Способ комякова-гулиева пластики стриктуры поясничного отдела мочеточника

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано в восстановительной хирургии мочеточников. Выполняют резекцию стриктуры. Мобилизуют мочеточник до устья. Формируют лоскут из боковой стенки мочевого пузыря вместе с устьем мочеточника, не повреждая верхних пузырных сосудов. Перемещают мобилизованный мочеточник вместе с лоскутом вверх. Сшивают проксимальный конец перемещенного мочеточника с прелоханочным отделом мочеточника или почечной лоханкой. Ушивают дефект в мочевом пузыре узловыми швами с формированием дистальной части мочеточника, по длине равной стриктуре, путем сшивания краев лоскута между собой. Способ позволяет создать нормально функционирующий мочеточник при стриктуре поясничного отдела мочеточника.

Изобретение относится к медицине, точнее к урологии, и может найти применение в восстановительной хирургии мочеточников.

Восстановительная хирургия стриктур мочеточников, особенно протяженных, является одним из наиболее сложных разделов оперативной урологии. Сужения могут локализоваться во всех отделах мочеточника. При протяженных стриктурах его тазового отдела операцией выбора является непрямой уретероцистоанастомоз в различных модификациях. Что же касается пластики протяженных и осложненных сужений поясничного отдела мочеточника, то до настоящего времени эта задача окончательно не решена. Решению этого вопроса и посвящено настоящее изобретение.

Стриктуры поясничного отдела мочеточника наиболее часто возникают вследствие специфических поражений верхних мочевыводящих путей, последствий травматических, в том числе ятрогенных, повреждений, мочеточниково-кожных свищей и других причин. Поздняя диагностика и неквалифицированное хирургическое лечение таких стриктур могут приводить к гибели почки с последующим ее удалением, а при сохранении функции почки - к нефростомии.

Среди множества предложенных способов пластики стриктур поясничного отдела мочеточников в клиническую практику вошли операции замещения их кишкой и аутотрансплантация почки. В первом случае [Кан Д.В. Кишечная пластика мочеточников. - М. , 1968, 264 с.] производится пластика стриктуры сегментом подвздошной кишки на брыжейке, который подшивают одним концом к почечной лоханке, другим - к резецированному мочеточнику. При аутотрансплантации почки [Переверзев А.С., Щербак А.Ю. Аутотрансплантация почки в клинической урологии, Киев, 1989] ее отсекают от питающих сосудов с последующей транспозицией в подвздошную ямку, после чего анастомозируют с подвздошными сосудами, а резецированный мочеточник - с почечной лоханкой.

Однако данные оперативные вмешательства относятся к категории повышенной сложности, далеко не всегда заканчиваются успешно, и потому нередко выбор хирурга склоняется в пользу нефрэктомии, а при единственной почке такая тактика обрекает пациента на пожизненное существование с нефростомическим дренажом.

Наиболее близким к предлагаемому является способ замещения стриктуры поясничного отдела мочеточника аутолоскутом, выкраиваемым из почечной лоханки [Кан Д. В. Пластика верхнего отдела мочеточника лоскутом из лоханки. Урология и нефрология, 1967, 3, с. 51]. Этот способ взят нами в качестве прототипа. Он заключается в том, что из стенки внепочечной лоханки выкраивают лоскут с основанием, направленным к мочеточнику, осуществляют его транспозицию в сторону мочеточника. Затем из лоскута формируют верхний отдел мочеточника, с которым анастомозируют его дистальный конец.

Этот способ по сравнению с вышеописанными является менее травматичным и позволяет заместить стриктуру мочеточника длиной до 5 см. Однако при наличии внутрипочечной лоханки или стриктуре мочеточника более 5 см способ-прототип неосуществим. Кроме того, вследствие недостаточной васкуляризации лоханочного лоскута имеет место высокий риск некроза сформированного из него мочеточника. А ввиду того, что у большинства больных стриктуры образуются в результате ранее перенесенных оперативных вмешательств, рубцовый процесс не позволяет выкраивать функционально полноценный лоскут. Следует отметить, что известны лишь единичные случаи успешного выполнения таких операций.

Технический результат настоящего изобретения состоит в создании нормально функционирующего мочеточника.

