между корнем радужной оболочки и корнео-склеральной стенкой угла передней камеры с помощью вискоэластика или шпателя с целью освобождения дренажной зоны.

Недостатки способа-прототипа.

Вышеописанная технология не позволяет обеспечить широкое, стабильное открытие угла передней камеры в случаях с грубыми органическими изменениям ткани радужки (паралич сфинктера, сегментарная атрофия, контракция и утолщение стромы), а также при наличии ригидных прикорневых складок.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения закрытоугольной глаукомы в случаях с грубыми органическими изменениями ткани радужки путем обеспечения широкого открытия угла передней камеры.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в получении стабильного гипотензивного эффекта, а также оптического эффекта за счет восстановления функций радужки.

Указанный технический результат достигается тем, что, в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, состоящем в удалении хрусталика, имплантации искусственной интраокулярной линзы и выполнении гониосинехиолизиса под контролем гониолинзы, гониосинехиолизис чередуют с дозированной тракцией прикорневой части радужки, которую выполняют с помощью инструмента одним движением: кзади и к центру зрачка, а после разделения гониосинехий открывают угол передней камеры путем наложения фиксирующих швов на радужку в ресничной зоне за зубчатым валиком, причем место наложения швов определяют предварительно путем тракции радужки с помощью инструмента в горизонтальной плоскости.

При необходимости дополнительно могут быть наложены швы и на зрачковый край радужки (2-й пункт формулы).

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются - гониосинехиолизис чередуют с дозированной тракцией прикорневой части радужки, которую выполняют с помощью инструмента одним движением: кзади и к центру зрачка; - после разделения гониосинехий открывают угол передней камеры путем наложения фиксирующих швов на радужку в ресничной зоне за зубчатым валиком; - место наложения швов определяют предварительно, путем тракции радужки с помощью инструмента в горизонтальной плоскости.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В технологии хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, как в прототипе, так и в заявляемом техническом решении, на первом этапе удаляют естественный хрусталик, замещая его искусственной интраокулярной линзой, которая тоньше естественного хрусталика в несколько раз (может быть до 8 раз), что, естественно, приводит к углублению передней и задней камеры, а это позволяет создать оптимальные условия для второго этапа операции. На втором этапе под контролем гониолинзы выполняется гониосинехиолизис, т. е. разделяют гониосинехии, чтобы открыть угол передней камеры и дать возможность функционировать трабекуле. Разделение гониосинехий осуществляют как инструментом, например тупым шпателем, так и с помощью струи вискоэластика. Согласно изобретению, эти приемы синехиолизиса чередуют с дозированной тракцией прикорневой части радужки, которую выполняют с помощью инструмента, например ирис-пинцета, одним движением: кзади и к центру зрачка. Это действие позволяет, с одной стороны, атравматично разрушать гониосинехий, т.е. обходиться в некоторых рабочих зонах без инструмента и визитила, а во-вторых, применяя этот прием, хирург видит: открыт доступ к трабекуле или гониосинехиолизис требуется продолжить. Однако тракция прикорневой части радужки должна быть дозированной, чтобы не травмировать радужку, и выполняться одним движением: кзади и к центру зрачка. Только таким действием синехии можно разрушить атравматично и увидеть на сколько открыт угол. Это тракционное действие выполняется и с третьей целью: растянуть, расправить ригидную прикорневую часть радужки, готовя ее, таким образом, к последующему наложению фиксирующих швов.

В результате перечисленных действий осуществлен гониосинехиолизис, т.е. разделены гониосинехии, однако угол передней камеры не открыт, т.к. ригидная прикорневая часть радужки имеет складчатый вид и закрывает собой передний угол по всей окружности или частично, хотя, выполняя тракцию прикорневой зоны радужки, хирург имел возможность наблюдать зону трабекулы, но стоило тракцию прекратить и передний угол вновь закрылся. Следовательно, необходимо наложить фиксирующие швы на радужку таким образом, чтобы переместить складчатость радужки из зоны периферии в центральную часть к зубчатому валику, освободив тем самым передний угол и доступ внутриглазной жидкости к трабекуле. Если с этой целью швы наложить на зрачковый край радужки, то эффект будет слабый и передний угол не удастся открыть полностью. До наложения швов необходимо предварительно смоделировать их местоположение с помощью ирис-пинцета, которым освобожденную от синехии радужку подтягивают в горизонтальной плоскости в сторону центра зрачка, добиваясь при этом, чтобы открылся угол передней камеры и одновременно был бы сформирован зрачок. Хирург зрительно запоминает смоделированное перемещение радужки и затем, с учетом этого, накладывает швы.

