Способ оценки течения и прогноза развития гнойных ран при флегмонах челюстно-лицевой области

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к стоматологии. Способ позволяет повысить эффективности оценки течения и прогноза развития гнойных ран при флегмонах челюстно-лицевой области. Проводят визуальную оценку объема и характера экссудации, диагностические цитохимические методы исследования нейтрофильных гранулоцитов в раневом отделяемом, в том числе определение активности хроматина ДНК и активности миелопероксидазы, при этом определяют интегральную функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов путем дополнительного изучения содержания в них катионных белков и гликогена, после чего определяют общий биологический показатель активности - тканевой индекс нейтрофильных гранулоцитов (ТИНГ) раневого экссудата по формуле: ТИНГ=(ДНК:(МП+КБ+Гл))·1000, выраженный в условных единицах, где ДНК - активность хроматина ядра; МП - активность миелопероксидазы; КБ - содержание катионных белков; Гл - содержание гликогена; 1000 - коэффициент преобразования тысячных долей в целые числа, и при повышении величины ТИНГ на 3 сутки лечения относительно его значения, определенного непосредственно при вскрытии флегмоны челюстно-лицевой области, прогнозируют благоприятный тип течения гнойной раны, а при снижении значения ТИНГ ниже 100% прогнозируют затяжной процесс заживления, с риском развития осложнений.

Проблема лечения флегмон челюстно-лицевой области (ФЧЛО) является по-прежнему актуальной [Н.Н. Бажанов, В.А. Козлов и др., 1996]. Конечным результатом сбалансированной и координированной работы всех регуляторных систем гомеостаза у больных после вскрытия ФЧЛО является купирование воспалительного процесса в гнойной ране и ее оптимальная регенерация. Наиболее важным клеточным элементом первой фазы течения раневого процесса являются нейтрофильные гранулоциты (НГ). Они первыми среди других клеток появляются в месте острого воспаления и осуществляют в ране “киллинг” бактерий, их фагоцитоз, а также принимают участие в регуляции процессов общей неспецифической антимикробной защиты организма [М.М.Дейл, Дж.К.Формен, 1998]. Эффективностью их действия является создание оптимального уровня альтеративных реакций в ране для ее очищения и развития дальнейшей сбалансированной пролиферации. Критериями активности НГ могут быть избраны цитохимические показатели ядра и цитоплазмы этих клеток [М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990]. Однако сведения о цитохимическом исследовании НГ у больных с ФЧЛО в основном посвящены их исследованию в периферической крови. Данных об их функциональной активности непосредственно в ране в доступной литературе крайне мало, во многом ограничены дорогостоящей техникой электронно-микроскопической радиоавтографии и в основном посвящены исследованиям гнойных ран при флегмонах других локализаций.

Известен способ оценки течения гнойных ран [В.Е.Пигаревский, 1981], основанный на цитохимическом выявлении в мазках крови и препаратах-отпечатках с поверхности воспалительных очагов лизосомальных катионных белков с определением среднего цитохимического коэффициента (СЦК) по формуле

СЦК=(3а+2б+1,5в+1г+0,5д+0е)/100,

где буквы (а-е) - количество однотипно окрашиваемых клеток с определенной степенью окрашиваемости цитоплазмы прочным зеленым. Цифры (3-0) - степень интенсивности окрашиваемости.

Снижение СЦК катионных белков отражает угнетение бактерицидной функции полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ). Повышение СЦК является критерием стабилизации.

Так например, при ФЧЛО [Н.Н.Бажанов и др., 1992] СЦК катионных белков полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови умеренно снижен - 1,232 (норма - 1,58). При благоприятном течении к моменту наложения вторичных швов он возрастает до 1,328. В очаге воспаления СЦК полиморфно-ядерных лейкоцитов возрастает с 0,861 до 0,980.

Недостатками указанного способа являются:

1) Отражает только одну сторону функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов - кислороднезависимую микробицидиость, а точнее уровень содержания катионных белков, и не позволяет учитывать значимость и активность других не менее важных факторов антимикробной защиты НГ.

