Способ создания конце-концевого межкишечного анастомоза

 

Изобретение относится к хирургии кишечника. Поворачивают на 45^o один анастомозируемый конец кишечной петли относительно другого по продольной оси во взаимопротивоположные стороны. Первый ряд швов анастомоза накладывают до уровня вступления в шовную полосу последних сохраненных прямых сосудов. Второй ряд швов накладывают после вступления в шовную полосу последних сохраненных прямых сосудов. Способ позволяет снизить риск несостоятельности кишечного анастомоза. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии кишечника.

Частота несостоятельности анастомозов на полых органах ЖКТ остается высокой, в особенности в случаях формирования их на толстом кишечнике, где она составляет 5,5-28,3%. Основными факторами, неблагоприятно влияющими на регенеративные процессы в области анастомоза, являются нарушения кровообращения в результате скелетизации брыжеечного края кишечника (Земляной А.Х. с соавт., 1992; Рамазанов М.Р., 1998; М.З. Сигал, М.Ю.Розенгартен, 1976; О. И.Беляков и др., 1997).

Неудовлетворенность результатами заставляет хирургов разрабатывать новые или совершенствовать уже известные способы соединения кишечных стенок, направленные на сохранение микроциркуляции в области шовной полосы.

Среди них оптимальным является предложенный М.З.Сигалом и М.З.Рамазановым "Способ формирования конце-концевого кишечного анастомоза" (A.C. 1254916 от 22.04.86 г.). Данный способ взят нами в качестве прототипа. Его техника заключается в следующем.

Под контролем трансиллюминации мобилизуют и резецируют между двумя зажимами необходимый фрагмент кишки. Выше уровня вступления в шовную полосу последних сохраненных прямых сосудов накладывают наружный ряд серозно-мышечных узловых швов задней стенки кишки. Второй внутренний ряд задней стенки накладывают после вступления в шовную полосу сохраненных сосудов (фиг.1а), где а - сохраненные прямые сосуды, б - наружный ряд серозно-мышечных узловых швов задней стенки кишки, в - внутренний ряд швов задней стенки, г - края брыжейки.

В обратной последовательности накладывают два ряда узловых швов и на переднюю стенку кишки.

Способ-прототип направлен на включение последних сохраненных прямых сосудов в шовную полосу путем их расположения между двумя рядами швов.

Однако этот способ не лишен недостатков: 1. Известно, что ишемия тканей вследствие перевязки сосудов брыжейки, захвата швами стенки кишки, обсеменения шовной полосы микрофлорой и повышение внутрипросветного давления в послеоперационном периоде приводят к нарушению микроциркуляции, гипоксии тканей и развитию анастомозита (Веселов В.В. , 1989 г.). Это в свою очередь может привести к сдавлению и закупорке сосудов, проходящих в одном шовном промежутке, с последующим нарушением гемоциркуляции в области анастомоза (фиг.1б), где а - один шовный промежуток, б - одноименные артерии и вены, проходящие в одном шовном промежутке, в - края брыжейки.

Проведенные нами экспериментальные исследования на собаках с использованием способа-прототипа подтвердили эти опасения. В 3 случаях из 11 экспериментов наблюдалось тромбирование сохраненных для кровоснабжения шовной полосы сосудов, в одном развилась несостоятельность анастомоза.

2. Недостатком способа-прототипа является также сшивание между собой двух брыжеечных участков кишечной стенки, лишенных серозной оболочки, которые являются слабыми зонами гемоциркуляции. Так, Рамазанов М.Р. (1998) экспериментально измеряя давление внутристенночных сосудов кишечника, выявил худшие условия кровоснабжения у брыжеечного края по сравнению с противобрыжеечным. Shkata, T.Chida (1982) установили, что при деваскуляризации кишечника локальный кровоток в большей степени уменьшается у брыжеечного, чем у противобрыжеечного края. По их данным, во всех случаях при наложении анастомоза на деваскуляризованную кишку несостоятельность возникала у брыжеечного края кишки.

В этом отношении выгодно отличается способ, предложенный А.А.Агафоновым и С.А.Обыденовым. Новый вариант кишечного анастомоза (Респ.онкол-конф., Казань, 1982 г., с.138-140).

