Способ ранней терапии желудочно-кишечных кровотечений

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии-реаниматологии и хирургии и может быть использовано для ранней терапии желудочно-кишечных кровотечений. Вводят препараты, такие как милдронат, даларгин, дицинон и другие на 0,9% и 7,5% растворах натрия хлорида, причем препараты вводят в центральную и периферическую вены в определенной последовательности. Данное изобретение позволяет быстро восстановить объем циркулирующей крови (ОЦК) и провести адекватное этиопатогенетическое лечение желудочно-кишечных кровотечений в ранние сроки.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оказанию скорой медицинской помощи, анестезиологии-реаниматологии и хирургии, может быть использовано для ранней терапии желудочно-кишечных кровотечений.

Известна ранняя терапия желудочно-кишечных кровотечений на догоспитальном этапе (Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. СПб.: Невский Диалект, 2001. - С.281-284). Сущность терапии заключается в применении строгого носилочного режима, назначении антацидов и тромбостатических средств внутрь, холода на живот; при тяжелой кровопотере, сопровождающейся коллапсом: придании больному положения Тренделенбурга, проведении экстренной инфузионной терапии плазмозамещающими растворами, вначале струйно, а при подъеме систолического артериального давления выше 80 мм рт. ст. - капельно, внутривенном введении 4 мл 3% раствора викасола или 2 мл дицинона (при профузном кровотечении содержимое первой ампулы дицинона вводится медленно одномоментно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вторая ампула добавляется во флакон с плазмозамещающим раствором для капельного введения) с добавлением ингибиторов фибриногена (50-60 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, внутрь).

По данным ряда авторов (Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Горячева М.В. и др. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложнившаяся перфорацией, кровотечением // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000. - №1. - С.76-80) количество больных, у которых течение язвенной болезни осложнилось кровотечением, за последние года увеличилось в 3-4 раза, а имеющаяся стандартная терапия желудочно-кишечных кровотечений на догоспитальном этапе не всегда приводит к положительному эффекту, так как не учитывает расстройства микроциркуляции, а объем инфузионной терапии ориентирован на показатели центральной гемодинамики. Это не может не отражаться на дальнейшем течении патологических изменений и показателях летальности у данной категории больных (Озеров В.Ф., Негрей В.А., Харебов В.А. Диагностические, тактические и технические ошибки в структуре летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: Информационное письмо. - СПб., 2001. - 24 с.).

Задачей предлагаемого изобретения является увеличение эффективности ранней терапии желудочно-кишечных кровотечений.

Поставленную задачу достигают за счет того, что больному дополнительно вводят 7,5% раствор натрия хлорида, даларгин или милдронат, контрикал (гордокс), гепарин, аскорбиновую кислоту, витамин B₆, рибоксин, при этом вначале в центральную вену вводят 7,5% раствор натрия хлорида 200-300 мл, даларгин 0,001-0,003 г или при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. - милдронат 10%-5-6 мл, далее под контролем центрального венозного давления вводят 0,9% раствор натрия хлорида 400-800 мл с дициноном 4-8 мл, 5% раствор глюкозы 400-800 мл с инсулином 6-12 ЕД и хлоридом калия 4% раствора - 20-30 мл, хлоридом кальция 10% раствора - 8-10 мл, сульфатом магния 25% раствора 4-6 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 400-800 мл с контрикалом (гордоксом) 20-40 тысяч ЕД, инфукол 500-800 мл, одногрупную плазму 600-800 мл, гепарин 3000-4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводят аскорбиновую кислоту 5% - 4-6 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, рибоксин 8-10 мл внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 10 мл, витамин B₆ 1-2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, одновременно внутримышечно вводят викасол 1% раствор 4-6 мл, в центральную вену продолжают введение 20% раствора глюкозы 300-400 мл с инсулином 20-26 ЕД, проводят гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 400-600 мл, при нестабильной гемодинамике продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с инфузией дофамина 5-10 мг/кг/мин, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции объема циркулирующей крови даларгин назначают внутримышечно по 0,001-0,003 2 раза в день, либо больному назначают милдронат по 5-6 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней и пентамин 5% раствор 0,3-0,5 мл внутримышечно 3 раза в день в течение 3-5 дней.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному с желудочно-кишечным кровотечением в центральную вену вводят 7,5% раствор натрия хлорида 200-300 мл, даларгин 0,001-0,003 г или при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. - милдронат 10% - 5-6 мл, далее под контролем центрального венозного давления вводят 0,9% раствор натрия хлорида 400 - 800 мл с дициноном 4-8 мл, 5% раствор глюкозы 400-800 мл с инсулином 6-12 ЕД и хлоридом калия 4% раствора - 20-30 мл, хлоридом кальция 10% раствора - 8-10 мл, сульфатом магния 25% раствора 4-6 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 400-800 мл с контрикалом (гордоксом) 20-40 тысяч ЕД, инфукол 500-800 мл, одногруппную плазму 600-800 мл, гепарин 3000-4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводят аскорбиновую кислоту 5% - 4-6 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, рибоксин 8-10 мл внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 10 мл, витамин B₆ 1-2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, одновременно внутримышечно вводят викасол 1% раствор 4-6 мл, в центральную вену продолжают введение 20% раствора глюкозы 300-400 мл с инсулином 20-26 ЕД, проводят гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 400-600 мл, при нестабильной гемодинамике продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с инфузией дофамина 5-10 мг/кг/мин, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции объема циркулирующей крови даларгин назначают внутримышечно по 0,001-0,003 2 раза в день, либо больному назначают милдронат по 5-6 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней и пентамин 5% раствор в течение 3-5 дней.