2) Использование для проведения методики спиртового раствора прочного зеленого FCF ограничивает ее широкое применение вследствие его высокой стоимости

Несмотря на перечисленные недостатки обсуждаемый способ широко используется для клинико-лабораторного определения цитохимических показателей ПМЯЛ.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ прогнозирования течения раневого процесса (Патент на изобретение №2146367, Гуменюк С.Е. и др.), предусматривающий изучение у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей показателей периферической крови, с одновременным исследованием показателей крови, взятой из раны. При этом устанавливают корреляционную взаимосвязь между этими показателями и при обнаружении обратной корреляционной взаимосвязи прогнозируют торпидное или осложненное течение раневого процесса, а при прямой корреляционной взаимосвязи - неосложненное течение раневого процесса.

Недостатками прототипа являются:

1) Авторами подчеркивается, что основой для благоприятного местного течения гнойной раны является функциональная активность лейкоцитов тканевого пула, которая может существенно меняться в зависимости от комбинированных локальных условий. Однако принципом предлагаемого способа является лишь сравнение цитохимических показателей лейкоцитов периферической крови и раневого отделяемого, при этом не представляется возможным выявить конкретные количественные цитохимические показатели лейкоцитов раневого экссудата, предопределяющие неблагоприятное течение местного раневого процесса, а следовательно, и возможность развития септических осложнений.

2) По существу предлагаемого способа исследование необходимо проводить дважды (периферической крови и раневого экссудата), и следовательно двоекратно увеличиваются временные и экономические затраты, косвенные технические артефакты. Методическая необходимость дополнительной инвазии тяжелых больных также очевидно не является его преимуществом.

3) Микробицидная активность лейкоцитов изучалась посредством оценки активности миелопероксидазы и НСТ-теста, которые являются маркерами кислородзависимых систем. Однако киллинговая функция лейкоцитов включает в себя и другие не менее важные некислородзависимые микробицидные системы, что не нашло отражения в предлагаемом способе.

4) Предлагаемый способ также не предусматривает ни качественного, ни количественного изучения энергетического ресурса клетки - гликогена, необходимого субстрата для реализации биосинтетической функции.

5) Одним из показателей функциональной активности лейкоцитов в сравниваемом способе является свойство анизотропии ядра, основанное на известном принципе, что гетерохроматинизапия ядра предполагает повышение функциональной активности клетки, а эухроматинизация ее снижение. Однако изучение построено на измерении визуальной денситометрической плотности, что значительно снижает количественную информативность метода или предполагает наличие очень дорогостоящей компьютеризированной техники и обслуживающего ее персонала.

Задачей изобретения является повышение эффективности оценки течения и прогноза развития гнойных ран при флегмонах челюстно-лицевой области.

Сущностью изобретения является определение интегральной функциональной активности нейтрофильных гранулопитов раневого экссудата путем дополнительного изучения содержания в них катионных белков и гликогена, после чего определяют общий биологический показатель активности - тканевой индекс нейтрофильных гранулоцитов (ТИНГ) раневого экссудата по формуле

ТИНГ=(ДНК:(МП+КБ+Гл))·1000, выраженный в условных единицах,

где ДНК - активность хроматина ядра; МП - активность миелопероксидазы; КБ - содержание катионных белков; Гл - содержание гликогена; 1000 - коэффициент преобразования тысячных долей в целые числа, и при повышении величины ТИНГ на 3 сутки лечения относительно его значения, определенного непосредственно при вскрытии флегмоны челюстно-лицевой области, прогнозируют благоприятный тип течения гнойной раны, а при снижении значения ТИНГ ниже 100% прогнозируют затяжной процесс заживления, с риском развития осложнений.

Способ осуществляют следующим образом.

