Способ диагностики нарушений регионарной гемодинамики при операции прямой реваскуляризации конечности

 

Изобретение относится к медицине. Во время операции прямой реваскуляризации конечности проводят регистрацию кривых антеградного и ретроградного давлений в месте наложения дистального анастомоза. При отсутствии сдвига анакрот полученных кривых относительно друг друга считают показанной хирургическую коррекцию нарушений регионарной гемодинамики. Способ обеспечивает более точную диагностику нарушений регионарной гемодинамики, что позволяет своевременно на интраоперационном этапе лечения спрогнозировать риск облитерации дистального анастомоза шунта и определить тактику послеоперационного ведения больного.

Изобретение относится к медицине, точнее к сосудистой хирургии, и может найти применение для прогнозирования облитераций в зоне наложенных дистальных анастомозов при операциях по прямой реваскуляризации конечностей, а также для определения тактики лечения у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в послеоперационном периоде.

Атеросклероз, по данным ВОЗ, занимает первое место среди причин смерти. Одним из наиболее частых и опасных проявлений атеросклероза является облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Заболевание носит постоянно прогрессирующий характер. По мере прогрессирования поражений сосудистого русла лечебные мероприятия неизбежно переходят из разряда консервативных методов лечения к хирургическим. Оперативное лечение помимо реальных непосредственных опасностей для жизни и здоровья пациента имеет ограниченную по срокам эффективность. Так, все шунты, используемые при операциях по прямой реваскуляризации конечностей, имеют определенные сроки функционирования, которые в среднем составляют от 5 до 10 лет. После чего, в результате, как правило, облитерации неоинтимой зоны дистального анастомоза шунт тромбируется. Ишемия конечности возвращается с новой силой, что порой является причиной выполнения калечащих операций на конечностях. Для изучения состояния регионарной гемодинамики существует несколько способов. Они позволяют косвенно судить о нарушениях гемодииамики, что не дает возможности определить тактику послеоперационного ведения больных с облитерирующим атеросклерозом.

Наиболее близким к предлагаемому является способ изучения регионарной гемодинамики при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей [С.В. Иванов, В. Э. Кудряшев, Ю.В. Белов // Сравнительная информативность допплерографических показателей скорости кровотока и давления в оценке степени ишемии нижних конечностей. - Хирургия, - 1995. - 6. - с.11-13]. Он заключается в том, что больным проводят допплерографическую оценку линейной скорости кровотока, объемный кровоток, а так же с помощью аппарата Рива-Роччи и ультразвукового датчика неинвазивно определяют регионарное артериальное давление. Анализируя полученные данные, интерпретируют их следующим образом: градиент регионарного артериального давления характеризует уровень сопротивления артериального русла конечности, а величина регионарного артериального давления отражает степень тяжести периферической артериальной недостаточности. Величина объемного кровотока в конечности так же косвенно характеризует уровень сопротивления артериального русла. Линейная скорость кровотока отражает прежде всего локальную морфологическую ситуацию в сосудистом русле в месте измерения. На основе анализа этих данных авторы делают вывод о состоянии регионарной гемодинамики. На наш взгляд, предложенный способ только в общих чертах отображает гемодинамическую картину в конечности, не отражая роли конкретных гемодинамнческих факторов в патологическом процессе, что не позволяет спрогнозировать его течение и не может быть основой в определении тактики лечения больных в послеоперационном периоде.

Недостатками способа-прототипа являются неточность в оценке локального периферического сосудистого сопротивления, отсутствие возможности диагностики гемодинамических нарушений в артериальном русле после этапа хирургического лечения, и следовательно, невозможность точного определения необходимости соответствующей коррекции выявленных нарушений.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности и своевременности диагностики нарушений регионарной гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, позволяющей определить тактику послеоперационного ведения больного практически на интраоперационном этапе.