Этот результат достигается тем, что лоскут для замещения стриктуры проксимального отдела мочеточника выкраивают из боковой стенки мочевого пузыря вместе с устьем мочеточника и верхними пузырными сосудами, осуществляют транспозицию полученного лоскута с мочеточником в поясничный отдел, формируют из него дистальную часть мочеточника сшиванием его краев между собой, после чего стриктуру мочеточника резецируют, а проксимальный конец перемещенного мочеточника сшивают с почечной лоханкой.

Целесообразно при выкраивании лоскута из мочевого пузыря стенку его резецировать на 2-3 см ниже устья мочеточника.

В клинической практике используется формирование лоскута из мочевого пузыря для замещения дефекта тазового отдела мочеточника. В этом случае лоскут выкраивается из передней стенки мочевого пузыря, к которому затем подшивают резецированный конец мочеточника. Такой непрямой уретероцистоанастомоз может быть использован только для пластики тазового отдела мочеточника. Данная операция, как показывает наш опыт, связана с риском стеноза устья мочеточника и рефлюкса мочи.

Создание широкого лоскута мочевого пузыря вместе с устьем мочеточника и питающими сосудами предложена и выполнена нами впервые. От такого вида выкраивания лоскута и формирования из него дистальной части мочеточника хирургов сдерживала, по-видимому, локализация в этой области крупных пузырных сосудов, пересечение которых связано с опасностью кровотечения, а также с возможностью нарушения кровоснабжения мочевого пузыря после резекции.

К такому типу выкраивания лоскута для пластики стриктуры проксимального отдела мочеточника нас побудило то, что у больных с выполненными ранее операциями на кишечнике или с воспалительным или спаечным процессами в брюшной полости невозможно использование кишечного сегмента для пластики мочеточников, аутотрансплантация почки также невыполнима, а замещение стриктуры по типу пластики тазового отдела мочеточника, как выше сказано, связано с возможностью рефлюкса мочи и стеноза устья мочеточника. Способ же прототип пригоден лишь в случае непротяженных стриктур (3-4 см) и, как сказано выше, применен лишь в единичных случаях. Мы впервые для замещения протяженных дефектов попробовали принципиально другой хирургический подход, в основе которого лежит смещение вверх тазового отдела мочеточника за счет выкраивания лоскута из мочевого пузыря вместе с соответствующей половиной треугольника Льето и устьем мочеточника, т.е. использовали тазовый отдел мочеточника для замещения поясничного. Ввиду интенсивного кровоснабжения этого участка мочевого пузыря мы мобилизовали периферический конец резецированного мочеточника вплоть до устья и боковую стенку мочевого пузыря, не повреждая брюшины и верхних пузырных сосудов. Овальным разрезом, захватывающим соответствующую половину треугольника мочевого пузыря, из боковой стенки его выкроили широкий лоскут вместе с устьем на 2-3 см ниже его и верхними пузырными сосудами и переместили его вместе с мобилизованным мочеточником в поясничный отдел. Целостность устья и самого мочеточника в этой области нигде не нарушается, что обеспечивает сохранение их кровоснабжения за счет сосудов мочевого пузыря и нормальное функционирование.

Транспозиция полученного лоскута с тазовым отделом мочеточника в поясничный отдел позволяет значительно увеличить длину мочеточника и проводить замещение его стриктуры длиной до 10-14 см и подшивать его к почечной лоханке без натяжения.

Сохранение мочеточниково-пузырного сегмента при таком способе пластики, как показывает наш клинический опыт, исключает рефлюкс мочи и стеноз устья мочеточника.

Резекция мочевого пузыря на 2-3 см ниже устья мочеточника обеспечивает сохранение естественной анатомо-функциональной структуры мочеточниково-пузырного сегмента.

Сущность способа поясняется клиническим примером.

ПРИМЕР 1. Б-й П., 53 года, и/б N 7568-С, госпитализирован в городскую многопрофильную больницу N 2 (СПб) с диагнозом: рецидивная стриктура поясничного отдела мочеточника единственной оставшейся правой почки с наличием нефростомы, хронический пиелонефрит в латентной фазе, хроническая почечная недостаточность в компенсированной стадии.

