Способ дистанционной литотрипсии

 

Изобретение относится к медицине, урологии. Перед воздействием на конкременты проводят гипергидратацию мочевых путей. Методом инфузионной терапии вводят изотонический раствор хлорида натрия в количестве от 1200 до 1500 мл. Пациента укладывают на спину. Воздействуют на конкременты серией импульсных ударов. Удары выполняют под углом 20-25^o по отношению к плоскости спины пациента. Способ повышает эффективность при снижении травматичности. 4 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для удаления камней из нижней трети мочеточника.

В повседневной урологической практике для удаления камней (конкрементов) чаще всего применяется оперативный способ удаления (уретеролитотомия) и инструментальный (уретеролитоэкстракция) [1].

Однако перечисленные способы удаления камней не соответствуют главному требованию, предъявляемому к хирургическому вмешательству, - максимальная эффективность при минимальной травматизации и сохранение возможности повторного вмешательства. Рядом бесспорных преимуществ по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами обладают способы удаления камней путем дробления их на мелкие фрагменты с последующим выводом этих фрагментов путем принудительной промывки мочеточника или естественным путем при мочеиспускании [2] . Преимущества этих способов, получивших название "литотрипсия", состоят в том, что они исключают травму мягких тканей, нагноение раны, возникновение мочеточниковых свищей. При этом наибольшее развитие получил способ экстракорпорального дробления конкрементов (так называемая дистанционная литотрипсия), при котором сфокусированный пучок серии ударных волн, формируемый в мешке с жидкостью, направляется извне через ткани тела на конкремент, находящийся в почках, печени или в каком-либо др. органе пациента [3].

Несмотря на все достижения дистанционной литотрипсии наиболее сложным и травмоопасным для этого способа оказалось дробление конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника. Поэтому наиболее близким к заявляемому способу дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника из известных является способ, описанный в докладе Дулькина А.М. и Зенова И. Н. "Анализ осложнений после ударно-волновой литотрипсии", зачитанном на Пленуме Всероссийского общества урологов [4]. В соответствии с данным способом дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, пациента укладывают на спину и воздействуют на конкременты серией импульсных ударов в плоскости, параллельной плоскости спины пациента. При этом ударные волны проходят через полые органы пациента (кишечник и мочеточник), что снижает эффективность процедуры воздействия на конкременты серией ударных волн из-за потерь ими энергии в фокусе, а в некоторых случаях эта процедура вызывает и травмы полых органов (гематомы, разрывы и т. п.).

Задачей настоящего изобретения является создание способа дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, который был бы максимально эффективен при минимальной травматичности и с сохранением возможности повторного вмешательства.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника (содержащем процедуры укладки пациента на спину и воздействия на конкременты серией импульсных ударов), перед выполнением серии импульсных ударов производят гидратацию мочевых путей, а серию импульсных ударов выполняют под углом 20-25^o по отношению к плоскости спины пациента.

Благодаря гидратации мочеточник уже не ведет себя как полый орган, а выбранный угол распространения ударных волн обеспечивает прохождение их через мышечную ткань ягодичной области пациента, минуя кишечник.

Уже известны различные способы гидратации мочевых путей. Так, например, известны [5] способы дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в почках, в которых используется введение до начала литотрипсии мочеточникового катера или стента. А если не удается провести катетер в почку, то его фиксируют на расстоянии 2 см перед конкрементом для орошения конкремента физиологическим раствором под высоким давлением [6] во время дистанционной литотрипсии с целью создания лучших условий для фрагментирования камня. Но данная процедура является инвазивной методикой со всеми присущими ей недостатками, а создание высокого давления при орошении конкремента создает предпосылки к травматизации мочеточника во время литотрипсии. В соответствии с заявленным способом дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, гидратацию мочевых путей выполняют методом инфузионной терапии, а в качестве инфузионного раствора используют 0,9-процентный изотонический раствор хлорида натрия.

Однако при дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника пациентов, которые больны сахарным диабетом, в качестве инфузионного раствора целесообразней использовать 5-процентный раствор глюкозы с добавлением инсулина.

