Способ лечения неврологических осложнений при ортопедических онкозаболеваниях

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и неврологии. До операции проводят электронейромиографическое исследование и при обнаружении признаков сдавления и ишемии нерва в течение 14-21 дня проводят стимулирующую терапию. Для этого через день внутримышечно вводят 0,1%-ный раствор убретида, чередуют через день подкожное введение 5%-ного раствора витамина В6 и 3%-ного раствора витамина В1 и перорально вводят дибазол 3-4 раза в день. В послеоперационном периоде в течение 3-5 дней, начиная сразу после окончания анестезии, проводят локальную гипотермию при температуре хладагента 5-7^oС по 40-60 мин через каждые 2,5-3,0 ч. На вторые сутки после операции, на фоне продолжающейся стимулирующей терапии, через микрокатетер, подведенный к поврежденному нерву во время операции, два раза в день вводят 0,05%-ный раствор прозерина в дозе в два раза меньше возрастной и 10-30 единиц лидазы один раз в день. Способ позволяет сократить сроки лечения и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и неврологии, и может быть использовано для профилактики и лечения неврологических осложнений, возникающих после краевых, сегментарных и других резекций костей при опухолях и опухолеподобных образованиях скелета.

В частности, расположенный почти под кожей малоберцовый нерв до операции чаще всего страдает от сдавления объемным патологическим образованием; во время операции возможны его тракционные повреждения, а после резекции опухоли или опухолеподобных новообразований развивающийся отек мягких тканей усугубляет уже имеющиеся нарушения проводимости нерва, что нередко приводит к возникновению пареза малоберцового нерва.

Известен способ лечения патологических переломов при доброкачественных опухолях и опухолеподобных поражениях костей (заявка 95120897, МПК А 61 В 17/00, приор. 14.12.95, публ. 10.02.98), состоящий в выделении костных отломков, удалении опухоли, пластике костного дефекта, при котором после резекции опухоли остаточную костную полость обрабатывают жидким азотом путем проведения трех циклов последовательного замораживания и самопроизвольного оттаивания.

Недостатком данного способа является отсутствие комплексного подхода к лечению, предоперационной диагностики состояния нерва (признаки сдавления и ишемии) и дальнейшей восстановительной стимулирующей терапии; воздействия холодом (жидким азотом) проводится интраоперационно с целью предотвращения рецидивов опухолеобразования; в до- и послеоперационном периоде не проводится профилактика и лечение неврологических осложнений (парезов) и отека мягких тканей, которые способствует сокращения сроков лечения.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения параличей и парезов (патент RU 2122394, МПК А 61 Н 39/00, А 61 N 1/18, А 61 К 31/435, публ. 27.11.98), заключающийся во введении прозерина в точки акупунктуры, причем раствор прозерина вводят в возрастной дозировке, распределяя его в равных частях по трем точкам акупунктуры над пораженной нервно-мышечной единицей, а через 10-15 мин проводят электростимуляцию паретичных мышц синусоидальным модулированным током.

Недостатком данного способа является отсутствие комплексного подхода и стимулирующей пред- и послеоперационной терапии, его применимость лишь для лечения уже имеющихся парезов и невозможность использования для лечения парезов при онкозаболеваниях, а также лечения осложнений, возникающих после резекции костей (краевых, сегментарных и других видах удаления костных опухолей), т.к. включает электрическую стимуляцию, противопоказанную по причине возможного риска возникновения рецидивов или продолженного роста опухоли.

Задачей заявляемого изобретения является устранение неврологических осложнений при комплексном лечении ортопедических онкозаболеваний с целью снижение риска возникновения парезов или параличей, а при появлении последних - сокращение сроков лечения.

Поставленная задача решается путем проведения комплексной терапии с выполнением следующих действий: перед операционным удалением (резекцией) опухолевого или опухолеподобного очага кости проводят электронейромиографическое исследование (ЭНМГ-исследование) конечности, при обнаружении признаков сдавления и ишемии нерва опухолью или опухолеподобным очагом назначают ряд стимулирующих медикаментозных препаратов в возрастной дозировке, включающий в/м введение 0,1% раствора убретида через 1 день, подкожное введение 5% раствора витамина В6 и 3% раствора витамина B1, чередуя, через 1 день, пероральный прием дибазола 3-4 раза в день, длительность курса составляет 14-21 день и определяется повторным ЭНМГ-исследованием, отражающим положительную динамику в виде улучшения проводимости возбуждения по аксонам периферического нерва; на фоне этой стимулирующей терапии проводят операцию резекции костной опухоли (краевую, сегментарную и другие виды), во время которой удаляется патологический очаг, а к нерву подводят микрокатетер, который фиксируют к коже капроновыми швами, при этом рана ушивается; сразу же по окончании операции и анестезии круглосуточно в течение 3-5 суток начинают проводить сеансы дозированной управляемой локальной гипотермии по 40-60 минут каждый через 2,5-3 часа, при температуре хладагентов ^o-7^oС, а на вторые сутки после операции, во время перевязок через микрокатетер, подведенный к страдающему нерву, вводят в дозировке в 2 раза меньше возрастной, 0,05% раствора прозерина 2 раза в день и 10-30 ед. лидазы 1 раз в день.

Режим гипотермии был предварительно отработан на 14 соматически здоровых людях в возрасте 18-25 лет под контролем реографии и термометрии конечности с помощью электронного термометра. Обратимость дегенеративно-дистрофических изменений нервно-мышечной ткани у больных с патологическим очагом в проекции периферического нерва подтверждается при ЭНМГ - исследовании через 3 месяца после операции.

