Способ диагностики и коррекции расстройств дыхания во время сна

 

Изобретение относится к области медицины. Изобретение характеризуется тем, что по результатам анкетирования и сомнологической регистрации с учетом ранее установленных базовых симптомов-маркеров болезни и граничных величин значимости полимнографических показателей проводят градацию симптомов и верикацию сомнографических параметров, определяют степень тяжести дыхательного расстройства и в зависимости от последней проводят терапевтическую, стоматологическую или хирургическую коррекцию, а при крайне тяжелом течении болезни - неинвазивную вентиляцию легких. Оценку степени тяжести заболевания и объема хирургического и/или стоматологического воздействия выполняют ступенчато, изменяя объем воздействия согласно ступени лечебного уровня. Способ предусматривает определение критериев целесообразности назначения и оценку эффективности проведения неинвазивной вентиляции легких, хирургического лечения, стоматологической коррекции. Предложенный способ позволяет повысить эффективность лечения при отказе от дорогостоящего оборудования для неинвазивной вентиляции легких у двух групп больных при снижении побочных эффектов. 2 з.п. ф-лы, 3 табл., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к функциональной диагностике дыхательных расстройств во время сна и неотложных состояний в пульмонологии и их коррекции.

Известны способы диагностики дыхательных расстройств во время сна. Они основаны на оценке ряда величин, получаемых в ходе анкетирования больного, и показателей, получаемых во время проведения полисомнографии [1].

Известны способы коррекции дыхательных расстройств, состоящие в неинвазивной вентиляции легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях с применением аппаратов для вспомогательной интраназальной вентиляции методом положительного давления [2].

Недостатками названных способов являются отсутствие комплексного ступенчатого подхода к диагностике дыхательных расстройств и применение дорогостоящего оборудования для неинвазивной вентиляции легких.

Предложенный способ свободен от указанных недостатков. Техническая задача, поставленная в изобретении, заключается в установлении степени тяжести дыхательного расстройства и объема терапевтического и хирургического воздействия.

Заявленный технический результат достигается тем, что устанавливают базовые симптомы-маркеры болезни и граничную величину значимости показателей полисомнографических параметров; по результатам сомнологического анкетирования и полисомнографической регистрации проводят градацию симптомов и верификацию показателей полисомнографии; устанавливают степень тяжести дыхательного и инсомнического расстройства.

В зависимости от степени тяжести заболевания проводят стоматологическую и хирургическую коррекцию, а при крайне тяжелом течении - неинвазивную вентиляцию легких. Оценку степени тяжести заболевания выполняют ступенчато, изменяя объем терапевтического, стоматологического и хирургического воздействия согласно ступени лечебного уровня. Способ основан на ступенчатом выполнении основных диагностических и лечебных этапов. Ступенчатость выполнения способа позволяет избежать диагностической ошибки, четко установить имеющиеся маркеры болезни, оценить степень тяжести заболевания путем выделения симптомокомплекса дыхательных расстройств во время сна.

Способ выполняют следующим образом. Дыхательный рисунок во время сна и состояние патологических нарушений дыхания во время сна (синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна - СОАГС) определяют, оценивая комплекс величин, получаемых в ходе специализированных анкетных тестов (анкеты-опросники) и показателей, получаемых в ходе проведения полисомнографии. Для оценки дыхательного рисунка пациента во время сна и определения основных маркеров синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна обычно используют следующие показатели: SatO₂ - насыщение артериальной крови кислородом, непрямой показатель результата газообменной функции легких, который отражает степень насыщения гемоглобина крови кислородом и транспорта кислорода из крови в ткани. В норме данная величина составляет 95-98%.

Тr/АВ (LBI) - степень соотношения экскурсионной характеристики грудной клетки экскурсии брюшной стенки, показатель характеризующий явление торакоабдоминального парадокса дыхания, который отражает степень эффективности работы дыхательной мускулатуры. В норме данная величина равна одной безразмерной единице.

AHI - индекс апноэ-гипопноэ сна, усредненный показатель частоты патологических остановок дыхания, связанных с десатурацией артериальной крови за 60 минут сна, отражающий выраженность дыхательного расстройства сна. В норме данная величина не превышает 15 безразмерных единиц. Этот индекс является одним из основных сомнографических параметров, характеризующих дыхательный паттерн пациента.