Использование 7,5% раствора натрия хлорида позволяет быстрее восполнить потерю внеклеточной жидкости, тем самым при меньшем объеме инфузии ликвидировать артериальную гипотензию, восстановить сердечный выброс, улучшить капиллярную перфузию.

Применение даларгина позволяет нормализовать микроциркуляцию и лимфоток в зоне повреждения, снижает секрецию соляной кислоты, предупреждает развитие дистрофических и атрофических изменений слизистой желудочно-кишечного тракта, ускоряет процессы регенерации, вызывает седативный и анальгетический эффект.

Введение милдроната способствует улучшению метаболических процессов, за счет стимуляции карнитиннезависимого метаболизма жирных кислот и активации метаболизма глюкозы, регуляции клеточного иммунитета. Милдронат корригирует органные расстройства в условиях ишемических и адренергических воздействий, оказывает кардиопротективное действие.

Контрикал (гордокс) позволяет снизить активность протеолитических ферментов, увеличение которых имеет место при многих критических состояниях

При кровопотере в первые часы происходит увеличение коагуляционных свойств крови, гепарин, введенный в этот период, позволяет нормализовать свертывающую систему, также оказывает иммуносупрессивное действие и улучшает коронарный кровоток.

Применение аскорбиновой кислоты позволяет регулировать окислительно-воостановительные процессы, углеводный обмен, свертываемость крови, способствует регенерации тканей, нормализации проницаемости капилляров, причем в комбинации с витаминами группы В обладает стресспротекторным действием.

Рибоксин, являясь предшественником аденозинтрифосфорной кислоты, регулирует углеводный обмен, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывает антигипоксическое действие, повышает энергетический баланс миокарда, улучшает коронарный кровоток.

Применение при кровопотере в качестве инфузионной терапии кристаллоидных растворов позволяет быстро восполнить потерю интерстициальной жидкости, в комбинации с гемотрансфузиями оказывает хороший эффект при данной патологии (Малышев В. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. - М.: Медицина, 2000. - С.197-198), позволяет избежать многих осложнений, вызванных введением большого объема коллоидных растворов (Лихачев Е.А., Янкин Ю.М. Лечение травматического и геморрагических шоков на догоспитальном этапе гипертоническим раствором натрия хлорида // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. Сборник научных трудов. I часть. - Новокузнецк, 1994. - С.68-72).

Пентамин способствует улучшению периферического кровообращения, оксигенации тканей, улучшает обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы, в малых дозах не вызывает гипотонии, обладает стресспротекторным действием (Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. - Красноярск, 1999. - С.38-56).