Забор цитологического материала осуществляют по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова (1942). Отпечатки раневого экссудата наносят на обезжиренные предметные стекла и фиксируют ацетонэтанолом (соотношение 1:1) и парами 40% формалина по 15 и 5 минут соответственно. Мазки, фиксированные ацетонэтаноловой смесью, подвергают гидролизу в 5 N HCL при 37°С в течение 8 минут [Эренпрейса Е.А., 1990], а затем окрашивают в стандартизированных условиях реактивом Шиффа по Фелгену на ДНК. Окрашенные таким образом отпечатки, после промывки в двух сменах сернистых вод и сушки, подвергают абсорбционной фотометрии на установке ФЭМЛ-1a методом двух площадей по Гарсиа (1969) при длине волны 530 нм. Отпечатки, фиксированные парами формалина, окрашивают на катионный белок (КБ) бромфеноловым синим при рН-8,2 по МТ. Шубичу (1967). Миелопероксвдазу (МП) выявляют методом Sato и Selkia (1928), а гликоген (Гл) - по Mac Manusu в модификации А.Пирса (1961). Учет результатов осуществляли полуколичественным методом Астальди и Верга (1957).

При вскрытии ФЧЛО цитохимические показатели ядра и цитоплазмы НГ раневого экссудата, определенные по предлагаемому способу, составляют в усл. ед.: ДНК - 0,81±0,01; КБ - 1,74±0,06; МП - 0,95±0,08; Гл - 1,51±0,12. Расчетная величина ТИНГ равна - 192,86±12,7 усл. ед. У больных с благоприятным типом течения воспалительного процесса цитохимические показатели НГ раневого экссудата составили на 3 сутки: ДНК - 0,96±0,002; КБ - 0,87±0,03; МП - 0,63±0,04; Гл - 1,43±0,07; ТИНГ - 327,64 усл. ед. На момент наложения вторичных швов - ДНК - 0,87±0,001; КБ - 1,96±0,04; МП - 1,64±0,06; Гл - 1,99±0,05; ТИНГ - 155,63 усл. ед. У больных с неблагоприятным типом течения воспалительного процесса (требовалась повторная ревизия гнойной раны, процесс имел тенденцию к распространению на соседние клетчаточные пространства, койко-день до момента наложения вторичных швов превышал 8 суток и т.д.) были определены следующие цитохимические показатели ядра и цитоплазмы НГ раневого экссудата:

- на 3 сутки: ДНК - 0,67±0,002; КБ - 2,11±0,04; МП -1,42±0,05; Гл - 2.0±0.07; ТИНГ - 121,16 уел. ед.

- на момент наложения вторичных швов - ДНК - 0,48±0,001; КБ - 2,98±0,04; МП - 1,91±0,06; Гл - 2,82±0,05; ТИНГ - 62,25 усл. ед..

Техническим результатом изобретения является:

- ТИНГ позволяет получить точное объективное представившие о реализации общей биологической активности НГ раневого экксудата на основе комплексного и целостного использования основных цитохимических показателей ядра и цитоплазмы НГ;

- используемые цитохимические показатели наиболее адекватно отражают основные (кислородзависимые и кислороднезависимые) микробицидные функции НГ, реализуемые на основе гликогенэнергетического субстрата под общим детерминированием синтетической активности ядра;

- применение предложенных цитохимических показателей, в том числе и определение степени диссоциации между нуклеиновыми кислотами и гистонами, не ограничивается техническими и методическими трудностями и может быть рекомендовано для широкого использования;

Теоретической предпосылкой предлагаемого способа явилось правило Гертвига, предусматривающее, что только при определенном ядерноцитоплазматическом соотношении клетка находится в равновесии (цит. по Э.Робертис, В.Новинский, Ф.Саэс, 1973) или выраженном в формуле Vя/Vk-Vя=const (цит. по Ф.Штер, В.Мелендорф, 1936), где Vя - объем ядра, Vk - объем клетки, при изменении биологической активности это соотношение изменяется. Однако в силу того, что правило было выведено для гистологических исследований, подсчет площади конформационно сложного ядра НГ представляет известные трудности, а также того, что геометрическое соотношение площадей ядра и цитоплазмы лишь косвенным образом отражает функциональную активность клетки, использовать его для интегральной биосинтетической активности НГ раневого экссудата не представляется возможным. В связи с этим только одномоментное изучение цитохимических показателей, отражающих комплексную функциональную активность НГ, может дать наиболее полную оценку последней.