Этот результат достигается тем, что при формировании дистального анастомоза во время операции прямой реваскуляризации конечности регистрируют артериальное давление и согласно изобретению одновременно записывают кривые антеградного и ретроградного давлений в месте наложения дистального анастомоза. При отсутствии сдвига анакрот полученных кривых относительно друг друга диагностируют нарушения регионарной гемодинамики.

На наш взгляд, одним из важнейших факторов развития окклюзии артерий при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей служит локальный гидродинамический удар тока крови в стенку сосуда. Наши представления полностью согласуются с теорией Робичека [ М. J. Thubrikar, PhD, F. Robicsek, MD. Pressure - Induced Arterial Wall Stress and Atherosclerosis. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59. -P.1594-603].

Особенно это важно для ведения больных с облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде, поскольку выполняя операции артериального шунтирования, протезирования или эндартерэктомии артерии, мы, не только обходя или удаляя препятствие, восстанавливаем кровоток в конечности, но и возобновляем с новой силой гидродинамический удар потока крови по стенке артерии, особенно в области дистального анастомоза.

Это ведет к значительному прогрессированию патологического процесса и скорому закрытию обновленного пути кровоснабжения за счет гиперпролиферации неоинтимы.

Чтобы подтвердить нашу точку зрения, мы, в ходе оперативного лечения у больных с облитерирующим атеросклерозом, в местах наибольшего поражения артерии, после эндартерэктомии, как необходимого компонента реваскуляризации конечности, измеряли артериальное давление. Определение абсолютных значений артериального давления и его составляющих (систолическое, диастолическое, среднее) проводилось и ранее. Полученные данные позволяли исследователям косвенно судить о состоянии периферического артериального русла и кровообращения в нем. Однако никто до нас не придавал значения такому простому, но крайне важному качественному показателю гемодинамики, как соотношение фаз кривых антеградного и ретроградного давлений, которые, как нами показано, характеризуют факторы развития патологического процесса и позволяют своевременно и адекватно коррегировать его течение. Совпадение по времени воздействия разнонаправленных потоков крови на сосудистую стенку отображается наслоением анакрот полученных кривых друг на друга, что отражает повышенное гидродинамическое воздействие на интиму артерии. Оно суммируется как разнонаправленное по векторам влияние анте- и ретроградного потоков крови и, воздействуя на стенку сосуда, вызывает гиперплазию интимы, а затем и образование атеросклеротической бляшки.

В своих исследованиях, для проверки наших предположений, мы, во время создания доступа для хронического гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью III ст. (ХПН III ст.), при формировании артериовенозных фистул в нижней трети предплечья, записывали и анализировали кривые артериального давления (антеградного и ретроградного) в лучевой артерии. Клинически и по данным допплерографии эти больные не страдали облитерирующими заболеваниями артериального русла. В ходе своей работы мы получили качественно другие данные: начало анакроты кривой ретроградного артериального давления приходилось строго на начало катакроты кривой антеградного давления, то есть разнонаправленные потоки крови воздействуют на стенку артерии неодновременно, что исключает влияние этого гемодинамического фактора на развитие атеросклероза.

Таким образом, мы получили достоверно различающиеся признаки гемодинамической картины у больных с облитерирующими заболеваниями артерий и у людей, не страдающих данной патологией, что и легло в основу прелагаемого способа диагностики нарушений регионарной гемодинамики.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному в условиях операционной, на этапе завершения реваскуляризации и запуска кровотока по обновленному пути, в дистальной зоне вмешательства пережимают артерию и записывают параллельно: выше пережатия - антеградное и ниже пережатая - ретроградное артериальное давление. Для записи кривых в артерии пункционно вводят инъекционные иглы , соединенные системой для измерения инвазивного артериального давления со следящей аппаратурой. С экрана монитора производится видеозапись, затем с видеопленки путем видеозахвата видеобластером производят компьютерный анализ полученных данных.

Совпадение анакрот свидетельствует о нарушениях регионарной гемодинамики. Сущность способа поясняется примером.

