Способ оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу инфекционных болезней, и может быть использовано для оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Проводят определение уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота (NOx) в цельной крови. При его значении от 39,6 до 86,0 мкмоль/л оценивают как среднетяжелую форму ГЛПС, при значении NOx от 86,7 до 141,5 мкмоль/л - как тяжелую форму заболевания, а от 88,2 до 128,6 мкмоль/л на фоне выраженной клинической картины - как осложненное течение заболевания. Способ позволяет повысить точность оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом и сократить время проведения анализа. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к внутренним болезням и разделу инфекционные болезни, и может быть использовано как один из способов объективной оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС).

ГЛПС - острое, вирусное, природно-очаговое заболевание, вызываемое вирусами рода Hantavirus. Особенностью патоморфологической картины заболевания является системное поражение мелких сосудов - артериол, капилляров и венул - с развитием воспалительных и деструктивно-некротических изменений во всех слоях сосудистой стенки. Характерным является отечно-деструктивный васкулит, который выражается в разрыхлении стенки мелких сосудов, отеке адвентиции, набухании и десквамации эндотелия, в последующем обуславливающее более или менее выраженные кровоизлияния в различные органы и ткани. Максимальная интенсивность указанных изменений наблюдается в тех органах, в которых имеется разветвленная система микроциркуляции - в почках, надпочечниках, легких и гипофизе, а также в центральной нервной системе, с развитием синдрома диссеминированного свертывания крови (Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан. - Уфа, 1995; Сомова-Исачкова Л.М., Плехова Н.Г. Патоморфогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом: от прошлого к будущему// Хантавирусы и хантавирусные инфекции: Материалы, посвященные к 70-летию изучения ГЛПС на Дальнем Востоке. - Владивосток, 2003. -С.182-200.).

Прототипом к изобретению является способ оценки тяжести течения по уровню концентрации простагландина Е2 в плазме крови больных ГЛПС (Мирсаева Г.Х., Фазлыева P.M., Камилов Ф.Х., Хунафина Д.Х. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом. -Уфа, 2000.). Однако предложенный способ не всегда возможен в клинической практике из-за необходимости определения в тест-наборе и дороговизны.

Как известно, одним из ведущих механизмов патогенеза ГЛПС является повреждение мелких сосудов с нарушением их проницаемости и целостности эндотелиального покрова (Давидович И.М., Паршина Т.А. Некоторые плазменные маркеры повреждения сосудистого эндотелия у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом// Гематология и трансфузиология. -1994. -вып.35. -С.41-42.). Одним из факторов повышенной проницаемости сосудистой стенки, регулирующим почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, является активация циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты.

Непосредственным активатором циклооксигеназы считается оксид азота (NO) - полифункциональный межклеточный медиатор в организме человека. Хотя имеются и противоположные данные о том, что NO может ингибировать циклооксигеназу, связываясь с их гемопротеиновой группой. Предполагается, что характер влияния NO на синтез простагландинов определяется продолжительностью воздействия и его концентрацией (Малышев И.Ю., Манухина Е.Б. Стресс, адаптация и оксид азота// Биохимия. -1998. -№7. -С.992-1006.).

NO - важный регулятор почечной гемодинамики и гломерулярной фильтрации (Sigmon D.H. Degree of renal artery stenosis altes nitric oxide regulation of renal hemodynamics// J.Am. Soc. Nefrol. -1994. -№5. -Р.1369-1377.), ингибируя реабсорбцию натрия и увеличивая его экскрецию (Stoos В.А.Endothelial-derived nitric oxide sodium transport by affecting apical membrane channels in cultured collcting duct cells// J.Am. Soc. Nephrol. -1994. -№4. -Р.1855-1860.). По данным литературы избыток NO вызывает расслабление мезангиальных клеток и сосудов, а тем самым – процессы гиперфильтрации и гиперперфузии (Агапов Е.Г., Лучанинова В.Н. Влияние оксида азота на функционирование гломерулярного мезангиума и его значение в патогенезе гломерулонефрита // Нефрология. -2002. -№1. -С.23-28.), приводящие, в свою очередь, к улучшению кровоснабжения, а в последующем, при продолжающейся продукции NO, и к возникновению осложнений. В то время как недостаток NO способствует тромбообразованию, эндокапиллярной гиперплазии, задержке NaCl и жидкости и, в конечном итоге, развитию симптоматической гипертензии, что усугубляет состояние тяжести течения заболевания на фоне нарушений почечных функций.

Установлено, что NO:

1. идентичен эндотелиальному фактору релаксации сосудов;

2. через активацию цГМФ, проявляет гипотензивный, спазмолитический и антиагрегационный эффекты;

3. элемент системы неспецифических иммунных реакций.

От точности оценки тяжести течения болезни зависит как адекватность и длительность терапии, так и возможность прогнозирования исхода заболевания, развития осложнений.

