Способ лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров. Проводят ультразвуковую санацию патологического очага через контактную среду 3-5%-ного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Курс лечения 14-21 день. Способ позволяет лизировать малые секвестры и санировать очаг воспаления. Это повышает эффективность лечения. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при консервативном методе лечения некоторых форм хронического остеомиелита при наличии малых секвестров.

В организме кость является единственной тканью с выраженной минеральной основой. Механическую прочность обеспечивают гидроксиапатит кальция и аморфный фосфат кальция. При гнойном воспалении кости (остеомиелите) пораженный участок лишается питания (кровообращения) и отмирает, происходит секвестрация. Биологическая часть секвестра лизируется, а оставшийся минеральный матрикс поддерживает хроническую инфекцию вследствие фиксации в свободных порах омертвевшего участка кости гноеродных микробов.

Клиническим проявлением болезни является гнойный свищ, который поддерживается тремя морфологическими субстратами: секвестром, гнойной костной полостью и патологическими грануляциями. Подавление воспалительного процесса при наличии секвестра сомнительно, так как выделяемая у больных остеомиелитом микрофлора полиантибиотикорезистентна. Кроме этого, снижение эффективности действия антимикробных средств связано с тем, что именно в очаге воспаления и некроза, особенно костного (секвестр), их концентрации всегда ниже, чем в общем кровотоке. Для усиления эффективности действия антимикробных средств и доставки препарата в очаг воспаления их назначают в сочетании с лечебными физическими факторами.

Наиболее эффективным физическим фактором, обладающим самостоятельным лечебным действием и потенцирующим действие химиопрепаратов является низкочастотный ультразвук (Николаев Г.И., Лощинов В.А., 1980). Кроме этого, ультразвук в оптимальном режиме обладает способностью стимулировать рост грануляций (Гаевский С.В., 1987).

Для консервативного лечения остеомиелита имеются строгие показания - отсутствие абсцедирования и некроза (Hoffer F.A., Emans J., 1996). В литературе описывается консервативное лечение только остеомиелита губчатых костей, поскольку особенности кровообращения в них препятствуют образованию секвестров и склерозированной костной полости. При этой локализации патологического процесса может быть эффективна изолированная антибиотикотерапия или ее сочетание с иммуномодуляторами.

Известен способ консервативного лечения начальной стадии острого гематогенного остеомиелита и при обострении локальной формы хронического остеомиелита ("Способ лечения остемиелита". Авт. св. 1122323 СССР, МПК: А 61 К 31/71, приор. от 26.05.82, публ. 07.11.84. Бюл. 41) путем введения в очаг воспаления в костной полости на расстоянии одна от другой двух игл специальной конструкции А. И. Сеппо. После удаления сверла через одну из них происходит самопроизвольное выделение содержимого костной полости за счет повышенного внутрикостного давления, а одновременно по другой проводят капельное введение растворов антибиотиков с последующим чередованием игл для отведения выделяемой из очага поражения жидкости и введения антибиотиков. При этом сокращаются сроки лечения и уменьшается травматичность вмешательства.

При наличии же секвестра этот способ лечения невозможен. Единственным способом традиционно применяемым при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием секвестра в настоящий момент является хирургический - оперативное удаление секвестра с радикальной обработкой костной полости.

Известен способ лечения хронического остеомиелита с дефектом кости (авт. св. 1503775 СССР, МПК: А 61 В 17/56, приор. от 16.01.87, публ. 30.08.89. Бюл. 32), где с целью сокращения сроков сращения кости вскрывают очаг воспаления, удаляют измененные ткани, а затем костный дефект заполняют костным регенератом, выращенным путем помещения деминерализованной кости в мышцу.

Однако при доступе к очагу воспаления неизбежно дополнительно повреждаются мягкие ткани и сосуды, происходит нарушение трофики окружающих тканей. Это может привести к формированию новых участков дефицитного кровообращения кости с последующей секвестрацией, то есть увеличивается риск рецидива. Кроме этого, общее состояние, сопутствующие заболевания и возраст больных часто ограничивают возможности радикального лечения, которое, к тому же, бывает не эффективно в 5-25% случаев (Кутин А.А. и соавт., 1996).