Пример 1.

Больной К., 49 лет, поступил в отделение трансплантации почки и сосудистой хирургии Ленинградской областной клинической больницы (ОТП и АХ ЛОКБ) 11.01.2001 г. с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II б ст. Синдром Лериша.

Из анамнеза: больным себя считает около 5 лет, когда стал отмечать перемежающуюся хромоту при ходьбе на дистанцию 400 м. Лечился в поликлинике консервативно. На фоне проводимого лечения отмечал прогрессирование заболевания. Около 3-х месяцев назад максимальная дистанция ходьбы снизилась до 70 м.

При поступлении в отделение больному выполнили ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) и ангиографию нижних конечностей. Выявлена облитерация общих и наружных подвздошных артерий, стенозы общих бедренных артерий, тромбоз бифуркации брюшной аорты. Плече-лодыжечные индексы 0,38 с двух сторон. Окончательный диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II б ст. Синдром Лериша. Больному предложено оперативное лечение.

15.01.2001 г. больному выполнено оперативное лечение: аорто-бедренное бифуркационное шунтирование протезом " Экофлон" - 20-10-10. После наложения дистальных анатомозов были исследованы кривые давлений в браншах протеза, глубокой и поверхостной артериях обоих бедер. На каждой конечности запись кривых проводилась через иглы дважды: 1) запись кривых в бранше протеза и в пережатой глубокой артерии бедра (ГБА) при работающей поверхостной артерии бедра (ПБА); 2) запись кривых в бранше протеза и в пережатой ПБА при работающей ГБА.

Отмечено совпадение анакрот барограмм антеградного и ретроградных потоков крови в зонах дистальных анастомозов при всех измерениях, что говорит о наличии нарушений регионарной гемодинамики в реваскуляризированных конечностях. На основании этого прогнозируется неблагоприятный отдаленный результат выполненного хирургического лечения.

Ближайший послеоперационный период прошел без осложнений и особенностей. Больной был выписан 24.01.2001 г. без жалоб. С целью увеличения продолжительности проходимости шунтов больному предложено дополнительное оперативное вмешательство по хирургической коррекции регионарной гемодинамики не позднее 2-3 месяцев после основного этапа хирургического лечения по причине состояния раневого процесса. Больной пришел на контрольный осмотр лишь почти через 4 месяца: 18.05.2001 г. При осмотре: жалобы на перемежающуюся хромоту при ходьбе на 400 м. Объективно: билатеральная окклюзия берцовых сегментов артериального русла. От предложенной коррекции регионарных гемодинамических нарушений в настоящее время отказывается по семейным обстоятельствам.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено исследование 14 больным с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, оперированных в ОТП и АХ ЛОКБ. У 12 пациентов выявлены нарушения регионарной гемодинамики, всем им предложена и, через 1-3 месяца, 11 проведена коррекция выявленных нарушений путем формирования ретроградных дистальных фистул.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ, главным из которых является своевременность и точность выявления нарушений регионарной гемодинамики, на основании чего определяется тактика лечения больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей после операции прямой реваскуляризации конечности. Кроме того, применение предложенного способа позволяет увеличить длительность сроков функционирования шунта, уменьшает необходимость повторных госпитализаций больных, отодвигает сроки выполнения калечащих операций, приносит значительный положительный экономический эффект.

Способ разработан в отделении трансплантации почки и сосудистой хирургии ЛОКБ СПб и прошел клиническую апробацию на 14 больных с положительным результатом.

Формула изобретения

Способ диагностики нарушений регионарной гемодинамики при операции прямой реваскуляризации конечности путем регистрации артериального давления, отличающийся тем, что одновременно записывают кривые антеградного и ретроградного давлений в месте наложения дистального анастомоза и при отсутствии сдвига анакрот полученных кривых относительно друг друга диагностируют нарушения регионарной гемодинамики.