Пример 1 Больной С. 14 лет поступил в клинику ортопедии детского возраста, подростков и взрослых СарНИИТО с диагнозом: множественная экзостозная хондродисплазия. На контрольных рентгенограммах: в области метафиза малоберцовой кости справа - множественные экзостозы, метадиафиз вздут, деформирован, увеличен в размерах, кортикальный слой истончен за счет деформации и увеличения метафиза малоберцовой кости справа. Визуально определяется выраженная деформация большеберцовой кости (от давления малоберцовой костью): один из экзостозов малоберцовой кости справа выступает за пределы метафиза на 2-2,5 см кнаружи и кзади, в связи с этим возможно влияние на малоберцовый нерв. Заключение - экзостозная болезнь.

Клинически функция малоберцового нерва с обеих сторон у ребенка не нарушена. Решено провести ЭНМГ-исследование.

При первичном ЭНМГ-обследовании отмечено снижение амплитуды М-ответа короткого разгибателя пальцев стопы справа до 2,9 мВ (в норме - не менее 4 мВ), показателей СРВ до 34 м/с (норма - не менее 50 м/с), что свидетельствовало о наличии аксонального и демиелинизирующего поражения малоберцового нерва справа. Снижение амплитуды М-ответа при стимуляции правого малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости на 15% по сравнению с исходной (дистальной) указывало на частичный блок проводимости нерва на данном уровне.

В течение 14 дней больному проводилось медикаментозное стимулирующее лечение: внутримышечные инъекции раствора убретида, подкожные инъекции растворов витаминов B1, В6, прием внутрь дибазола. Через 14 дней при повторном ЭНМГ-обследовании отмечена положительная динамика в виде повышения амплитуды М-ответов до 3,9 мВ и СРВ до 56 м/с. Но в проекции экзостозов метафиза малоберцовой кости справа сохранялся частичный блок проводимости.

Выполнено оперативное вмешательство: сегментарная резекция верхней трети правой малоберцовой кости. Во время операции был выделен ствол малоберцового нерва, взят на резиновые держалки и отведен в сторону во избежание его ранения или давления инструментами. Выполнена сегментарная резекция кости. Нерв уложен на место, к нему подведен эластичный микрокатетер, который фиксирован к коже капроновыми швами. Рана ушита.

По окончании анестезии начаты сеансы дозированной управляемой локальной гипотермии с помощью аппарата "Холод-2Ф" с температурой хладагента -7^oС по 60 минут с интервалами через каждые 2,5 часа в течение четырех суток.

В первые сутки послеоперационного периода отмечено, что тыльное сгибание пальцев правой стопы сохранено, а самой стопы отсутствует. С этого же дня дважды в сутки во время перевязки через микрокатетер в зону нерва вводились растворы прозерина и 1 раз в сутки - лидазы; продолжался прием внутрь дибазола и подкожные инъекции витамина B1, В6 и внутримышечно убретида.

Через две недели полностью восстановились движения в пальцах правой стопы и активное тыльное сгибание самой стопы. Мышечная сила правой нижней конечности - четыре бала (по Марксу). Микрокатетер удален.

Таким образом, отмечавшиеся в послеоперационном периоде признаки пареза малоберцового нерва были быстро купированы в процессе лечения. При выписке функция правого малоберцового нерва была полностью восстановлена.

При ЭНМГ-обследовании через три месяца после операции отмечено повышение амплитуды М-ответа до 4,2 мВ, СРВ до 56 м/с, отсутствие блоков проводимости нерва на уровне головки малоберцовой кости.

Способ позволяет улучшить состояние нерва до операции, а также значительно ускорить восстановление его проводимости по аксонам периферического нерва за счет введения лекарственных средств различного фармакотерапевтического действия после операции.

Используемая сразу по окончании операции и анестезии локальная гипотермия, оказывая нервно-рефлекторный эффект, действует как местный раздражитель, активирует нейросекреторную функцию гипоталамус - гипофиз - адренокортикальной системы, воздействуя на сосудистые реакции, уменьшает капиллярную проницаемость, тем самым уменьшает отек, гиперемию воспалительной ткани, снижает процессы всасывания продуктов распада тканей и микроорганизмов, уменьшает фиброзирование послеоперационного рубца.

В совокупности используемые средства позволяют предотвратить развитие осложнений (парезов) или сократить сроки их лечения.

Формула изобретения

Способ лечения неврологических осложнений при ортопедических онкозаболеваниях, включающий введение прозерина, отличающийся тем, что до операции проводят электронейромиографическое исследование и, при обнаружении признаков сдавления и ишемии нерва, в течение 14-21 дня проводят стимулирующую терапию, для этого через день внутримышечно вводят 0,1% раствора убретида, чередуя через день подкожное введение 5% раствора витамина В6 и 3% раствора витамина В1 и пероральный прием дибазола 3-4 раза в день; в послеоперационном периоде в течение 3-5 дней, начиная сразу после анестезии, проводят локальную гипотермию при температуре хладагента 5-7°С по 40-60 мин через каждые 2,5-3 ч, а на вторые сутки после операции, на фоне продолжающейся стимулирующей терапии, через микрокатетер, подведенный во время операции к поврежденному нерву, два раза в день вводят 0,05% раствор прозерина в дозе в два раза меньше возрастной и 10-30 единиц лидазы один раз в день.