Клинический пример 1. Больная Б., 40 лет, была осмотрена врачом скорой помощи для решения дальнейшей тактики ведения. На момент осмотра больная контактна, адекватна. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, симптом бледного пятна = 1 с. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс достаточного наполнения. ЧСС - 110 уд/мин, АД - 100/60 мм рт. ст., SaO₂ - 94%, шоковый индекс (ШИ) - 1,1. Больная предъявляет жалобы на тошноту, многократную рвоту с примесью темной крови, слабость, головокружение. Язвенной болезни в анамнезе не отмечает. На догоспитальном этапе больной было введено 200,0 мл 7,5% раствора натрия хлорида, даларгин 0,001 внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. После введения препаратов больная отмечает улучшение состояния. Объективно: кожные покровы розовые, обычной влажности. Симптом бледного пятна <1 с. ЧСС - 98 уд/мин, АД - 140/80 мм рт. ст., SaO₂ - 99%, ШИ - 0,7, ЧДД - 18 в минуту. Повторной рвоты не наблюдалось. В стационаре при эндоскопическом обследовании обнаружены 2 линейных разрыва в области кардиального отдела желудка, кровотечение Forrest 2B. На госпитальном этапе больная получала инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида 400 мл с дициноном 4 мл, 5% раствором глюкозы 400 мл с инсулином 6 ЕД, 4% раствором хлорида калия 20 мл, 10% раствором хлорида кальция 8 мл, 25% раствором сульфата магния 4 мл, 0,9% раствором натрия хлорида 400 мл с контрикалом 20 тысяч ЕД. Внутривенно струйно больной вводилась аскорбиновая кислота 5% - 4 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы, рибоксин 9 мл внутривенно струйно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, витамин В₆ - 1 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутримышечно вводился викасол 1% раствор 4,0 мл. В течение 10 дней больная получала даларгин 0,001 г внутримышечно 2 раза в сутки, пентамин 0,5 мл 5% раствора внутримышечно 3 раза в сутки в течение 3 дней. При наблюдении в динамике - повторных кровотечений не наблюдалось, больная прооперирована после стабилизации состояния, коррекции постгеморрагической анемии. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 12 сутки.

Клинический пример 2. Больной В., 53 года, при осмотре врачом скорой помощи предъявлял жалобы на многократную рвоту темной кровью, резкую слабость, головокружение. При осмотре: состояние тяжелое, сознание - оглушение 1-2 степени, кожные покровы бледные, прохладные, акроцианоз, влажные. Симптом бледного пятна = 2 с. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 22 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс слабого наполнения. АД - 75/30 мм рт. ст., ЧСС - 115 уд/мин, SaO₂ - 91%, ШИ - 1,5. ЦВД-20 мм вод ст. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области. На этапе скорой помощи больному в центральную вену введено 250 мл 7,5% раствора натрия хлорида в/в капельно, 5 мл 10% раствора милдроната в/в струйно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем терапия была продолжена введением 0,9% раствора натрия хлорида 400 мл и 5% раствора глюкозы 200 мл. После введения гипертонического раствора натрия хлорида и милдроната больной отмечал улучшение состояния, объективно: кожные покровы розовые, влажные, симптом бледного пятна = 1 с. АД - 110/60 мм рт. ст., ЧСС - 100 уд/мин, SaO₂ - 98%, ШИ - 0,9, ЦВД 30 мм вод. ст., ЧДД - 20 в минуту. На стационарном этапе при эндоскопическом обследовании обнаружен разрыв слизистой кардиального отдела желудка, остановившееся кровотечение Forrest 2B. Терапия продолжалась введением в центральную вену 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида с дициноном 5,0 мл, 600 мл 5% раствора глюкозы с 9 ЕД инсулина, 25 мл 4% раствора калия хлорида, 9 мл 10% раствора кальция хлорида, 5 мл 25% раствора сульфата магния, 600 мл 0,9% раствора натрия хлорида с контрикалом 30 тыс. ЕД, инфукола 500 мл, одногруппной плазмы 600 мл, гепарина 3000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводили аскорбиновую кислоту 5% - 5 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, рибоксин 9 мл внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 10 мл, витамин B₆ 1,5 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутримышечно вводили викасол 1% раствор 4 мл, в центральную вену продолжали введение 20% раствора глюкозы 300 мл с инсулином 20 ЕД, проводили гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 400 мл.

После стабилизации гемодинамических показателей, коррекции ОЦК больной получал милдронат по 5 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10 дней и пентамин 5% раствор 0,4 мл в течение 4 дней.