Из анамнеза: больному ранее была выполнена нефрэктомия слева по поводу травмы. В 1999 г. с камнем мочеточника и анурией он был госпитализирован в одну из урологических клиник. После катетеризации мочеточника пассаж мочи был восстановлен, а затем выполнена уретеролитоэкстракция. Через несколько дней состояние пациента ухудшилось, появилась лихорадка до 39 градусов с ознобами, боли в правой поясничной области, слабость. Проводимая противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия не увенчалась успехом. Больному была выполнена люмботомия, декапсуляцйя почки и пиелонефростомия. После стабилизации состояния больного при антеградной пиелографии выявлено нарушение пассажа мочи за счет образовавшейся стриктуры верхней трети мочеточника. Повторная операция, направленная на ликвидацию измененной части мочеточника, эффекта не дала. Больной после реабилитационного периода был госпитализирован в городскую больницу N 2 для дообследования и оперативного лечения.

При поступлении: общее состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледноватые, сухие, периферических отеков нет. Пальпация в области почки безболезненная. Диурез по нефростоме около 800 мл в сутки. По результатам антеградной пиелографии, полостная система почки расширена, контрастное вещество в мочеточник не поступает. При ретроградной уретерографии мочеточник контрастируется на 2 см выше пересечения его с подвздошными сосудами. По данным анте- и ретроградной пиелоуретерографии выявлен дефект поясничного отдела мочеточника на протяжении 12 см.

Окончательный диагноз: протяженная стриктура поясничного отдела правого мочеточника. Единственная правая почка. Нефростома справа. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. Хроническая почечная недостаточность, компенсированная стадия.

12.02.2002 г. больному проведено оперативное вмешательство. Выполненные ранее операции на кишечнике и спаечный процесс в брюшной полости не позволяли использовать для замещения стриктуры мочеточника изолированный сегмент подвздошной кишки, а выраженный педункулит ставил под сомнение возможность аутотрансплантации почки. Учитывая большой объем мочевого пузыря при наличии единственной почки, было принято решение выполнить резекцию проксимального отдела мочеточника с пластикой его за счет удлинения мочеточника лоскутом из мочевого пузыря. Для этого параректальным доступом от реберной дуги до лона широко вскрыли забрюшинное пространство и резецировали 12 см проксимального отдела правого мочеточника. Далее мобилизовали резецированный конец его до устья. Затем выкроили лоскут из боковой стенки мочевого пузыря вместе с устьем мочеточника и верхними пузырными сосудами и сместили его вместе с мочеточником вверх. Перемещенный таким образом мочеточник сшили с его прилоханочным отделом. Образовавшийся дефект в мочевом пузыре ушили узловым викриловым швом, по уретре установили катетер Фолея. Сохранили нефростому, через нее и анастомоз в проксимальный отдел мочеточника установили стент. Паранефральное и паравезикальное пространства дренировали силиконовыми трубками. Рану послойно ушили.

Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. На 12 сутки стент удалили. При антеградной пиелоуретерографии выявлена хорошая проходимость мочевыводящих путей. Через 2 недели после операции нефростомический дренаж удален, поясничный свищ закрылся, восстановилось мочеиспускание, и пациент выписан под наблюдение уролога поликлиники.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено хирургическое лечение 4 человек с положительными результатами.

Способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Сохраняет хорошее кровоснабжение сформированного мочеточника, что обеспечивает его нормальное функционирование.

2. Позволяет выполнять замещение стриктуры проксимального отдела мочеточника длиною до 10-14 см.

3. Сохраняет достаточное кровоснабжение мочевого пузыря.

4. Исключает рефлюкс мочи и стеноз устья мочеточника.

Способ разработан в урологическом отделении городской многопрофильной больницы N 2 (СПб) и к настоящему времени прошел клиническую апробацию у 4 больных с положительным результатом.

Формула изобретения

Способ пластики стриктуры поясничного отдела мочеточника, включающий резекцию стриктуры, мобилизацию мочеточника до устья, формирование лоскута из боковой стенки мочевого пузыря вместе с устьем мочеточника, не повреждая верхних пузырных сосудов, перемещение мобилизованного мочеточника вместе с лоскутом вверх, сшивание проксимального конца перемещенного мочеточника с прелоханочным отделом мочеточника или почечной лоханкой, ушивание дефекта в мочевом пузыре узловыми швами с формированием дистальной части мочеточника, по длине, равной стриктуре, путем сшивания краев лоскута между собой.