Учитывая вышеизложенное, мы разработали способ определения тяжести течения заболевания путем регистрации уровня конечных стабильных продуктов метаболизма NO (NOx) в цельной крови больных ГЛПС. Метод основан на фотометрическом определении нитратов в виде нитритов, после восстановления их губчатым кадмием (реакция Грисса), используя в качестве цветообразующих реагентов сульфаниламид (белый стрептоцид) и N-нафтилэтилендиаминдигидрохлорид (НЭДА). Метод прост в исполнении и не требует значительных финансовых затрат (Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевская Т.В. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма// Клин. лабораторная диагностика. -1994. -№6. -С.19-20.).

Технический результат - повышение точности и сокращение времени анализа.

Повышение уровня NOx до 39,6-86,0 мкмоль/л оценивают как среднетяжелую форму ГЛПС; повышение уровня NOx до 86,7-141,5 мкмоль/л - как тяжелую форму. При выраженности клинической картины ГЛПС и повышении уровня NOx до 88,2-128,6 мкмоль/л расценивают как тяжелую форму с осложненным течением ГЛПС. Относительное снижение уровня NOx в данном случае необходимо объяснить тем, что значительная вирусная нагрузка при тяжелой форме способствует выраженности эндотелиальной дисфункции и параллельно происходит повышение потребления продуктов NO в иммунных реакциях против поврежденных клеток.

Нами обследовано 110 больных ГЛПС в возрасте от 18 до 63 лет без сопутствующих заболеваний в анамнезе. Пациентов со среднетяжелой формой ГЛПС было 56, тяжелой - 32, осложненным течением - 22. Результаты показали значительное повышение уровня NOx, что отражает активность клеточного звена иммунного ответа, степень повреждения эндотелия, нарушение концентрационной и выделительной функции почек. Уровень NOx находился в прямой зависимости от тяжести течения заболевания (см. таблицу).

Так, в олигурическом периоде среднетяжелой формы ГЛПС средний уровень NOx составил 70,45±3,39 мкмоль/л, тяжелой - 112,29±4,68 мкмоль/л, осложненной - 104,51±6,36 мкмоль/л, то есть соответственно в 3,4; 5,5; 5,08 раза выше контрольных значений.

Анализ результатов исследования в полиурическом периоде заболевания показал, что уровень NOx оставался статистически значимо выше контрольных значений (р<0,001). При среднетяжелой форме - 55,42±3,03 мкмоль/л (в 2,7 раза выше, чем у здоровых), при тяжелой форме - 90,69±7,02 мкмоль/л (в 4,4 раза выше, чем у здоровых), осложненном течении - 96,69±3,41 мкмоль/л (в 4,7 раза выше, чем у здоровых).

В периоде реконвалесценции отмечалось снижение уровня NOx, однако оставался статистически значимо выше контрольных значений (р<0,001). При среднетяжелой форме - 36,69±2,74 мкмоль/л (в 1,8 раза выше), тяжелой - 52,09±4,06 мкмоль/л (в 2,5 раза выше), осложненном течении - 65,34±5,97 мкмоль/л (в 3,2 раза выше значений контрольной группы), что свидетельствует о незавершенности патологического процесса в организме даже в периоде клинического выздоровления.

Таким образом, по уровню NOx можно судить о степени тяжести течения ГЛПС.

Пример 1. Больной П., 34 года, история болезни №7638, поступил на 4-й день болезни с диагнозом: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное выраженностью интоксикационного синдрома и лихорадкой. Жалобы при поступлении на боли в поясничной области, уменьшение количества мочи, боль в эпигастрии. В отделении у больного однократно была рвота. Олигурический период длился 3 дня со снижением суточного диуреза до 480 мл, подъемом креатинина до 350 мкмоль/л, мочевины - до 25,0 ммоль/л. В общем анализе крови: гемоглобин 146 г/л, эритроциты 4,85·10¹² /л, лейкоциты 9,0·10⁹/л, тромбоциты 182,0·10⁹/л, СОЭ 17 мм/ч. Анализы мочи: гипостенурия (уд. вес до 1001), протеинурия (до 0,165 г/л), микрогематурия (до 2-4-6 в поле зрения), цилиндрурия (зернистые - до 2-3; гиалиновые - до 1-0 в поле зрения). Перед выпиской общеклинические анализы нормализовались. Уровень NOx в крови определялся в динамике заболевания: 62,8 мкмоль/л (олигурический период), 36,61 мкмоль/л (полиурический период), 28,82 мкмоль/л (период реконвалесценции).

Клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, среднетяжелая форма. МФА 1:256, 1:1024 (нарастание титров антител в 4 раза).