Способ апробирован на 74 больных с флегмонами челюстно-лицевой области. При анализе историй болезни больные были разделены на 2 группы, в том числе: 1 гр. - больные, которым вторичные швы накладывались в сроки, превышающие 10 суток и 2 гр. - больные, которым вторичные швы накладывались в сроки менее 8 суток.

Пример 1

Больной, Л, 42 года (История болезни №2340) поступил в гнойное отделение челюстно-лицевого стационара краевой клинической стоматологической поликлиники (ККСП) в 13⁵⁵ 18.09. 2002 г. с диагнозом: одонтогенная флегмона крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств и челюстно-язычного желобка справа и под масочным наркозом наружным доступом из подчелюстной области вскрыты заинтересованные клетчаточные пространства, получено гнойное содержимое. Проведена некрэктомия, антисептическая обработка раны, взяты мазки-отпечатки. ДНК - 0,85; КБ - 1,73; МП - 0,96; Гл - 1,53. ТИНГ=((0,85/(1,73+0,96+1,53))·1000=201,4 усл. ед.

На следующий день и в последующие сутки состояние больного удовлетворительное. На 3 сутки в ране сохраняется незначительное серозно- геморрагическое отделяемое. Во время перевязки после активной антисептической обработки раны взяты мазки-отпечатки. ДНК - 0,94; КБ - 0,88; МП - 0,64; Гл - 1,45; ТИНГ - 316,50 усл. ед.

На 6 день стационарного лечения (24.09.02) больной новых жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В ране определяются свежие сочные грануляции. После антисептической обработки из раны взяты мазки-отпечатки, под местной инфильтрадионной анестезией (Sol. Lidocaini 2% - 5 мл) проведено послойное ушивание операционной раны (наложены вторичные швы). ДНК - 0,88; КБ - 1,97; МП - 1,63; Гл - 1,89; ТИНГ - 160,29 усл. ед.

На следующие сутки больной новых жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы вокруг операционной раны обычной окраски, безболезненны при пальпации. Дренаж сохранен. Швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка раны. Промывные воды чистые. Удален перчаточный дренаж, наложена асептическая повязка.

01.10.02 г., в связи с удовлетворительным общим и местным состоянием больной с полным выздоровлением выписан из стационара.

Таким образом, выявленное увеличение величины ТИНГ на 3 сутки лечения больного с ФЧЛО до 157% против значения, определенного при вскрытии ФЧЛО, гипотетически указывает на благоприятный тип течения гнойного процесса. Действительно, постоперационное течение протекало удовлетворительно. На 6 день стационарного лечения уже были наложены вторичные швы. Общий койко-день составил 13 дней.

Пример 2

Больная 3. (История болезни №845) поступила в гнойное отделение челюстно-лицевого стационара краевой клинической стоматологической поликлиники (ККСП) в 09⁴⁰ 12.04.2003 г. с диагнозом: одонтогенная флегмона крыловидно-челюстного, окологлоточного и подчелюстного пространств справа. Под общим обезболиванием (масочным наркозом) наружным доступом из подчелюстной области вскрыты заинтересованные клетчаточные пространства, получено серозно-гнойное содержимое. Проведена некрэктомия, антисептическая обработка раны, взяты мазки-отпечатки. ДНК - 0,84; КБ - 1,75; МП - 0,97; Гл - 1,55. ТИНГ=((0,84/(1,75+0,97+1,55))·1000=196,72 усл. ед.

Во вскрытых клетчаточиых пространствах оставлены жесткие дренажи. На рану наложена асептическая повязка. Назначена противовоспалительная, антибактериальная и десенсибилизирующая терапия.

13.04.03 и 14.04.03 общее состояние больной было удовлетворительное, местный статус не претерпевал серьезных изменений, проводилась антисептическая обработка раны и общее противовоспалительное лечение.