Фиксирующие швы, выполненные в ресничной зоне за зыбчатым валиком, обеспечивают стабильное натяжение радужки и такое взаиморасположение корня радужки с зоной трабекулы, при котором угол передней камеры остается широко открытым, а зрачок правильно сформированным.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

После проведения местной или общей анестезии на фоне комплекса гемореологической и гипотензивной терапии, обеспечивающей профилактику выпадения стекловидного тела и геморрагических осложнений, проводится удаление естественного хрусталика одним из методов, которым владеет хирург: факоэмульсификация, факофрагментация, ленсэктомия и др. Для примера выберем механическую факофрагментацию. После механической факофрагментации ядра и выведения его частей через малый тоннельный разрез наружу, в капсульный мешок имплантируют интраокулярную линзу модели, например, Т-26.

Далее, для сужения зрачка и оценки работы сфинктера в переднюю камеру вводится ацетилхолин или его аналог. Затем выполняется гониоскопия для окончательного определения расположения гониосинехий и степени облитерации угла передней камеры. Следующим этапом выполняют гониосинехиолизис, то есть отделяют ткани радужки от зоны трабекулы с целью создания доступа внутриглазной жидкости к естественным путям оттока. Гониосинехиолизис выполняют под контролем гониолинзы с помощью тупого шпателя или струи вискоэластика, чередуя с дозированной тракцией прикорневой части радужки, выполняемой ирис-пинцетом, при этом радужка захватывается инструментом в прикорневой зоне и тянется по направлению кзади и к центру зрачка. Выбор приема зависит от характера гониосинехий и от необходимости видеть открыта и на сколько трабекула (использование гониолинзы и тракция прикорневой части радужки по направлению кзади и к центру зрачка позволят ответить на этот вопрос).

После того как гониосинехии будут разделены, прикорневую зону с помощью ирис-пинцета растягивают в горизонтальной плоскости во всех зонах, где был выполнен синехиолизис. Этим механическим воздействием регидную прикорневую часть радужки как бы выводят из складчатого состояния в частично расправленное путем перемещения избытка прикорневой части радужки с периферии (именно она закрывает угол передней камеры) в более центральные зоны. В результате тракционных действий определяют местоположение будущих фиксирующих швов и их количество.

Швы накладывают в ресничной зоне за зубчатым валиком таким образом, чтобы прикорневые складки радужки расправились (складки благодаря швам будут перемещены из прикорневой зоны в центральную) и угол передней камеры максимально расширился. В случае, когда имеет место неправильная форма зрачка или мидриаз, то швы накладываются так, чтобы одномоментно с расширением угла передней камеры устранялся имеющийся дефект.

При необходимости швы накладывают и на зрачковый край радужки.

Количество швов определяется тем состоянием, при котором будет достигнуто достаточное расширение угла передней камеры и правильная форма зрачка (из практики от одного до 4 швов в ресничной зоне).

Пример 1 Пациентка Б. 46 лет Диагноз: закрытоугольная 1С(м) глаукома OD, з/у 1А (лаз+м) глаукома OS, Гиперметропия обоих глаз.

Из анамнеза: Жалобы на боли в OD, радужные круги, снижение зрения OD - в течение 5 месяцев.

Данные обследования при поступлении: визометрия: OD=0.02 н/к OS-O.l5sph+3.5=1.O
кератометрия:
OD-44.12-44.25 ax 75^o
OS-43.50-43.12 ax 75^o
биометрия:
п/кам. хрусталик ПЗО
OD 1.3 мм 4.6 мм 20.72 мм
OS 1.4 мм 4.7 мм 20.30 мм
тонометрия:
OD - 45 мм рт.ст.

OS - 24 мм рт.ст.

(пилокарпин 4% - 4 раза в день OU, диакарб по 1 таб. 2 раза в день)
периметрия: поле зрения OU в пределах нормы
гониоскопия: OD - УПК закрыт на всем протяжении, при компрессии не открывается; OS-УПК закрыт на всем протяжении при компрессии открывается.

УБМ:
Офтальмологический статус OD:
застойная инъекция, диффузный отек эпителия роговицы, п/камера менее 1.5 мм. , зрачок неправильной формы, мидриаз, секторальная атрофия радужки, задние синехии, реакция зрачка 0 ст., хрусталик прозрачный.