Наиболее близким к заявляемому, является способ, в котором используется раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты для ультразвуковой санации и восстановления проходимости зубных каналов (Cameron J.A. The choice of irrigant during hand instrumentation and ultrasonic irrigationof the root canal: a scanning electron microscope study.//Austral. Dental. Jorn. - 1995. - V. 40. - 2.-Р. 85-90). Очевидно этот эффект обусловлен растворением разрушенного дентина за счет связывания этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) ионов кальция - основы минерального компонента как дентина, так и кости. Будучи комплексоном, ЭДТА способен образовывать стойкие комплексные соединения с различными двухосновными и трехосновными металлами, в том числе и с ионами кальция (Машковский М.Д. Лекарственные средства: Изд. 12-е. - М.: Медицина, 1993. - Т. 2. - С. 227-228). Роль ультразвука в процессе очищения зубного канала объясняется усилением диффузии ЭДТА в ткани зуба, стимулированию процесса растворения поврежденного дентина и удалению микрочастиц разрушенных тканей.

Данный способ применяется в стоматологии, однократно, в очень ограниченных узких пространствах (в зубных каналах) и используется в виде дополнительной очистки зубных каналов, которые, как правило, обрабатываются механически. Хронический же остемиелит, особенно с наличием секвестров, является тяжелым длительным гнойным посттравматическим или послеоперационным осложнением, требующим курсовой санации и более длительного лечения.

В то же время, повышение эффективности лечения хронического посттравматического и послеоперационного остеомиелита продолжает оставаться актуальной проблемой травматологии и ортопедии в связи с тем, что при открытых переломах это осложнение встречается до 62,3%, а при плановых операциях на костных структурах - до 15%.

Все вышесказанное заставляет задуматься о необходимости поиска нового консервативного способа лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием некроза костной ткани (секвестра), т.е. ликвидации морфологических субстратов, поддерживающих воспалительный процесс и в первую очередь секвестра.

Задача изобретения - разработка способа консервативного лечения свищевой формы хронического остеомиелита с наличием малых секвестров в патологическом очаге.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

Кроме того, раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.

Необходимо отметить, что ЭДТА является поверхностно-активным веществом, антиоксидантом, обладает антигиалуронидазной активностью. Снижая вязкость среды, облегчает, таким образом, проникновение препарата в очаг воспаления и потенцирует антимикробный эффект ультразвуковой обработки. Свойство ЭДТА подавлять перекисное окисление липидов, особенно важно при воспалении, которое сопровождается активацией свободнорадикального окисления. Параллельно в очаге гнойной инфекции нарушается проницательность межуточного вещества соединительной ткани, что связано с действием гиалуронидазы патогенных микроорганизмов. В этих условиях антигиалуронидазное и антиоксидантное действие ЭДТА обеспечивают его протективные свойства по отношению к тканям в очаге воспаления. Все перечисленное объясняет перспективность использования растворов ЭДТА с антисептиками для ультразвуковой санации очагов остеомиелита.

Предварительно была проведена серия экспериментов in vitro по разработке способа деминерализации секвестрированной костной ткани (удаленной у больных с хроническим остеомиелитом при секвестрэктомии) и нативной (кортикальной костной ткани, удаленной при резекции костного фрагмента у больных с деформацией длинных трубчатых костей, где оперативное вмешательство являлось необходимым этапом лечения).

В течение трехнедельной экспозиции осуществляли контроль за изменением массы, механической прочности и внешнего вида костных образцов (исходная масса 370-380 мкг), находящихся в растворах ЭДТА (1-5%). В качестве контроля деминерализующей способности выбранного "растворителя" (ЭДТА) использовали изотонический 0,9%-ный раствор хлористого натрия.

Обнаружено, что воздействие динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты на опытные костные фрагменты (секвестрированные и нативные) приводит к тому, что уже через 3-5 суток после нахождения в растворах, наружный слой костных фрагментов становился "бархатным", имелась тенденция к его размягчению. Механические свойства опытных костных фрагментов изменялись во время экспозиции от изначально плотнотвердой до мягкоэластичной консистенции к окончанию эксперимента.