15.04.03 больная стала предъявлять жалобы на появление припухлости в височной области, появившуюся накануне вечером. Возникло ограничение открывания рта и появилась болезненность при глотании справа. Общее состояние средней степени тяжести. При объективном обследовании определяется распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства. Инфильтрат височной области, кожные покровы в складку не собираются, болезненны при пальпации. Пальпация за бугром верхней челюсти и латерально от переднего края ветви нижней челюсти резко болезненна, слизистая полости рта указанных областей гиперемирована, отечна. Открывание рта до 0,5 см. Дренажи в ране сохранены и функционируют. Диагноз: флегмона височной области, подвисочной н крылонебной ямок, крыловидно-челюстного, окологлоточного и подмассетериальиого пространств справа.

15.04.03 под общим обезболиванием проведено вскрытие и ревизия заинтересованных клетчаточных пространств. Получено гнойное содержимое. Проведена некрэктомия и обильная антисептическая обработка раны гипохлоридом натрия, взяты мазки-отпечатки.

ДНК - 0,83; КБ - 1,99; МП - 1,67; Гл - 1,87; ТИНГ - 150,09 уел. ед.

Во вскрытых клетчаточных пространствах оставлены жесткие дренажи. На рану наложена асептическая повязка, пропитанная гипохлоридом натрия. Назначена противовоспалительная, антибактериальная и десенсибилизирующая терапия. Больная переведена в отделение реанимации.

16.04.03 больная новых жалоб не предъявляет. Общее состояние средней степени тяжести. Гемодинамика стабильная. Физиологические отправления и аппетит в норме. Больная активная самостоятельно передвигается в пределах палаты и отделения. Местно: повязка пропитана гнойно-геморрагическим отделяемым. Коллатеральный отек височной, околоушно-жевательной области адекватен постоперационному вмешательству. Дренажи функционируют. В промывных водах сгустки крови и некротические массы в умеренном количестве. Открывание рта до 1,5 см. Глотание и прием пищи самостоятелен. Данных за распространение гнойного процесса не выявлено. Рана обработана гипохлоридом натрия и наложена асептическая повязка, пропитанная гипохлоридом натрия. Больная продолжает оставаться в отделении реанимации. Получает лечение согласно индивидуальному листу назначений.

17.04.03 - 18.04.03 больная новых жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Из раны серозно-гнойное отделяемое.

Дренажи функционируют. Проводится дважды в день обработка раны гипохлоридом натрия. 18.04.03 взяты мазки отпечатки из раны. ДНК - 0,88; КБ - 1,67; МП - 0,98; Гл - 1,52. ТИНГ=211,03 усл. ед.

В последующие сутки нахождения больной в стационаре общее состояние заметно улучшилось. Больная была переведена из отделения реанимации в гнойное отделение. Раны ежедневно обрабатывались раствором гипохлорида натрия. Прекратились явные экссудативные процессы, появились молодые свежие грануляции, что позволило 25.04.03 наложить вторичные швы и были взяты мазки-отпечатки.

- На момент наложения вторичных швов - ДНК - 0,67±0,002; КБ - 2,11±0,04; МП - 1,42±0,05; Гл - 2,0±0,07; ТИНГ - 121,16 усл. ед.

26.04.03 больная новых жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы вокруг операционных ран обычной окраски, безболезненны при пальпации. Мягкие дренажи сохранены. Швы состоятельны. Проведена антисептическая обработка ран. Промывные воды чистые. Удалены перчаточные дренажи, наложены асептические повязки.

30.04.03 г., в связи с удовлетворительным общим и местным состоянием, больная с полным выздоровлением выписана из стационара.

Динамика значений ТИНГ у данной больной достаточна информативна, представляет диагностический и прогностический интерес. Снижение значения ТИНГ до 76% против величины, определенной при вскрытии ФЧЛО, коррелирует с ухудшением общего состояния больной, распространением гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства. Адекватное вскрытие и повторная ревизия заинтересованных клетчаточных пространств, активное применение гипохлорида натрия, обладающего выраженным антисептическим и иммунокоррегирующим действием, окончательно купирует воспалительный процесс, что неразрывно связано с восстановлением функциональной полноценности НГ раневого экссудата.

