Способ остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости. Производят остеотомию мыщелка. Производят репозицию суставной поверхности. Вводят в образовавшийся дефект опору параллельно суставной поверхности в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, имеющей отверстия под винты и отмоделированной по форме мыщелка. Фиксируют длинную часть пластины винтами к большеберцовой кости ниже линии перелома. В частном случае фрагмент мыщелка фиксируют винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины. Способ позволяет восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, обеспечить раннее начало движений и профилактику тугоподвижности. 1 з.п. ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии.

Во всем мире отмечается высокий уровень травматизма (Юмашев Г.С. 1990). Внутрисуставные повреждения коленного сустава встречаются все чаще и чаще (Хабирова Г.Ф., Шатруков Л.Ф. 1980). Внутрисуставные переломы коленного сустава относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата, составляя от 3,7 до 9,4% (в среднем - 6,9%) среди других переломов костей, поражая лиц трудоспособного возраста (Михайленко В.В. 1995). Любое значительное смещение суставной поверхности при различных переломах мыщелков болыпеберцовой кости требует выполнения открытой репозиции и адекватной внутренней фиксации (Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Вилленегер X. 1996).

Существующие в настоящее время способы остеосинтеза при изолированных переломах мыщелков большеберцовой кости далеко не всегда обеспечивают восстановление конгруэнтности сустава, создание адекватной опоры для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости и сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента, требуют применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует развитию тугоподвижности коленного сустава, требуют применения трансплантатов.

Известен способ остеосинтеза с использованием поддерживающей пластины AO/ASIF. Выполняется доступ, обнажается и осматривается суставная поверхность. После репозиции суставной поверхности выполняют временную фиксацию одной или несколькими спицами Киршнера. Возникший в результате этого дефект метафиза большеберцовой кости заполняется губчатой костью, которая поддерживает поднятую суставную поверхность. Остеосинтез завершают добавлением поддерживающей пластины. Спицы удаляют. Пластина фиксируется винтами, проведенными через репонированный мыщелок, и расположенные ниже отделы большеберцовой кости (М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Вилленегер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem, 1996, с.568-571, рис.13.12 e, d; 13.14).

Недостатки данного способа:

- не всегда обеспечивает восстановление конгруэнтности сустава;

- не создается адекватная опора для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости;

- требует применения аутотрансплантата, что способствует увеличению объема операции и косметического дефекта;

- резорбция аутотрансплантата и недостаточная васкуляризация плато большеберцовой кости приводит к оседанию суставной поверхности в послеоперационном периоде, в процессе реабилитации пациента.

Наиболее близким к заявляемому является способ остеотомии при изолированных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости. Передненаружным дугообразным доступом обнажается верхняя треть большеберцовой кости, сгибатели стопы отделяются от наружного мыщелка распатором. С помощью циркулярной фрезы выполняется кортикотомия в кортикальном слое наружного мыщелка большеберцовой кости. Под контролем артроскопа, с помощью трамбовки кортикальная пластинка наружного мыщелка большеберцовой кости сминается в направлении компремированного участка. Выполняется подъем суставной площадки наружного мыщелка до уровня нижнего края наружного мениска, тем самым под кортикальной пластинкой суставного плато большеберцовой кости формируется избыток губчатой костной ткани, который в последующем быстрее подвергается реваскуляризации. Образовавшийся дефект заполняют цилиндрическим пористым имплантатом (по размерам соответствующему диаметру используемой фрезы) из титан-никелида, создавая тем самым стабильную основу для поднятой суставной площадки большеберцовой кости. Рана ушивается послойно, дренируется резиновыми выпускниками, гипсовая иммобилизация (пат. РФ №2161457, кл. А 61 В 17/56, "Способ остеотомии при изолированных компрессионных переломах наружного мыщелка большеберцовой кости", опубл. 10.01.2001, Бюл. №1, с.277).