Сущность данной методики заключается в следующем (фиг.2). Проводится мобилизация удаляемого участка обычным методом. Далее концы кишечных трубок поворачиваются на 90 градусов во взаимопротивоположные стороны (по и против часовой стрелки). Сблизив края будущего анастомоза, применяют обычную методику восстановления непрерывности кишечной трубки двухрядными швами. Экспериментальное апробирование этого способа на собаках позволило установить недостатки также и этого способа.

При динамическом наблюдении за особенностями анастомозируемых петель с поворотом их на 90 градусов во взаимопротивоположные стороны нами на экспериментах на собаках выявлены случаи натяжения брыжейки, перегиба анастомоза и тромбирование сосудов.

Целю предполагаемого изобретения является защита кишечного анастомоза от риска несостоятельности путем максимального сохранения микроциркуляции шовной полосы и повышения надежности швов.

Поставленная цель достигается тем, что по способу-прототипу при наложении межкишечного двухрядного анастомоза наружный ряд серозно-мышечных узловых швов стенки кишки накладывают до уровня вступления в шовную полосу последних сохраненных прямых сосудов, второй внутренний ряд узловых швов накладывают после их вступления в шовную полосу; по предлагаемому способу вышеописанные швы накладывают после поворота анастомозируемых концов кишечника на 45 градусов во взаимопротивоположные стороны относительно их продольной оси.

Предлагаемый способ схематически изображен на (фиг.3). Сущность его заключается в следующем.

После резекции необходимого фрагмента кишки в проходящем свете скелетируют ее концы между смежными крайними сохраненными прямыми сосудами.

Поворачивают на 45 градусов один анастомозируемый конец кишечной петли относительно другого по продольной оси во взаимопротивоположные стороны.

Накладывают первый ряд задней стенки анастомоза по Ламберу до уровня вступления в шовную полосу последних сохраненных прямых сосудов.

Накладывают второй ряд задней стенки анастомоза по Матешуку после вступления в шовную полосу этих сосудов (фиг.3а), где а - последние сохраненные прямые сосуды, б - швы по Ламберу, в - швы по Матешуку.

В обратной последовательности накладывают два ряда вышеописанных швов и на переднюю стенку анастомоза. Таким образом, сохраненные прямые сосуды вследствие ротации анастомозируемых концов кишки на 45 градусов проникают в шовную полосу через смежные шовные промежутки (фиг.3б), где а - сохраненные прямые сосуды, б - смежные шовные промежутки, в - края брыжейки.

Предлагаемый способ апробирован экспериментально на 27 собаках. При анализе их результатов случаев несостоятельности анастомоза не наблюдалось. В одном случае на 3 сутки после формирования анастомоза по предлагаемому способу, на фоне анастомозита отмечено тромбирование сосудов в шовном промежутке.

Признаки, отличительные от прототипа: 1) по способу-прототипу сохраненные прямые сосуды проникают в шовную полосу, находясь в одном шовном промежутке, а по предлагаемому способу эти сосуды, распределяясь на две части, проникают в шовную полосу между соседними шовными промежутками; что позволяет уменьшить риск сдавления сосудов в одном шовном промежутке.

2) по способу-прототипу анастомозируемые концы кишечных петель сшивают между собой, сопоставляя брыжеечные края кишечной стенки, а по предлагаемому способу эти швы накладываются с поворотом анастомозируемых концов на 45 градусов во взаимопротивоположные стороны, что позволяет разобщить заведомо плохо кровоснабжаемые брыжеечные края кишки, уменьшить риск натяжения брыжейки и перегиб анастомоза.

Источники информация 1. М.З.Сигал, М.З.Рамазанов "Способ формирования конце-концевого кишечного анастомоза" (A.C. 1254916 от 22.04.86 г.) - прототип.

2. А. А. Агафонов, С. А. Обыденов. Новый вариант кишечною анастомоза. (Материалы Респ.онкол.конф., Казань, 1982. с. 138-140).

Формула изобретения

Способ создания конце-концевого межкишечного анастомоза, включающий наложение двухрядных швов на соединяемые концы кишки, отличающийся тем, что поворачивают на 45° один анастомозируемый конец кишечной петли относительно другого по продольной оси во взаимопротивоположные стороны, первый ряд швов анастомоза накладывают до уровня вступления в шовную полосу последних сохраненных прямых сосудов, а второй ряд швов - после вступления в шовную полосу последних сохраненных прямых сосудов.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5