Доступ к запирательному пространству с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов

 

Изобретение относится к медицине, хирургии и онкологии, может быть использовано при выполнении тазовой лимфодиссекции. Выполняют разрез тазовой брюшины над проекцией наружных подвздошных сосудов. Выделяют и отводят мочеточник в медиальном направлении. Выделяют наружные подвздошные артерию и вену от фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу. Отводят наружные подвздошные сосуды медиально. Обеспечивают доступ к проксимальной части запирательного пространства. После удаления жировой ткани из проксимальной трети запирательного пространства отводят наружные подвздошные сосуды латерально. При этом обеспечивают доступ к средней и дистальной третям запирательного пространства. Способ позволяет увеличить безопасность тазовой лимфодиссекции и обеспечить адекватное удаление жировой ткани из проксимальной трети запирательного пространства.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, когда необходимо произвести выполнение тазовой (латеральной) лимфодиссекции.

Лимфогенное метастазирование является одной из главных причин высокой вероятности развития местного возврата заболевания после операций по поводу рака прямой кишки. При этом частота местного рецидивирования опухолевого процесса составляет порядка 25%. Поэтому, наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 году. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.

Учитывая подобные особенности лимфооттока от прямой кишки, с целью обеспечения максимальной санации всех путей, еще в середине 20 века было предложено выполнение расширенной аорто-подвздошно-тазовой (с латеральной) лимфодиссекции.

Если на настоящий момент техника и подходы выполнения аорто-подвздошной лимфодиссекции достаточно хорошо изучена и не представляет особых трудностей, то выполнение тазового этапа лимфодиссекции методологически окончательно не разработано. В свою очередь, это сопряжено с длительным течением времени вмешательства и значительными объемами интраоперационной кровопотери. Одним из решений подобных трудностей может послужить разработка адекватного доступа к области запирательного пространства.

Аналогом предлагаемого метода послужил доступ к запирательному пространству, осуществляемый по ходу внутренних подвздошных сосудов [2]. После удаления клетчатки до уровня верхней пузырной артерии последняя поднимается и отводится в медиальном направлении. Доступ к области запирательного пространства осуществляется медиальнее внутренних подвздошных сосудов.

Использование данного способа позволяет производить достаточно точный визуальный контроль над мелкими сосудами лишь до уровня отхождения верхней пузырной артерии. Дальнейшая лимфаденэктомия по ходу внутренних подвздошных сосудов затруднительна в связи с ограниченной видимостью и высоким риском кровотечения из а. cystica inf. , запирательных, маточных, влагалищных и других ветвей внутренних подвздошных сосудов. Выделение клетчатки из запирательного пространства также происходит в условиях ограниченной видимости и манипулирования. При этом, в случае развития кровотечения, осуществление гемостаза технически затруднено из-за близости расположения крупных сосудов и ограниченной видимости. Следствием остановки кровотечения методом прошивания в подобных условиях становится развитие неврологических расстройств в послеоперационном периоде в связи с возможным захватом в гемостатический шов запирательного или седалищного нерва.

Прототипом предлагаемого доступа послужил метод, предложенный T. Mori [1] . После удаления подвздошной группы лимфатических узлов до уровня отхождения верхней пузырной артерии производится дополнительный разрез тазовой брюшины в паравезикальной области. При этом доступ к области запирательного пространства осуществляется между наружными (латерально) и ветвями внутренних (медиально) подвздошных сосудов. Выполнение данного приема позволяет обеспечить подход к запирательному пространству на уровне его дистальной трети и тем самым производить четкий визуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами. После удаления жировой ткани из дистальной части запирательного пространства продолжается лимфодиссекция в проксимальном направлении, либо со стороны паравезикального доступа, либо по ходу внутренней подвздошной артерии.

Недостатком данного доступа является ограниченная видимость и технические сложности при удалении жировой ткани из проксимальной части запирательного пространства в области проекции запирательного нерва и клетчатки, располагающейся под наружной подвздошной артерией и веной.

Целью предлагаемого оперативного доступа является увеличение безопасности выполнения тазовой (латеральной) лимфодиссекции и обеспечении адекватного удаления жировой ткани из проксимальной части запирательного пространства.

Предлагаемый доступ заключается в следующем.

Операционный доступ обеспечивается выполнением срединной лапаротомии.

Верхней границей лимфодиссекции служит нижняя горизонтальная ветвь 12-и перстной кишки. Находится устье нижней брыжеечной артерии и производится ее перевязка у места отхождения от аорты. Нижняя брыжеечная вена пересекается и лигируется непосредственно ниже поджелудочной железы.

Латеральная граница лимфодиссекции в нижнем этаже брюшной полости соответствует проекции мочеточников. После обнажения мочеточников в направлении сверху вниз от двенадцатиперстной кишки удаляется парааортальная, паракавальная и околомочеточниковая клетчатка. Максимально удаляется брыжейка левой половины ободочной кишки. Следующим этапом производится удаление параректальной клетчатки.

Мезоректумэктомия выполняется в расширенном объеме. Латеральная граница не отличается от таковой при выполнении стандартной мезоректумэктомии, и ее анатомическим ориентиром являются боковые связки прямой кишки. Производится пересечение данной связки с перевязкой проходящих в ней средних прямокишечных сосудов. Острым путем выделяется позадипрямокишечное клетчаточное пространство с иссечением париетального листка тазовой фасции. При этом удаляется пресакральная клетчатка. После выделения прямой кишки сзади и боков переходят на ее переднюю поверхность. В этой области границей выполнения мезоректумэктомии служит париетальный листок брюшинно-промежностного апоневроза (фасции Денонвиллье-Салищева). Промежностный этап выделения кишки не отличается от такового при выполнении стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Далее выполняется подвздошный этап лимфодиссекции. Удаляется клетчатка с соединительной тканью из области бифуркации аорты и подвздошных сосудов.