Недостатки данного способа:

- не всегда обеспечивается восстановление конгруэнтности сустава;

- отсутствие фиксации трансплантата может привести к его вторичному смещению и потере конгруэнтности суставной поверхности;

- требуется применение гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует развитию тугоподвижности коленного сустава;

- требует использования трансплантата из титан-никелида, в результате чего в костной ткани остается не удаляемое металлическое инородное тело, что может препятствовать проведению лечебных (УВЧ, лучевая терапия) и диагностических (магнитно-резонансная томография) мероприятий после консолидации перелома и завершения лечения.

Задача настоящего изобретения состоит в разработке способа, обеспечивающего восстановление конгруэнтности сустава, создание адекватной опоры для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости и сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента, не требующего применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, отказ от использования трансплантатов.

Поставленная задача достигается тем, что репозицию производят путем остеотомии мыщелка с формированием дефекта, в который вводят опору параллельно суставной поверхности, в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, отмоделированной по форме мыщелка, которая имеет отверстия под винты и фиксирована к большеберцовой кости ниже линии перелома. Фрагмент мыщелка большеберцовой кости может быть дополнительно фиксирован спонгиозным винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины.

Новизна способа:

1. Репозиция суставной поверхности достигается за счет остеотомии сломанного мыщелка большеберцовой кости и поднятия его остеотомом, за счет чего формируется субхондральная костная пластинка из смятой кости сломанного мыщелка, которая быстрее подвергается реваскуляризации (так как для этого имеет большое значение размер промежутка между отломками), за счет чего субхондральная кость раньше способна нести нагрузку. В зоне остеотомии, после репозиции, формируется дефект.

2. Создание адекватной опоры сломанного мыщелка большеберцовой кости достигается за счет Т-образного конца поддерживающей пластины. Пластина отмоделирована таким образом, что Т-образный конец пластины расположен под углом, близким к прямому, по отношению к длинной части пластины и параллельно суставной поверхности, образуя опорную площадку для мыщелка большеберцовой кости.

3. Длинная часть пластины отмоделирована по форме мыщелка большеберцовой кости.

4. Металлическая пластина фиксирована к большеберцовой кости винтами, установленными ниже линии перелома.

5. Фрагмент мыщелка фиксируют спонгиозным винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома, выше Т-образного конца металлической пластины.

6. Не требуется использование трансплантатов для замещения дефекта кости, который образуется после репозиции. Замещение дефекта происходит за счет формирования спонтанного костного регенерата после выполнения остеосинтеза.

Совокупность существенных признаков заявляемого способа позволяет:

- за счет остеотомии выполнить репозицию суставной поверхности;

- за счет Т-образного конца отмоделированной пластины создается опорная площадка для сломанного мыщелка большеберцовой кости, что обеспечивает сохранение конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента;

- отказаться от использования трансплантатов, что способствует уменьшению объема операции (при использовании аутотрансплантатов) и позволяет избежать оставления в костной ткани не удаляемых инородных тел, таких как трансплантаты из титан-никелида;

- стабильный остеосинтез и отказ от гипсовой иммобилизации позволяет начать движения в суставе в ранние сроки после операции, что предупреждает развитие тугоподвижности коленного сустава.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1, 2, 3, 4 представлены этапы операции; на фиг. 5 - поддерживающая пластина AO/ASIF; на фиг. 6 - поддерживающая пластина AO/ASIF, отмоделированная для остеосинтеза.