Применение ТИНГ для исследования НГ раневого экссудата гнойной раны при ФЧЛО не представляет собой технических и экономических трудностей, не впечет за собой использование дорогостоящего лабораторного оборудования, хим. реактивов, специально обученного персонала. Получить значение показателя ТИНГ от момента забора материала от больного удается примерно за 2 часа. Тем не менее, его использование позволяет прецизионно оценивать общую биосинтетическую активность НГ раневого этапа гнойной раны у больных с флегмонами ЧЛО, прогнозировать течение гнойной раны и, следовательно, сроки госпитализации больного.

Литература

1. Бажаиов Н.Н., Козлов В.А., Максимовский Ю.М. Состояние и перспективы профилактики и лечения гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области //Стоматология: Спец. Выпуск. - 1996. - С.38.

2. Дейл М.М., Формен Дж. К. Руководство по иммунофармакологии. - М.: Медицина. 1998. - С.32-48.

3. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - Руководство для врачей. М., 1990. - 591 с.

4. Пигаревский В.Е., Мазинг Ю.А. //Лаб. Дело. - 1981. - №10. - С.579-582.

5. Бажанов Н.Н., Усманов Р.Ф., Рогов К.А. Использование гипербарической окснгенации и гелийнеонового лазерного излучения к комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи //Стоматология. - 1992. - №2. - С.38-40.

6. Гуменюк С.Е., Евглевский А.А., Потемин С.Н., Галенко-Ярошевский П.А., Ушмаров Д.И, Павленко С.Г. Способ прогнозирования течения раневого процесса //Патент на изобретение №2146367.

7. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления ран. - М.: Медгиз. - 1942. - 42 с.

8. Эренпрейса Е.А. Организация хроматина в ядре интерфазной клетки //Рига, 1990.- 1-114 с.

9. Гарсиа А. и Ирио Р. Одноволновой метод двух площадей, применяемый для цитофотометрии мазков и отпечатков тканей //В кн.: Введение в количественную цитохимию. - М.: МИР. - 1969. - С.196-201.

10. Шубич М.Г. Окраска катионного белка бромфеноловым синим // Лаб. дело. - 1967. - N9. - С.67.

11. Sato J. et S. Selkia L. //S.J. Clin. Med. 1928. - V.13.- P.1058.

12. Pearse A.G.E. - Histochemistry, theoretical and applied, Ed. II-a, Ed. Little. Brown, Boston, 1961.

13. Astaldi G. Verga L. //Acta haematol. (Basel). - 1957.- Vol. 173. - P.129.

14. Робертис Э., Новинский В., Саэс Ф. Биология клетки, М., - 1973. - С.34.

15. Штер Ф., Мелендорф В. Учебник гистологии. М. - Л., 1936. - С.66.

Формула изобретения

Способ оценки течения и прогноза развития гнойных ран при флегмонах челюстно-лицевой области, включающий визуальную оценку объема и характера экссудации, диагностические цитохимические методы исследования нейтрофильных гранулоцитов в раневом отделяемом, в том числе определение активности хроматина ДНК и активности миелопероксидазы, отличающийся тем, что определяют интегральную функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов путем дополнительного изучения содержания в них катионных белков и гликогена, после чего определяют общий биологический показатель активности - тканевой индекс нейтрофильных гранулоцитов (ТИНГ) раневого экссудата по формуле ТИНГ=(ДНК:(МП+КБ+Гл)·1000, выраженный в условных единицах, где ДНК - активность хроматина ядра; МП - активность миелопероксидазы; КБ - содержание катионных белков; Гл - содержание гликогена; 1000 - коэффициент преобразования тысячных долей в целые числа, и при повышении величины ТИНГ на 3 сутки лечения относительно его значения, определенного непосредственно при вскрытии флегмоны челюстно-лицевой области прогнозируют благоприятный тип течения гнойной раны, а при снижении значения ТИНГ ниже 100% прогнозируют затяжной процесс заживления, с риском развития осложнений.