Способ прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии портальной гипертензии, гепатологии, патогистологии, и предназначено для прогнозироавния результатов портокавального шунтирования при циррозе печени. Проводят пункционную биопсию правой доли печени. При определении в биоптатах расширения диаметра венул в составе портальных триад в 5 и более раз по сравнению с нормой прогнозируют неблагоприятный результат шунтирования, в противном случае прогнозируют хороший результат. Способ позволяет повысить точность отбора больных для портокавального шунтирования.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии портальной гипертензии. Может быть использовано также в гепатологии и патогистологии.

Наиболее близким прототипом является способ прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени путем обязательного определения кровотока по воротной вене методом доплерографии в предоперационном периоде [1]. Суть способа заключается в том, что результаты портокавального шунтирования прогнозируются на основании количественного определения объемного кровотока по стволу воротной вены в предоперационном периоде. Исходно высокий кровоток по стволу воротной вены считается прогностически благоприятным признаком, наоборот, низкий кровоток говорит о высокой вероятности редукции портального кровотока и соответственно плохих результатах портокавального шунтирования.

Недостатками этого способа являются: 1. Невысокая чувствительность. Нормальные показатели кровотока по стволу воротной вены в предоперационном периоде не гарантируют хорошие результаты портокавального шунтирования.

2. Невысокая специфичность. Исходно низкие показатели кровотока по стволу воротной вены не исключают хорошие результаты портокавального шунтирования.

3. Невозможность суждения о результатах портокавального шунтирования по степени редукции портального кровотока в разных сроках послеоперацоионного периода.

4. Неоднозначность клинической трактовки такого феномена, как ретроградный портальный кровоток, особенно в поздних сроках послеоперационного периода.

Задачей предлагаемого способа является улучшение результатов оперативного лечения портальной гипертензии при циррозе печени за счет повышения точности отбора больных для портокавального шунтирования.

Поставленная задача в предлагаемом способе прогнозирования результатов портокавального шунтирования при циррозе печени, включающем доплерографическое исследование сосудов портальной системы, достигается тем, что в предоперационном периоде дополнительно проводят пункционную биопсию правой доли печени с последующим морфологическим исследованием биоптата и при определении в биоптатах расширения диаметра венул в составе портальных триад в 5 и более раз по сравнению с нормой прогнозируют неблагоприятный результат портокавального шунтирования, а при отсутствии расширения диаметра венул в портальных триадах и при расширении их диаметра менее чем в 5 раз по сравнению с нормой прогнозируют хороший результат портокавального шунтирования.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены. Это позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".

Сущность предлагаемого способа прогнозирования результатов портокавального шунтирования при циррозе печени состоит в том, что в предоперационном периоде дополнительно проводят пункционную биопсию правой доли печени с последующим морфологическим исследованием биоптата и при определении в биоптатах расширения диаметра венул в составе портальных триад в 5 и более раз по сравнению с нормой прогнозируют неблагоприятный результат портокавального шунтирования, а при отсутствии расширения диаметра венул в портальных триадах и при расширении их диаметра менее чем в 5 раз по сравнению с нормой прогнозируют хороший результат портокавального шунтирования.

Наличие в биоптатах расширения венул в составе портальных триад при отсутствии расширения центральных вен указывает на наличие преимущественно постсинусоидального блока в печени. В этом случае после портокавального шунтирования высока вероятность развития ретроградного кровотока по стволу портальной вены в раннем послеоперационном периоде и соответственно высока вероятность развития печеночной энцефалопатии и печеночно-клеточной недостаточности. В подобной ситуации ставятся противопоказания к портокавальному шунтированию вообще или допускается выполнение только строго селективных шунтов (дистальный спленоренальный анастомоз). При расширении диаметра венул в портальных триадах менее чем в 5 раз вероятность плохих результатов недостоверна.

Способ осуществляют следующим образом. Больному с диагнозом цирроз печени, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, которому после общеклинических и инструментальных методов обследования, включающих доплерографию сосудов портальной системы, планируют портокавальное шунтирование, в предоперационном периоде дополнительно проводят чрескожную пункционную биопсию правой доли печени с последующим морфологическим исследованием биоптата. Если в биоптате определяют выраженное или резко выраженное (в 5 раз и более по сравнению с нормой) расширение диаметра венул в портальных триадах, ставят противопоказания к портокавальному шунтированию и выполняют гастротомию с прошиванием варикозно расширенных вен. При отсутствии вышеописанного признака в биоптатах печени выполняют тот или иной вид портокавального шунтирования, не опасаясь развития послеоперационных осложнений (печеночной энцефалопатии и печеночно-клеточной недостаточности).