Сущность метода заключается в следующем. Выполняется доступ. Обнажается верхняя треть большеберцовой кости. При помощи распатора от мыщелка отделяются мягкие ткани. Отступив примерно на 1,5 см от суставной поверхности, при помощи остеотома (1) выполняется остеотомия сломанного мыщелка большеберцовой кости (2). При этом конец остеотома достигает линии перелома мыщелка (3). При помощи остеотома выполняется подъем суставной поверхности (4) мыщелка большеберцовой кости до восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Репозиция выполняется под непосредственным контролем зрения (артротомия) или под контролем артроскопа. После репозиции суставной поверхности выполняют временную фиксацию одной или несколькими спицами Киршнера. Моделируется поддерживающая пластина AO/ASIF (5). При этом Т-образный конец (6) пластины (5) расположен под углом, близким к прямому, по отношению к длинной части пластины и параллельно суставной поверхности (4), образуя опорную площадку для фрагмента мыщелка большеберцовой кости, несущего суставную поверхность (4), а длинная часть пластины (5) моделируется по форме мыщелка. Отмоделированная пластина устанавливается таким образом, что Т-образный конец (6) пластины (5) вводится параллельно суставной поверхности и образует опорную площадку для фрагмента мыщелка, несущего суставную поверхность (4), и располагается параллельно суставной поверхности, а длинная часть прилежит к большеберцовой кости. Пластина фиксируется винтами (7), проведенными через отделы большеберцовой кости, лежащие ниже линии перелома (3). Удаляются спицы Киршнера. При необходимости, для обеспечения большей стабильности остеосинтеза, фрагмент мыщелка большеберцовой кости, несущий суставную поверхность (4), может фиксироваться дополнительным спонгиозным винтом (8). Спонгиозный винт (8) вводится перпендикулярно плоскости перелома, выше Т-образного конца (6) металлической пластины (5), перпендикулярно плоскости перелома. Рана послойно ушивается. Благодаря стабильному остеосинтезу гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется. Пассивные движения в коленном суставе начинаются с первых суток. Дозированная нагрузка разрешена через 8 недель, полная - через 12 недель после операции. Дефект (9) заполняется спонтанным костным регенератом.

Удаление пластины производится после сращения перелома, через 8-12 месяцев после операции. Доступ по послеоперационному рубцу. Выделяется пластина и головки винтов. При помощи отвертки удаляются винты. Пластина свободно удаляется из кости при помощи распатора и пассатижей или другого подобного инструмента. Рана послойно ушивается.

Клинические примеры.

Пример 1. Пациент А. Поступил в клинику 09.03.2000 с диагнозом: Закрытый компрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости левой голени. После предоперационной подготовки 13.03.2000 пациенту была выполнена операция: артротомия, открытая репозиция, остеосинтез наружного мыщелка большеберцовой кости.

Под эндотрахеальным наркозом, под жгутом операционное поле дважды обработано раствором йодовидона. Артротомия наружным доступом, обнажен наружный мыщелок большеберцовой кости. Выявлено, что имеется импрессия суставной поверхности в области наружного мыщелка. С помощью остеотома, отступив на 1,5 см от суставной поверхности, выполнена остеотомия сломанного мыщелка большеберцовой кости. При помощи остеотома под контролем зрения выполнен подъем и репозиция суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости. Выполнена временная фиксация двумя спицами Киршнера. Отмоделирована поддерживающая пластина. Отмоделированная пластина установлена таким образом, что Т-образный конец пластины образует опорную площадку для фрагмента мыщелка, несущего суставную поверхность, а длинная часть прилежит к большеберцовой кости. Пластина фиксирована винтами. Удалены спицы Киршнера. Остеосинтез стабильный, дополнительной фиксации фрагмента мыщелка большеберцовой кости, несущего суставную поверхность, не требуется. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-й день. Рана зажила первичным натяжением. Пассивные движения в коленном суставе начаты с первых суток. Полный объем движений восстановлен через 3 недели. Дозированная нагрузка разрешена через 8 недель, полная - через 12 недель после операции. Через 9 месяцев проведен контрольный осмотр. Перелом сросся. Дефект заполнен спонтанным костным регенератом. Объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено. 12.12.2000 пациенту выполнена операция: удаление металлоконструкций с левой голени. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-й день. Контрольный осмотр через 1 год после травмы, объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено, дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.