Все это сопровождалось потерей массы как секвестрированных, так и нативных костных образцов (результаты эксперимента иллюстрируют графические изображения, где на фиг.1 отражена потеря массы секвестрированных фрагментов, а на фиг. 2 - нативных костных фрагментов). Увеличение концентрации растворов динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты ускоряет процесс декальцинации минерального каркаса костных фрагментов. Потеря массы секвестрированных костных фрагментов составила от 29,5% (при воздействии 1%-ного раствора) до 46,9% (при воздействии 5%-ного раствора), а здоровой кортикальной костной ткани - от 28,8 до 58,3% (соответствующих концентраций). Механическая прочность и внешний вид контрольных костных фрагментов, находящихся в изотоническом растворе, оставались без изменения.

Исходя из полученных изменений физических свойств опытных костных фрагментов, целесообразно использовать данный способ деминерализации костной ткани при консервативном лечении некоторых форм хронического остеомиелита.

Способ осуществляют следующим образом.

Свищевую форму хронического остеомиелита с наличием малых секвестров лечат консервативно, путем ультразвуковой санации с введением в очаг воспаления в костной полости водного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Для этого используют ультразвуковой аппарат УРСК-7Н-18(22). Волновод, соответствующего диаметра (в зависимости от величины свищевого хода), помещают в свищевое отверстие. Одновременно с этим при помощи тупой иглы (используют систему для внутривенного вливания) в свищ подают 3-5% -ный водный раствор ЭДТА. Санацию низкочастотным ультразвуком с орошением данным раствором проводят в течение 3 мин в режиме 26,18-26,86 кГц при амплитуде колебания 0,05-0,06 мм. Эту процедуру проводят ежедневно во время перевязок после туалета кожных покровов в области свищевого хода. Заканчивают перевязку наложением повязки. Курс лечения длится 14-21 день. За это время происходит практически полная декальцинация мелких секвестров, их лизис или выход через свищевой ход, с одновременной санацией очага воспаления.

Пример 1. Больной Д., 52 лет (и.б. 2728), лечился в клиниках СарНИИТО по поводу хронического посттравматического остеомиелита нижней трети левой большеберцовой кости, которым страдает в течение 8 лет. Неоднократно производились оперативные вмешательства: фистулосеквестрэктомии, наложение аппарата Илизарова, остеотомии. Проводилось консервативное лечение, включающее санацию гнойных свищей путем введения в них различных антисептиков (раствора перекиси водорода, фурациллина, диоксидина, йодопирона), внутрикостную и внутримышечную антибиотикотерапию, физиотерапию (УВЧ, УЗ, лазеротерапию и т. д. ), общеукрепляющую терапию. Не смотря на проводимые лечебные мероприятия, стойкой ремиссии получено не было, продолжали функционировать свищи, беспокоили боли, гипертермия гектического характера, локальная гипертермия. Санация свищей была произведена при помощи обработки низкочастотным ультразвуком. Свищи были закрыты, но через 6 месяцев больного вновь стали беспокоить сильные боли распирающего характера, общая и местная гипертермия, нарушения функций нижней конечности из-за боли, отека мягких тканей, лимфостаза. Кожа на голени рубцовоизменена с синюшным оттенком, при пальпации неподвижна, спаяна с подлежащей костной тканью). На рентгенограммах левой голени определяют признаки хронического остеомиелита (секвестральную коробку, заполненную секвестрами различной величины: 2,5•1 см и множество мелких секвестров до 0,5 см в диаметре). Больной передвигается на костылях без нагрузки на левую нижнюю конечность. Произведено оперативное вмешательство: декомпрессия костномозгового канала и секвестральной коробки. Во время декомпрессии из костномозгового канала выделилось около 5,0 мл густого с резким запахом гноя, удален крупный секвестр (2,5•1 см).