Предлагаемый способ реализован в следующих клинических наблюдениях.

Пример 1. Больная М, 48 лет (карта стационарного больного 1246), поступила в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН 16.01.2001. В результате клинико-инструментального обследования поставлен диагноз: цирроз печени, функциональный класс А по Чайлду-Туркотту, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка III степени, эрозивный эзофагит, рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. По данным доплерографии сосудов портальной системы воротный кровоток на уровне бифуркации воротной вены составил 1200 мл/мин. В предоперационном периоде дополнительно проведена пункционная биопсия правой доли печени. При морфологическом исследовании биоптатов печени выявлен сформированный монолобулярный цирроз печени с высокой степенью лимфоидной инфильтрации стромы, местами проникающей в паренхиму; выраженный фиброз; расширения диаметра сосудов в составе портальных триад не выявлено. 23.01.2001 в плановом порядке наложен дистальный спленокавальный анастомоз. П/о период протекал гладко. Выписана из клиники в удовлетворительном состоянии 05.02.2001. Повторно поступила в клинику 12.11.2001 для планового обследования (через 10 месяцев после портокавального шунтирования). Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Рецидивов кровотечения не отмечалось. Соответствует функциональному классу А по Чайлду-Туркотту. Лабораторные показатели в норме, признаков энцефалопатии не отмечено. По данным ЭГДС варикозных вен не выявлено. По данным доплерографии воротный кровоток составил 400 мл/мин. По данным повторной биопсии печени отмечена положительная динамика: уменьшилась лимфоидная инфильтрация стромы. Констатированы хорошие результаты портокавального шунтирования.

Пример 2. Больной А. 45 лет (карта стационарного больного 2502), поступил в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН 02.02.2000. В результате клинико-инструментального обследования поставлен диагноз: цирроз печени смешанной этиологии, функциональный класс А по Чайлду-Туркотту, внутрипеченочная портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка III степени, рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. По данным доплерографии портальной системы портальный кровоток составил 800 мл/мин. В предоперационном периоде дополнительно проведена пункционная биопсия правой доли печени. При морфологическом исследовании биоптатов печени выявлен сформированный монолобулярный цирроз печени, слабая лимфоидная инфильтрация стромы, резкое расширение диаметра венул (более чем в 5 раз по сравнению с нормой) в портальных триадах с формированием целых "озер". 14.02.2000 в плановом порядке выполнен дозированный мезентерикокавальный анастомоз бок в бок с камерой анастомоза 10 мм. П/о период протекал гладко. Выписан из клиники в удовлетворительном состоянии 29.02.2000. 11.10.2000 (через 10 месяцев после операции) больной повторно поступил в клинику для планового стационарного обследования. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на снижение интеллектуальных способностей, инверсию сна, отеки на конечностях. Печеночная энцефалопатия II степени. По данным доплерографии портальной системы ретроградный портальный кровоток. ЭГДС - варикозное расширение нижней трети пищевода I степени, поверхностный гастрит. По данным повторной биопсии печени: несколько увеличилась лимфоидная инфильтрация стромы. Констатированы неудовлетворительные результаты лечения.

Полученный способ апробирован в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН у 14 больных. Он дал положительные результаты и найдет широкое применение в медицинской практике.

Источник информации 1. Плеханов А. Н. Критерии прогноза результатов парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 1996 год.

Формула изобретения

Способ прогнозирования результатов портокавального шунтирования при циррозе печени, включающий доплерографическое исследование портальной системы, отличающийся тем, что в предоперационном периоде дополнительно проводят пункционную биопсию правой доли печени с последующим морфологическим исследованием биоптата, и при определении в биоптатах расширения диаметра венул в составе портальных триад в 5 и более раз по сравнению с нормой прогнозируют неблагоприятный результат портокавального шунтирования, а при отсутствии расширения диаметра венул в портальных триадах и при расширении их диаметра менее чем в 5 раз по сравнению с нормой - прогнозируют хороший результат портокавального шунтирования.