После удаления подвздошной группы лимфатических узлов до уровня отхождения в. пузырной артерии производится разрез тазовой брюшины в паравезикальной области над проекцией наружных подвздошных сосудов. Выделяется мочеточник до области его впадения в мочевой пузырь. Мочеточник отводится в медиальном направлении. Идентифицируются подвздошные сосуды. Производится выделение наружной подвздошной артерии и вены от фасции, покрывающей m.iliopsoas до уровня отхождения нижней надчревной артерии. При этом выделение происходит практически в бессосудистой зоне - коагулируются лишь мелкие ветви, идущие к m.iliopsoas. Далее наружные подвздошные сосуды отводятся в медиальном направлении. Таким образом, доступ к проксимальной части запирательного пространства осуществляется между наружными подвздошными сосудами (медиально) и подвздошно-поясничной мышцей (латерально). Это позволяет производить выделение клетчатки из запирательного пространства сразу в области проекции проксимальной трети запирательного нерва и бифуркации общей подвздошной артерии и вены. При этом существенно упрощается этап скелетизации наружных подвздошных сосудов и удаление узлов с латеральной стенки запирательного пространства из-за обеспечения достаточного визуального контроля и возможности подхода со всех сторон. Далее производится удаление жировой ткани из проксимальной трети запирательного пространства с иссечением клетчатки из области проксимальной трети запирательного нерва. После выполнения данного этапа наружные подвздошные сосуды отводятся в латеральном направлении. Тем самым обеспечивается доступ к средней и дистальной трети запирательного пространства.

Применение нового доступа обладает преимуществами паравезикального подхода и дополнительно позволяет производить адекватное удаление клетчатки из области проксимальной трети запирательного нерва, позади наружных подвздошных сосудов и в области бифуркации общих подвздошных сосудов, снижая риск развития интраоперационного кровотечения и позволяя снизить длительность оперативного вмешательства.

Пример 1. Больная Ш., 56 лет, номер истории болезни 3027-01, находилась в ГНЦ колопроктологии с диагнозом рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T3NхMО. 26.09.2001 больной в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием плоской забрюшинной колостомы, расширенной аорто-подвздошно-тазовой (латеральной) лимфаденэктомии с сохранением вегетативной нервной системы полости малого таза. Для обеспечения доступа к области запирательного пространства произведено рассечение широкой связки матки с обеих сторон с отведением в медиальном направлении наружных подвздошных сосудов. При этом доступ осуществлялся непосредственно над проксимальной частью запирательного пространства и латеральной стенкой запирательного пространства. После удаления лимфоузлов, располагающихся в проксимальной части запирательного пространства, наружные подвздошные сосуды отведены в латеральном направлении, что позволило обеспечить доступ к его дистальной части. Длительность тазового этапа лимфодиссекции с двух сторон составила 100 минут. Общая интраоперационная кровопотеря составила 500 мл.

Пример 2. Больной К., 50 лет, номер истории болезни 3043-01, находился в ГНЦ колопроктологии с диагнозом рак средне-ампулярного отдела прямой кишки (на 6 см от края анального канала) T3NxMO. 15.10.2001 больному в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием тазового толстокишечного J-образного резервуара, низведением его в полость малого таза и формированием колоанального анастомоза, илеостомия по Торнболлу, расширенной аорто-подвздошно-тазовой (с латеральной) лимфаденэктомии с сохранением вегетативной нервной системы полости малого таза с левой стороны. Для обеспечения доступа к области запирательного пространства произведено рассечение паравезикальной брюшины с обеих сторон с отведением в медиальном направлении наружных подвздошных сосудов. После рассечения брюшины открылся доступ к клетчатке с лимфатическими узлами, располагающимися в проксимальной части запирательного пространства. После удаления данной подгруппы лимфоузлов наружные подвздошные сосуды отведены в латеральном направлении, что позволило обеспечить доступ к дистальной части запирательного пространства. Длительность тазового этапа лимфодиссекции с двух сторон составила 80 минут. Общая интраоперационная кровопотеря - 400 мл.

Таким образом, по сравнению со способом-прототипом, предложенный доступ к области запирательного пространства позволяет не только снизить интраоперационную кровопотерю и длительность операции, но и обеспечивает возможность адекватного удаления жировой ткани из области запирательного пространства и структур, окружающих его.

Литература 1. T. Mori, K. Takahashi, M. Yasuno. Radikal resection with autonomik nerve preservation and lymph node dissection techniques in lower rectal cancer surgery and its results: the impact of lateral lymph node dissection // Langenbeck Arch Surg (1998)383 pp. 409-415.

2. T. Takahashi, M. Ueno, K. Azekura, H. Ohta. Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer. //Dis color Rectum, October, 2000, pp. 859-868.

Формула изобретения

Доступ к запирательному пространству при тазовой лимфодиссекции, включающий разрез тазовой брюшины в паравезикальной области, отличающийся тем, что разрез выполняют над проекцией наружных подвздошных сосудов, выделяют и отводят мочеточник в медиальном направлении, выделяют наружные подвздошные артерию и вену от фасции, покрывающей подвздошно-поясничную мышцу, до уровня отхождения нижней надчревной артерии, отводят наружные подвздошные сосуды медиально, обеспечивают доступ к проксимальной части запирательного пространства между медиально расположенными наружными подвздошными сосудами и латерально расположенной подвздошно-поясничной мышцей, после удаления жировой ткани из проксимальной трети запирательного пространства отводят наружные подвздошные сосуды латерально, обеспечивая доступ к средней и дистальной третям запирательного пространства.