В работе [1] уже описан способ дистанционной литотрипсии конкрементов путем "обводнения" организма перед литотрипсией с помощью внутривенного введения 400-500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Недостатком данного способа является малый объем вводимой жидкости, что не позволяет создать оптимальные условия для фрагментации конкрементов. Как следствие, этот способ обладает невысокой эффективностью при дистанционной литотрипсии камней нижней трети мочеточника. В соответствии с заявляемым способом дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, изотонический раствор вводят в количестве от 1200 до 1500 мл, чем достигается гипергидратация мочеточников.

Способ осуществляют следующим образом. Пациент укладывается в положение "на спине" на поверхность рабочего стола аппарата для дистанционной литотрипсии. С помощью рентгеновской системы наведения осуществляется локализация камня, находящегося в нижней трети мочеточника, и размещение фокуса ударных волн в рабочей зоне, т.е. в зоне нахождения камня. Затем производится гидратация мочевыводящих путей и воздействие серией ударно-волновых импульсов на камень через ягодичную область под углом 20-25^o по отношению к плоскости спины пациента.

Гидратация мочевыводящих путей выполняется путем инфузионной терапии, в частности, путем внутривенного введения 1200-1500 мл 0,9-процентного изотонического раствора хлорида натрия. При лечении пациентов, больных диабетом, в качестве инфузионного раствора можно вводить 5-процентный раствор глюкозы с добавлением инсулина (5 ед. на 400 мл раствора). Метод ориентации ударной головки под углом 20-25^o относительно плоскости спины (или относительно плоскости рабочего стола) зависит от конструкции аппарата дистанционной литотрипсии: при работе на аппаратах израильской фирмы "Дайрекс" необходимо на заданный угол повернуть таз пациента, при работе на аппаратах немецкой фирмы "Дорнье" или швейцарской "Шторц Медикал" на заданный угол относительно стола поворачивают ударную головку и т.д.

Эффективность заявлегнного способа иллюстрируется на примерах.

1. Больной Л. (история болезни 417) поступил в гор. больницу 1 г. Тольятти с диагнозом: уролитиаз. Камни левого мочеточника. Гидроуретеронефроз слева. При поступлении, на обзорной урограмме определялись тени конкрементов в верхней 1,0х0,9 см и нижней трети мочеточника 1,0х0,8 см. На экскреторных урограммах, выполненных на 7 и 60 мин определяются вышеупомянутые тени конкрементов, а также левосторонний гидроуретеронефроз и пиелонефрит. Был произведен сеанс дистанционной литотрипсии на аппарате израильской фирмы "Дайрекс", во время которого при напряжении генератора 17-19 кВ было произведено 2200 импульсов, продолжительность сеанса 45 мин. На контрольной обзорной урограмме после сеанса по-прежнему определяются вышеописанные тени конкрементов тех же размеров в проекции нижней трети и устья левого мочеточника. Был проведен повторный сеанс дистанционной литотрипсии, во время которого при напряжении 18-19 кВ было произведено 2400 импульсов в течение 43 мин. В связи с отсутствием положительной динамики на контрольной обзорной урограмме был выполнен третий сеанс литотрипсии продолжительностью 48 мин, после чего на контрольной урограмме дополнительных теней в проекции мочевыводящих путей не определяется. Всего на лечение израсходовано 24 койкодня.

2. Больной Б. (история болезни 19) поступил в урологическое отделение гор. больницы 1 г. Тольятти с диагнозом: МКБ. Камень нижней трети правого мочеточника. Почечная колика справа. Во время ультразвукового исследования выявлено расширение полостной системы верхней трети правого мочеточника до 6 мм. На серии КТ снимков почек без усиления и с усилением отмечается расширение полостной системы правой почки до 15 мм в поперечнике. Очаговых изменений нет. На обзорной урограмме в нижней трети правого мочеточника выявлена плотная тень размерами 1,1х0,5 см. Был выполнен сеанс дистанционной литотрипсии при напряжении генератора 18-20 кВ, произведено 2235 импульсов в течение 48 мин. На контрольной урограмме динамики не определялось. Поэтому произведен повторный сеанс при напряжении 18-22 кВ, выполнено 2400 импульсов в течение 45 мин. На обзорной урограмме плотная тень 0,8х0,5 см. При контрольном УЗИ определяется расширение полостной системы справа. Хронический пиелонефрит. Проведено 46 койкодней.