Офтальмологический статус OS:
роговица прозрачная, п/камера менее 1.5 мм., зрачок неправильной формы, секторальная атрофия радужки, реакция зрачка 0 ст., хрусталик прозрачный, Э/Д-0.4
Произведена операция на OD по вышеописанной технологии с имплантацией линзы модели Т-26, выполнением гониосинехиолизиса и наложением в конце операции двух фиксирующих швов на радужку в ресничной зоне за зубчатым валиком.

Послеоперационный период: экссудат в области зрачка, рассосавшийся на 3 сутки после операции на фоне консервативного лечения.

При выписке: OD - спокоен
VOD=0.2 sph+1.0=0.3
ВГД OD=19 мм рт.ст. (без гипотензивных препаратов)
Через 1 месяц после операции:
VOD=0.55 sph+0.5=0.7
ВГД OD=19 мм рт.ст. (без гипотензивной терапии)
Через 10 месяцев после операции:
VOD=0.55 sph+0.5=0.75
ВГД OD=18 мм рт.ст.( без гипотензивных препаратов)
Пример 2
Больная К. 64 года. Диагноз: закрыгоугольная глаукома 3С (м) OS
Из анемнеза: повышенное внутриглазное давление в левом глазу отмечает в течение 1.5 лет. Один год и 3 месяца назад была выполнена периферическая лазерная иридотомия. Отмечает боль в глазу, головную боль, радужные круги перед глазами, периодические "затуманивания", до поступления пользовалась пилокарпином 1%- 4 раза в день.

Данные обследования при поступлении:
Острота зрения
OD=0.4 sph-0.5=0.45
OS=0.01sph-1.5=0.3
Кератометрия
OD 45.37 44.62 ax 80^o
OS 45.62 44.75 ax 114^o
Биометрия:
п/кам. хруст. длина глаза
OD 1.35 мм 4.89 мм 21.67 мм
OS 1.14 мм 5.01 мм 21.70 мм
Тонометрия (пневмотонограф фирмы Mentor):
OD 18.5 мм рт.ст.

OS 60.0 мм рт.ст. (пилокарпин 4-5 раз в день)
Периметрия:
OD - в пределах нормы
OS - ограничение в верхненосовом и в верхневисочном до 5 градусов, в нижненосовом и в нижневисочном до 10 градусов.

Гониоскопия:
OD - угол передней камеры закрыт почти на всем протяжении, при компрессии открывается, имеют место единичные гониосинехии
ОS - угол передней камеры закрыт, при компрессии не открывается, почти круговая гониосинехия.

Ультразвуковая биомикроскопия OS
Иридокорнеальный угол на всем протяжении закрыт
Глубина задней камеры - <0.15мм
OD - начальные помутнения в хрусталике, остальное без особенностей.

OS - застойная инъекция, поверхностный отек роговицы, передняя камера <1.5 мм. Сегментарная атрофия радужки, мидриаз, зрачок неправильной формы. Начальные помутнения в хрусталике. Краевая экскавация ДЗН.

Произведена операция на OS по вышеописанной технологии. В капсульный мешок имплантирована линза модели Т-26, выполнен гониосинехиолизис. Для открытия угла передней камеры, устранения мидриаза и формирования зрачка правильной формы наложено 3 шва: 2 на радужку в ресничной зоне за зубчатым валиком, 1 шов на зрачковый край. Операция и послеоперационный период без осложнений.

При выписке: острота зрения OS-0.5 Внутриглазное давление 13.5 мм рт. ст. (без гипотензивных препаратов), угол передней камеры широко открыт, что подтверждают данные ультразвуковой биомикроскопии.

Через 6 месяцев OS спокоен, зрачок правильной формы. Угол передней камеры широко открыт (подтверждает УБМ); Vis-0,65; ВГД OS-17,5 мм рт.ст.

В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 58 глаз. Открыть угол передней камеры и стабильно нормализовать внутриглазное давление удалось в 94% случаев. Заявляемый способ является высокоэффективным способом хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры в случаях грубых органических изменений тканей радужки.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, состоящий в удалении хрусталика, имплантации искусственной интраокулярной линзы и выполнении гониосинехиолизиса под контролем гониолинзы, отличающийся тем, что гониосинехиолизис чередуют с дозированной тракцией прикорневой части радужки, которую выполняют с помощью инструмента одним движением: кзади и к центру зрачка, после разделения гониосинехий открывают угол передней камеры путем наложения фиксирующих швов на радужку в ресничной зоне за зубчатым валиком, причем место наложения швов определяют предварительно, путем тракции радужки с помощью инструмента в горизонтальной плоскости.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что швы накладывают на зрачковый край радужки.