Пример 2. Больной Р., 27 лет, история болезни №2140, поступил на 4-й день болезни с диагнозом: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. При поступлении состояние тяжелое, выраженные явления интоксикации, лихорадка, ломота в суставах, боль в поясничной области. Суточный диурез при поступлении - 700 мл; на второй день - 900 мл на фоне дезинтоксикационной терапии. При поступлении в общем анализе крови: гемоглобин 141 г/л, эритроциты 4,69·10¹²/л, лейкоциты 9,1·10⁹/л, тромбоциты 152·10⁹/л, СОЭ 8 мм/ч. В общем анализе мочи: гипостенурия (уд. вес 1002), протеинурия (до 1,65 г/л), клетки Дунаевского, эритроциты до 19-24 в поле зрения. В биохимическом анализе повышение креатинина определялось до 1105 мкмоль/л, мочевины до 32,0 ммоль/л, с последующим снижением к выписке: креатинин определялся до 177,1 мкмоль/л, мочевина до 8,1 ммоль/л. Уровень NOx определялся в олигурическом периоде 131,6 мкмоль/л, полиурическом - 99,9 мкмоль/л, реконвалесценции - 58,6 мкмоль/л. Клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма. МФА 1:256, 1:1024. Таким образом, при тяжелой форме наблюдалось значительное повышение уровня NOx.

Пример 3. Больной Г., 18 лет, история болезни №8327, поступил на 3-й день болезни. При поступлении состояние крайне тяжелое, объктивно: единичные петехии на передней грудной клетке, инъекция сосудов склер, энантема зева. Артериальное давление на момент осмотра 105/65 мм рт.ст. Из анамнеза известно, что больной лихорадил все дни болезни, жаловался на боль в глазных яблоках, заложенность носа, боль в животе, пояснице, была рвота до 4-х раз. Больного по тяжести состояния госпитализировали в реанимационное отделение, артериальное давление определялось 50/0 мм рт.ст., суточный диурез - 250 мл. На фоне интенсивной терапии на следующий день суточный диурез составил 1200 мл мочи. В общем анализе крови: гемоглобин 148 г/л, эритроциты 3,4·10¹²/л, лейкоциты 4,7·10⁹/л, тромбоциты 160,0·10⁹/л, СОЭ 20 мм/ч. В общем анализе мочи в день поступления определялись следы белка, единичные эритроциты до 1-0-1 в поле зрения, единичные зернистые цилиндры до 0-0-1 в поле зрения. На 5-й день болезни в общем анализе мочи белок определялся до 6,6 г/л, почечный эпителий до 7-8-10 в поле зрения, лейкоциты до 6-10 в поле зрения, эритроциты до 5-6 в поле зрения, клетки Дунаевского. В биохимическом анализе подъем креатинина определялся до 655,6 мкмоль/л, мочевины до 26,7 ммоль/л. Уровень NOx в олигурическом периоде повышался до 101,6 мкмоль/л, полиурическом - до 128,9 мкмоль/л, реконвалесценции - до 89,6 мкмоль/л. Учитывая клинику и результаты дополнительных методов исследования, выставлен клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма. Осложнения: Инфекционно-токсический шок II степени. МФА 1-отрицательная, 2-отрицательная, 3-1:1024. Таким образом, на фоне выраженной клинической картины уровень продуктов NO в олигурическом периоде определялся в 4,9 раза выше значений здоровых лиц, с постепенным повышением к полиурическому периоду - в 6,3 раза выше, реконвалесценцию - в 4,4 раза выше. Вероятно, некоторое снижение уровня NOx на высоте разгара заболевания при осложненном течении ГЛПС в сравнении с тяжелой формой без осложнений, можно объяснить тем, что таким больным всегда назначают глюкокортикоиды как необходимый элемент интенсивной терапии угрожающих состяний. Как известно из литературы, глюкокортикоиды угнетают продукцию оксида азота и снижают его нежелательные эффекты (Виноградов Н.А. Многоликая окись азота// Росс.Журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997. -№2. -С.6-10.).

Преимущество предлагаемого способа состоит в том, что определение уровня NOx прост в реализации, позволяет объективно и своевременно оценить тяжесть течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом, оценить степень поражения эндотелия и тубулярного аппарата почек.

Таблица Уровень NOx (мкмоль/л) в цельной крови больных ГЛПС в зависимости от формы тяжести ГЛПС.
Форма тяжести	Олигурический Период	Полиурический Период	Период реконвалесценции
Среднетяжелая	70,45±3,39 р<0,001	55,42±3,03 p<0,001	36,69±2,74 р<0,001
Тяжелая	112,29±4,68 р<0,001 р1<0,01	90,69±7,02 р<0,001 p1<0,001	52,09±4,06 р<0,001 p1<0,05
Осложненная	104,51±6,36 р<0,001 p1>0,05	96,69±3,41 p<0,001 p1>0,05	65,34±5,97 p<0,001 p1>0,05
Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой; p1 - достоверность различий с группой больных различной формой тяжести.

Контроль (здоровые лица) - 20,56±2,81 мкмоль/л.

Способ оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом, включающий исследование крови, отличающийся тем, что определяют уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота (NO_x) в цельной крови и при его значении от 39,6 до 86,0 мкмоль/л оценивают как среднетяжелую форму ГЛПС, при значении NO_x от 86,7 до 141,5 мкмоль/л - как тяжелую форму, а от 88,2 до 128,6 мкмоль/л на фоне выраженной клинической картины - как осложненное течение заболевания.