3. Больной Ф. (история болезни 2631) поступил в урологическое отделение гор. больницы 1 г. Тольятти с диагнозом: МКБ. Камень в левом мочеточнике. Почечная колика слева. На обзорной и экскреторных урограммах на 7,25 и 60 мин определяется конкремент в нижней трети левого мочеточника 0,9х0,6 см, левосторонний гидронефроз, хронический пиелонефрит. При ультразвуковом исследовании в устье левого мочеточника определяется камень 11-12х7-8 мм, гидроуретенефроз слева II степени. Была проведена гипергидратация мочеточника и произведен сеанс дистанционной литотрипсии: при напряжении генератора 18-19 кВ произведено 540 импульсов в течение 8 мин под углом 20-25^o. На контрольной обзорной урограмме теней конкрементов не определяется. Проведено всего 12 койкодней.

Применение заявляемого способа позволило производить дистанционную литотрипсию при более низком значении напряжения генератора (в среднем 15 кВ) и меньшем общем количестве ударноволновых импульсов (в среднем 1437), чем в положении на "животе" (среднее напряжение 19 кВ и 3375 импульсов на одну процедуру) и достичь практически 100% эффективности по сравнению с 80,8% в положении на "животе". По литературным данным эффективность дистанционной литотрипсии камней нижней трети мочеточника в положении "на животе" составляет 82%.

Таким образом, эффективность заявленного способа дистанционной литотрипсии камней нижней трети мочеточника заключается в том, что он позволяет закрыто без нарушения целостности кожных покровов и мягких тканей, строго в заданной точке, одно- и многократно, дозированно фрагментировать камни нижней трети мочетоника. Он может использоваться одновременно в комплексе с любыми методиками физиотерапевтического и медикаментозного воздействия на камень. Способ опробован в клинической практике: пролечено 58 больных с получением меньшей травматизации и большей эффективности по сравнению с использованием известных способов дистанционной литотрипсии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь.// Санкт-Петербург - 2000. - С.245-303.

2. Мартов А. Г. и Крендель Б.М. Эндоурология и дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении нефролитиаза// Пленум Всероссийского научного общества урологов. Тезисы докладов. - Ростов на Дону, 1992. - С.112-114.

3. Ревунов А.Ф., Кузьменко В.В., Лозинский М.В., Матвеева Н.Б. Наш опыт использования дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни.// Первый Российский симпозиум по дистанционной литотрипсии в урологии. Тезисы. - Москва. - 1992. С.42-44 4. Дулькин А. М. , Зенов И.Н. Анализ осложнений после ударно-волновой литотрипсии. // Пленум Всероссийского общества урологов. Тезисы докладов. - Пермь. - 1994. - С.206-207.

5. Matsuda J. , Bessho H., Kamizuru M., Terada T. Clinical results of extracorporeal shock wave lithotripsy for upper urinary tract stone using Siemens Lithostar 2.// Hinyokika - Tokio. - 1997. - VoL 43. - 7. - P. 467-470.

6. Chang S. С., Kuo Н.С., Hsu T. Extracorporeal chock wave lithotripsy for obstructedvproximal ureteral stones. A prospective randomized study comparing in situ? Stent bypass and below stone catheter with irrigation strate-gius. // Eur. Urolog, - Vol. 24. - 2. - P. 177-184.

Формула изобретения

1. Способ дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, содержащий процедуры укладки пациента на спину и воздействия на конкременты серией импульсных ударов, отличающийся тем, что перед воздействием на конкременты серией импульсных ударов выполняют гипергидратацию мочевых путей, а серию импульсных ударов выполняют под углом 20-25^o по отношению к плоскости спины пациента.

2. Способ дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, по п.1, отличающийся тем, что гидратацию мочевых путей выполняют методом инфузионной терапии.

3. Способ дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, по пп.1 и 2, отличающийся тем, что в качестве инфузионного раствора используют 0,9%-ный процентный изотонический раствор хлорида натрия.

4. Способ дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, по пп.1 - 3, отличающийся тем, что изотонический раствор вводят в количестве от 1200 до 1500 мл.

5. Способ дистанционной литотрипсии конкрементов, находящихся в нижней трети мочеточника, по пп.1 и 2, отличающийся тем, что в качестве инфузионного раствора используют 5%-ный процентный раствор глюкозы с добавлением инсулина.