Повторных эпизодов кровотечения не отмечалось, через 11 дней больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 3. Больной Г., 66 лет, на момент осмотра врачом скорой помощи в контакт практически не вступает. Рядом с постелью больного темные рвотные массы. Состояние тяжелое, сознание нарушено по типу сопора. Кожные покровы бледные, цианоз, сухие, холодные, симптом бледного пятна >3 с. В легких дыхание проводится по всем полям, жесткое, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Сердечные тоны глухие, единичные экстрасистолы, пульс на периферических артериях не определяется. АД 60/30 мм рт. ст., ЧСС 122 уд/мин, SaO₂ - 88%, ШИ - 2,03. ЦВД отрицательное. На этапе скорой помощи больному через центральную вену введено 300 мл 7,5% раствора натрия хлорида в/в капельно, 6 мл 10% раствора милдроната в/в струйно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем терапия была продолжена введением кристаллоидных растворов: вводился 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл, 5% раствор глюкозы 400 мл с подключением инотропной стимуляции в дозе дофамина 5 мкг/кг/мин. На момент поступления больного в стационар объективно: кожные покровы бледно-розовые, симптом бледного пятна = 1 с, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 110 уд/мин, SaO₂ - 97%, ШИ - 1,2, ЧДД - 20 в минуту, ЦВД 10 мм рт. ст. В стационаре при эндоскопическом исследовании выявлены 2 язвы желудка, кровотечение Forrest 2A. Терапия была продолжена введением в центральную вену под контролем ЦВД 0,9% раствора натрия хлорида 400 мл с дициноном 6,0 мл, 5% раствора глюкозы 800 мл с инсулином 12 ЕД и хлоридом калия 4% раствора - 30 мл, хлоридом кальция 10% раствора - 10 мл, сульфатом магния 25% раствора 6 мл, 0,9% раствора натрия хлорида 800 мл с контрикалом 40 тысяч ЕД, инфукола 800 мл, одногрупной плазмы 800 мл, гепарина 4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводили аскорбиновую кислоту 5% - 6 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, витамин ₆ - 2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, внутримышечно вводился викасол 1% раствор 5 мл, в центральную вену продолжали введение 20% раствора глюкозы 400 мл с инсулином 26 ЕД, проводили гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 600 мл, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции ОЦК больной получал милдронат по 6 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 14 дней и пентамин 5% раствор 0,3 мл в течение 5 дней.

После стабилизации состояния, через 2-е суток больной был прооперирован. Послеоперационное течение протекало без осложнений. Эпизодов повторного кровотечения не наблюдалось. Через 18 дней больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Создание схемы ранней терапии желудочно-кишечных кровотечений позволяет улучшить эффективность лечения данной категории больных и предотвратить возникновение последующих осложнений.

Формула изобретения

Способ ранней терапии желудочно-кишечных кровотечений путем введения 0,9%-ного раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы с инсулином, хлоридом калия, хлоридом кальция, сульфатом магния, дицинона, инфукола, плазмы, эритроцитарной массы одногрупной крови, викасола, 20%-ного раствора глюкозы с инсулином, проведение инотропной стимуляции, отличающийся тем, что больному дополнительно вводят 7,5%-ный раствор натрия хлорида, даларгин или милдронат, контрикал (гордокс), гепарин, аскорбиновую кислоту, витамин В₆, рибоксин, пентамин, а инфузионную терапию проводят преимущественно кристаллоидными растворами, при этом вначале в центральную вену вводят 7,5%-ный раствор натрия хлорида 200-300 мл, даларгин 0,001-0,003 г или при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. - милдронат 10%-ный 5-6 мл, далее под контролем центрального венозного давления вводят 0,9%-ный раствор натрия хлорида 400-800 мл с дициноном 4-8 мл, 5%-ный раствор глюкозы 400-800 мл с инсулином 10-12 ЕД и хлоридом калия 4%-ного раствора 20-30 мл, хлоридом кальция 10%-ного раствора 8-10 мл, сульфатом магния 25%-ного раствора 4-6 мл, 0,9%-ный раствор натрия хлорида 400-800 мл с контрикалом (гордоксом) 20-40 тысяч ЕД, инфукол 500-800 мл, одногрупную плазму 600-800 мл, гепарин 3000-4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9%-ном растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводят аскорбиновую кислоту 5%-ную 4-6 мл внутривенно струйно на 40%-ном растворе глюкозы, рибоксин 8-10 мл внутривенно струйно на 0,9%-ном растворе натрия хлорида 10 мл, витамин В₆ 1-2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, одновременно внутримышечно вводят викасол 1%-ный раствор 4-6 мл, в центральную вену продолжают введение 20% раствора глюкозы 300-400 мл с инсулином 20-26 ЕД, проводят гемотрансфузию одногрупной эритроцитарной массы 400-600 мл, при нестабильной гемодинамике продолжают внутривенное введение 0,9%-ного раствора натрия хлорида с инфузией дофамина 5-10 мг/кг/мин, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции объема циркулирующей крови даларгин назначают внутримышечно по 0,001-0,003 2 раза в день, либо больному назначают милдронат по 5-6 мл 10%-ного раствора внутривенно на 15 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней и пентамин 5%-ный раствор 0,3-0,5 мл внутримышечно 3 раза в день в течение 3-5 дней.