Пример 2. Пациентка Д. Поступила в клинику 29.05.2000 с диагнозом: Закрытый компрессионный перелом наружного мыщелка большеберцовой кости левой голени. После предоперационной подготовки 05.06.2000 пациентке была выполнена операция: артротомия, открытая репозиция, остеосинтез наружного мыщелка большеберцовой кости.

Под эндотрахеальным наркозом, под жгутом операционное поле дважды обработано раствором йодовидона. Артротомия наружным доступом, обнажен наружный мыщелок большеберцовой кости. Выявлено, что имеется импрессия суставной поверхности в области наружного мыщелка. С помощью остеотома, отступив на 1,5 см от суставной поверхности, выполнена остеотомия сломанного мыщелка большеберцовой кости. При помощи остеотома, под контролем зрения выполнен подъем и репозиция суставной поверхности мыщелка большеберцовой кости. Выполнена временная фиксация двумя спицами Киршнера. Отмоделирована поддерживающая пластина. Отмоделированная пластина установлена таким образом, что Т-образный конец пластины образует опорную площадку для фрагмента мыщелка, несущего суставную поверхность, а длинная часть прилежит к большеберцовой кости. Пластина фиксирована винтами. Удалены спицы Киршнера. С целью повышения стабильности остеосинтеза фрагмент мыщелка большеберцовой кости, несущий суставную поверхность, фиксирован дополнительным спонгиозным винтом. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 10-й день. Рана зажила первичным натяжением. Пассивные движения в коленном суставе начаты с первых суток. Полный объем движений восстановлен через 3 недели. Дозированная нагрузка разрешена через 8 недель, полная - через 12 недель после операции. Через 7,5 месяцев проведен контрольный осмотр. Перелом сросся. Дефект заполнен спонтанным костным регенератом. Объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено. 17.01.2001 пациентке выполнена операция: удаление металлоконструкций с левой голени. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-й день. Контрольный осмотр через 1 год после травмы, объем движений полный, болевых ощущений нет, рентгенологических признаков артроза не выявлено, дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.

Данный способ применяется в отделениях травматологии и ортопедии с 1999 года. Таким образом, оперировано 4 человека. Во всех случаях получен хороший результат: полный объем движений, отсутствие болевого синдрома, рентгенологические и клинические признаки гонартроза отсутствовали. Через год при контрольном рентгенологическом обследовании (после удаления металлоконструкций) дефект заполнен спонтанным костным регенератом, признаков оседания суставной поверхности не выявлено.

Использование данного метода дает следующий эффект:

- обеспечивается восстановление конгруэнтности сустава;

- создается адекватная опора для поддержания сломанного мыщелка большеберцовой кости, что способствует сохранению конгруэнтности суставной поверхности в процессе реабилитации пациента;

- отказ от гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде, что способствует раннему началу движений и профилактике тугоподвижности коленного сустава;

- замещение дефекта спонтанным костным регенератом позволяет отказаться от использования трансплантатов, что способствует уменьшению объема операции и уменьшению косметического дефекта (при использовании аутотрансплантатов) и позволяет избежать оставления в костной ткани не удаляемых инородных тел, таких как трансплантаты из титан-никелида;

- ранняя разработка движений и наличие стабильной опоры для мыщелка позволяет сократить сроки лечения на 1-1,5 месяца, предотвратить развитие гонартроза в отдаленном периоде.

Формула изобретения

1. Способ остеосинтеза при переломах мыщелков большеберцовой кости, включающий репозицию суставной площадки и установку опоры для сломанного мыщелка, отличающийся тем, что производят остеотомию мыщелка, репозицию суставной поверхности, вводят в образовавшийся дефект опору параллельно суставной поверхности в виде Т-образного конца металлической пластины, отогнутого под углом к длинной части пластины, имеющей отверстия под винты и отмоделированной по форме мыщелка, фиксируют длинную часть пластины винтами к большеберцовой кости ниже линии перелома.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фрагмент мыщелка фиксируют винтом, введенным перпендикулярно плоскости перелома выше Т-образного конца металлической пластины.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6