Для дальнейшей санации и удаления оставшихся мелких секвестров начато лечение предлагаемым методом. Ежедневно во время перевязок проводили ультразвуковую санацию с 3%-ным раствором ЭДТА: волновод соответствующего размера вводился в трепанационное отверстие на глубину до 3 см, одновременно подавался раствор ЭДТА и в течение 3 мин производилась обработка низкочастотным ультразвуком. После окончания процедуры накладывалась повязка с левомеколем.

На 5-е сутки отмечено, что во время обработки ультразвуком из трепанационного отверстия вместе с отходящим раствором ЭДТА начали выходить мелкие крошковидные секвестры размягченной консистенции и размером до 0,5 см в диаметре. Отхождение секвестров прекратилось на 10-е сутки после начала лечения предлагаемым способом. Через три недели от начала лечения уменьшился отек мягких тканей, боли исчезли, отделяемого не было, на коже, в области свищевого отверстия, образовалась сухая корочка. Воспалительный процесс купирован, ультразвуковая санация прекращена. Больной начал ходить с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость.

Пример 2. Больной Л., 50 лет (и.б. 3004), находился на лечении в СарНИИТО по поводу хронического остеомиелита левой таранной кости свищевой формы, которым больной страдает в течение двух лет. В области левой стопы определяется отек мягких тканей, кожные покровы синюшного цвета, по тыльной наружной поверхности в проекции таранной кости имеется свищевое отверстие диаметром 0,3 см со скудным гнойным отделяемым. На рентгенограммах и фистулограммах таранной кости определялось множество мелких секвестров размерами 0,3-0,4 см, свищевой ход извитой, диаметром 0,3 см, длиной 5 см. Ранее проводимое лечение, включающее неоднократные оперативные вмешательства (ревизию свища, секвестрэктомию), введение в свищевой ход растворов антисептиков (диоксидин, перекись водорода и т.д.); антибиотикотерапия и физиотерапия желаемого эффекта не дали - свищ продолжал функционировать. При бактериологическом исследовании отделяемого свища выделен полиантибиотикорезистентный Staphylococcus aureus.

Начато лечение предлагаемым способ. Ежедневно во время перевязок волновод ультразвукового аппарата, соответствующего диаметра, помещался в свищевое отверстие. Одновременно с этим, при помощи тупой иглы в свищ подавался 5%-ный раствор ЭДТА. В течение 3 мин, проводилась низкочастотная ультразвуковая санация с медленным орошением данным раствором. На пятые сутки из свища выделилось несколько мелких секвестров размером примерно 0,1-0,3 см в диаметре. Выделение мелких размягченных крошковидных секвестров отмечалось во время перевязок в течение 10 дней. Лечение ультразвуком с применением раствора ЭДТА продолжалось в течение трех недель. К этому времени гнойное отделяемое сменилось на серозное, диаметр и длина свищевого хода уменьшились, выходное отверстие свища - 0,1 см в диаметре. При бактериологическом исследовании патогенной флоры не выделено. Отек стопы значительно уменьшился. По окончании курса процедур свищевое отверстие покрылось сухой корочкой. На рентгенограмме левой стопы секвестров в таранной кости не обнаружено, определяются признаки начинающегося склерозирования таранной кости. Больной ходит, нагружая левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость. В течение года отмечается стойкая ремиссия.

Способ применен при лечении 5 больных с хроническим остеомиелитом свищевой формы с наличием малых секвестров. Из раневого отделяемого выделялась полиантибиотикорезистентная микрофлора. Предлагаемый способ позволяет успешно консервативно лечить хронический остеомиелит с наличием малых секвестров за счет их декальцинации и лизиса, способствующих локальной внутрикостной санации очага воспаления, происходящей параллельно с ростом здоровых грануляций, и закрытию свища без оперативного вмешательства.

Медико-экономическая эффективность предлагаемого способа заключается: - в успешном консервативном лечении хронического остеомиелита с наличием малых секвестров; - в снижении риска распространения госпитальной инфекции; - в сокращении сроков пребывания больных в стационаре на 10-14 дней; - в снижении расходов на лечение на 10-15 тысяч рублей в расчете на одного больного; - в возможности использования данного способа лечения хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, в дальнейшем, и в амбулаторных условиях.

Формула изобретения

1. Способ лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, отличающийся тем, что в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2