В настоящее время не существует единого критерия, позволяющего оценить степень и выраженность дыхательного расстройства в целом. Комплексная оценка всех указанных параметров особенно важна при исследовании дыхательного паттерна у пациентов с различными проявлениями абнормального дыхания.

Состояния, при которых снижено потребление кислорода тканями называют "тканевой гипоксией". Состояния, при которых снижено количество кислорода, доставляемого кровью к тканям, определяется как "гипоксемия". Очевидно, что нельзя отождествлять тканевую гипоксию и гипоксемию, поскольку сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина изменяет значение потребления кислорода тканями. Необходимо различать два состояния: гипоксемия с тканевой нормоксией и гипоксемия с тканевой гипоксией. Понимание происходящих феноменов позволяет оценить степень значимости дыхательных расстройств, приводящих к развитию состояний гипоксии и гиперкапнии у пациентов с различной легочной патологией.

Таким образом, для того чтобы реально оценить дыхательный паттерн сна и обнаружить состояния патологических расстройств дыхания во время сна (синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна) необходимо оценить комплекс величин, получаемых в ходе специализированных тестов (анкеты-опросники) и проведения полисомнографии.

Материально-техническое обеспечение метода.

Использовалась полисомнографическая система "ALICE-3" (HealthDyne Devision of Respironics, США) регистрационное удостоверение МЗМПР 97/1402 от 02.12.97, сертификат соответствия 3301046 действительный до 05.2000, выданный органом по сертификации медицинских изделий АНО "ЦСМИ-ВНИИМП", а также аппарат для вспомогательной интраназальной вентиляции методом положительного давления "Tranquility" (HealthDyne Division of Respironics, США) регистрационное удостоверение МЗМПР 97/471 от 13.05.97, сертификат соответствия 3301047 действительный до 05.2000, выданный органом по сертификации медицинских изделий АНО "ЦСМИ-ВНИИМП".

Диагностика маркеров-симптомов СОАГС по анкетному опросу.

На основании "специализированного опроса" выявляются основные симптомы и маркеры заболевания (таблица 1).

При сочетании "2 симптома+3 маркера" или "3 симптома+2 маркера" (правило пяти признаков) комплекс симптомов и маркеров СОАГС считается положительным.

Явление избыточной дневной сонливости - засыпание в ситуационной ситуации против своей воли - является признаком, имеющим достоверно высокую степень корреляции (р<0,001) с СОАГС. Диагностика "дневной сонливости" проводится по шкале "Дневной Сонливости" (таблица 2).

Возможный ранг бальной оценки от 0 до 24. Значения нормальных показателей находятся в диапазоне от 4 до 8. Проявления сонливости в диапазоне 8-16 характерны для СОАГС, сонливость в рамках 14-21 характерна для нарколепсии. Получение ответа в диапазоне 8-16 баллов дает положительный результат при тестировании.

Два положительных ответа - симптомы-маркеры и дневная сонливость - выявленные при проведении анкетного опроса являются абсолютными показаниями для проведения полисомнографии с целью выявления объективных показателей СОАГС.

При наличии менее 2 положительных ответов при проведении тестирования с помощью сомнологических анкет невозможно установить объективные показания к проведению полисомнографии.

Полисомнографическое обследование Полисомнографическое обследование проводится в ночной период времени с использованием специализированных систем - полисомнографических установок, которые позволяют определять как основные показатели течения сонного процесса (цикличность сна, фазы сна, эффективность сна, частота пробуждений), так и сопровождающие сон состояния, такие как гипоксемические расстройства, гиповентиляции, остановки дыхания и т.д. Получаемые в ходе полисомнографии показатели являются объективными, носят числовой характер и позволяют объективизировать картину течения патологического состояния (фиг.1, 2).

ИНДЕКС АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА (AHI).

Является основным параметром для оценки степени дыхательных расстройств, по которому возможно их разделение по степеням тяжести: - при индексе 5 < AHI < 15 принято говорить о расстройствах дыхания во сне в том случае, если присутствуют явления стойкой гипоксемии с цифрами SatО₂ < 80%. Такие расстройства дыхания расцениваются как легкой степени тяжести.

- при индексе 15 < AHI < 30 принято говорить о расстройствах дыхания во сне легкой степени тяжести.

- при индексе 30 < AHI < 50 принято говорить о расстройствах дыхания во сне средней степени тяжести.

- при индексе 50 < AHI < 100 принято говорить о расстройствах дыхания во сне тяжелой степени.

- при индексе 100 < AHI принято говорить о расстройствах дыхания во сне крайне тяжелого течения, при котором пациент нуждается в проведении неотложных мероприятий по жизненным показаниям, так как риск внезапной смерти во время сна у таких пациентов крайне высок.

ИНДЕКС НАСЫЩЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ КИСЛОРОДОМ (SATO₂).

Является основным параметром для оценки степени оксигенации артериальной крови, по которому возможно разделить нарушения дыхания по степеням гипоксии: - при среднем значении индекса 80%<SatО₂<95% принято говорить об умеренной гипоксии, сопровождающей дыхательные расстройства.

- при среднем значении индекса _mSatО₂<80% принято говорить о выраженной гипоксии, сопровождающей дыхательные расстройства.

Особым образом выделяют правило усиления тяжести состояния по определяемому _mSatO₂: индекс _mSatО₂<80%, сопровождающий имеющееся дыхательное расстройство, усиливает степень его тяжести на одну ступень. (Пример: AHI=25, _mSatO2=77% - дыхательные расстройства тяжелой степени.).

ИНДЕКС ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ПАРАДОКСА ДЫХАНИЯ (TR/AB ИЛИ LBI).

Является основным параметром для оценки степени дискоординации дыхательных усилий, по которому возможно разделить нарушения дыхания по степеням торакоабдоминального парадокса: - при среднем значении индекса 1 < _mLBI < 3 принято говорить об умеренном торакоабдоминальном парадоксе, сопровождающем дыхательное расстройство.

- при среднем значении индекса 3 < _mLBI принято говорить о выраженном торакоабдоминальном парадоксе, сопровождающем дыхательное расстройство.

Особым образом выделяют правило усиления тяжести состояния по определяемому mLBI: индекс mLBI > 3, сопровождающий имеющееся дыхательное расстройство, усиливает степень его тяжести на одну ступень. (Пример: АНI=25, _mLBI=3,5 - дыхательные расстройства тяжелой степени.) Необходимо отметить, что при использовании правила усиления тяжести необходимо помнить о том, что вне зависимости от комбинации индексов, повышающих степень тяжести, усиление происходит только на одну ступень. (Пример: АHI, _mSatО2=77%, _mLBI=3,5 - дыхательные расстройства тяжелой степени.) Лечебный способ коррекции СОАГС.

Лечебная коррекция синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна основана на степени тяжести его течения и предусматривает 3 основных вида возможных манипуляций: - хирургические оперативные вмешательства ротоглоточной зоны и реконструктивные челюстно-лицевые операции; - стоматологическая коррекция с помощью ротовых аппликаторов - неинвазивные съемные устройства, изменяющие соотношение в расположении верхней челюсти относительно нижней, - неинвазивная вентиляция легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (режимы EPAP_const, или СРАР). Выбор одного из указанных выше видов терапии или их комбинация предусматривает усиление лечебного воздействия при неэффективности предыдущего уровня (таблица 3).

После проведения полисомнографического обследования выявляется степень тяжести течения СОАГС. При легком течении СОАГС в первую очередь предпринимается хирургическая коррекция аномалии строения ротоглоточной области или стоматологическая коррекция в виде ретропозиционного выдвижения нижней челюсти в ночной период времени с помощью ротового аппликатора. Одновременно проводится комплекс мероприятий по снижению веса пациентов, расширению режима их активности и диетотерапия. Наблюдение за пациентами проводится амбулаторно в течение не менее 9 месяцев, в течение которых оценивается динамика маркеров и симптомов болезни. При неэффективности проводимой терапии предпринимается СРАР терапия, продолжается наблюдение с оценкой базовых параметров в течение 9 месяцев. При этом пациент рассматривается как имеющий СОАГС среднетяжелого течения. При низкой эффективности терапии и наличии побочных эффектов предпринимается повторное полисомнографическое обследование и расширенное терапевтическое обследование для выяснения причин и сопутствующей патологии. Возможна дополнительная хирургическая коррекция ротоглоточной области или комплексное лечение (сочетание СРАР и аппликатора). Такие пациенты расцениваются как имеющие СОАГС тяжелого течения и подлежат обязательному 5-годичному наблюдению с регулярными 6-месячными полисомнографическими обследованиями. Таким образом, оценка степени тяжести болезни и широта терапевтического воздействия происходят ступенчато согласно имеющимся представлениям о динамичности течения СОАГС.

Оценку степени тяжести, позволяющую уменьшить ступень и широту терапевтического воздействия, необходимо производить в интервале 6-9 месяцев с момента установления диагноза. Критериями будут являться положительная динамика симптомов и маркеров заболевания, податливость пациента к проводимой терапии, отсутствие побочных эффектов и возможных осложнений.

Эффективность использования метода.

Нами проведено обследование и лечение 980 пациентов СОАГС различной степени тяжести по предлагаемому нами способу в период с 1996 по 1999 годы. Исследуемую группу составили как пациенты пульмонологического стационара, так и амбулаторные больные. Все пациенты имели полную совокупность необходимых маркеров и симптомов для проведения полисомнографического обследования, либо таковое проводилось для выяснения степени выраженности дыхательной недостаточности при наличии бронхо-легочной патологии. 25% всех исследуемых пациентов имели хронический обструктивный бронхит, 22% патологию сердечно-сосудистой системы, а 53% пациентов не имели четко сформулированного диагноза в связи с изменчивостью симптоматики и отсутствием четко очерченных патологических изменений. Более 92% пациентов страдали элементарным ожирением высокой степени. По анамнестическим данным и результатам предыдущих исследований 40% пациентов переносили инфаркт миокарда в 5-летний период до момента обследования, а 12% отмечали ту или иную степень выраженности нарушений мозгового кровообращения. Проведенное обследование позволило установить степень тяжести течения синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Так, 67,8% всех пациентов имели апноэ тяжелого течения, 23,2% страдали среднетяжелым течением заболевания и только 9% имели легкое течение заболевания.

При применении описанного выше способа коррекции дыхательных расстройств во время сна удалось провести лечебную коррекцию с помощью неинвазивной вентиляции легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях у 88% пациентов, стоматологическая коррекция оказалась эффективной у 10% больных и только 2% согласились на изолированную хирургическую коррекцию. Комбинация методов применялась у 67% пациентов, что при сравнительном анализе эффективности комбинированной и монотерапии позволило с достоверностью (р<0,05) говорить о высокой достоверной эффективности методики и прекрасной переносимости пациентами предлагаемых способов диагностики и лечения. Ступенчатый подход к терапии указанных расстройств дыхания позволил снизить ожидаемый побочный эффект от проводимого лечения с помощью СРАР до 0,3%, от аппликаторов до 0,1%, от хирургической коррекции до 0,2%. Побочные эффекты не вызвали отказа от использования предлагаемой методики и легко устранялись применением комбинированного воздействия на СОАГС.

Внедрение данного метода, как в пульмонологическую, так и в общую терапевтическую врачебную практику позволит врачам проводить качественную диагностику СОАГС, выбирать оптимальные способы коррекции болезненного состояния, четко определять целесообразность назначения как медикаментозной терапии, так и не медикаментозных методов при лечении пациентов с дыхательными расстройствами во время сна.

ИСТОЧНИКИ, ПРИНЯТЫЕ ВО ВНИМАНИЕ 1. Carskadon M.A. Basic for polygraphic monitoring of sleep. In: Guilleminault C, ed. Sleeping and waking disorders: indications and techniques. // Menio Park, California: Addison-Wesley Publishing Co., 1982; 1-16.

2. Sullivan С. Е., Jssa F.Q., Berton-Jones M., Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive pressure applied through the nares. // Lancet, 1981; v.1-862-865.

Формула изобретения

1. Способ диагностики и коррекции расстройств дыхания путем полисомнографической регистрации с определением степени апноэ-гипопноэ сна и неинвазивной вентиляции легких, отличающийся тем, что дополнительно при полисомнографической регистрации определяют степень оксигенации крови и степень дыхательного парадокса, одновременно осуществляют анкетирование и по полученным данным устанавливают степень тяжести заболевания и объем и последовательность коррекции, последнюю осуществляют комплексно, используя хирургические, стоматологические и терапевтические воздействия.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что стоматологическая коррекция состоит в изменении расположения верхней челюсти относительно нижней с помощью неинвазивных съемных устройств, например ротовых аппликаторов.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что хирургическая коррекция состоит в устранении аномалий строения скелета лица и тканей ротоглоточной области при легком течении заболевания методами инвазивной и неинвазивной челюстно-лицевой хирургии.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4