Способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях

Изобретение относится к области медицины, в частности к клинической диагностике. Способ позволяет проводить мониторирование эффективности детоксикационной эфферентной терапии в ходе проведения операции, прост и доступен для использования в условиях военно-полевой медицины и медицины катастроф. Проводят исследование крови, при этом венозную кровь пациента смешивают с витальным красителем метиленовым синим и определяют путем фотоколориметрирования степень поглощения витального красителя эритроцитами и при снижении показателя на 25% и более прогнозируют эффективность экстракорпоральной детоксикации, а при отсутствии снижения показателей по сравнению с исходным менее чем на 25% прогнозируют экстракорпоральную детоксикацию как не эффективную. 6 табл.

 

Предложение относится к области медицины, в частности к клинической диагностике, а именно к клинико-лабораторному прогнозированию эффективности детоксикационной терапии при лечении эндогенной интоксикации (ЭИ), вызванной гнойно-воспалительными патологическими состояниями, в частности перитонитом, перитонзилярным абсцессом, распространенной пиодермией.

В частности, способ предназначен для прогнозирования эффективности экстракорпоральной детоксикации у раненых с огнестрельным перитонитом и перитонитом, развившимся как осложнение острого хирургического заболевания и неогнестрельного ранения брюшной полости, у больных с гнойно-воспалительными осложнениями хронического тонзиллита, перитонзиллярным абсцессом, а также распространенной пиодермии, направлен на оценку тяжести эндогенной интоксикации и эффективности экстракорпоральной гемокоррекции при любых других острых гнойно-септических процессах в хирургии, оториноларингологии, стоматологии, дерматологии, проявляющихся развитием выраженной эндогенной интоксикацией.

Однако эти методы либо дорогостоящи, либо сложны для повседневного применения и требуют как специального технического обеспечения, так и подготовленного персонала исследователей.

Биохимические, неспецифические методы лабораторной диагностики предлагают нам данные, которые являются интегральными показателями токсичности той или иной среды организма, в основном плазмы, связывая понятие токсемии в основном с молекулами низкой и средней массы, основным источником образования которых является усиление не ферментного протеолиза, в том числе и белков крови, в результате которого образуются продукты высокой функциональной активности (Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П.,1981; Туликова З.А., 1983; Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л.,1989; Малахова М.Я.,1995, Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. et al.,1991).

Понятие токсемии в основном связывают с молекулами низкой и средней массы. Основной источник их образования - усиление неферментного протеолиза, в том числе и белков крови, в результате которого образуются продукты высокой функциональной активности.

Сегодня в клинической практике для определения (ЭИ) находит применение метод определения среднемолекулярных полипептидов (СМП) по методике М.Я.Малаховой (1995), суть которого состоит в осаждении крупномолекулярных частиц плазмы крови и эритроцитов раствором тетрахлоруксусной кислоты в концентрации 150 г/л и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 300 нм.

Однако спектрограмма плазмы крови каждого человека, определяющая его метаболический статус, достаточно индивидуальна. По существу, мы имеем дело с новым показателем внутренней среды организма. Изменения характера спектрограмм характеризуют меру метаболического ответа организма человека на любую агрессию. Нормальная спектрограмма плазмы крови при длинах волн 238 и 242 нм имеет нулевые значения экстинции - величины оптического слоя. Как правило, в указанном диапазоне регистрируются вещества катаболического происхождения, ксенобиотики, продукты распада клеток.

В биологических жидкостях здорового человека такие вещества, если и имеются, то в незначительном количестве, т.е. ниже порога чувствительности метода. Начиная с 246 нм, в норме спектрограмма имеет равномерно восходящие значения экстинкций с максимальными значениями при длине волны 282 нм.

Новизна предлагаемого нами способа заключается в динамическом анализе степени поглощения витального красителя (ПВК) эритроцитами в ходе гемокоррегирующей операции, который позволяет прогнозировать эффективность терапии.

Сущностью заявляемого способа является способность эритроцита поглощать витальный краситель (в частности, метиленовый синий), где концентрацию его определяют путем фотокалориметрирования и при снижении показателей на 25% и более говорят об эффективности экстракорпоральной детоксикации, а при отсутствии снижения показателей по сравнению с исходным менее чем на 25% говорят о неблагоприятном течении заболевания и неэффективности экстракорпоральной детоксикации.

Для определения ПВК мы использовали метод А.А.Тогайбаева (А.В.Кургузкин, И.В.Рикун и др. "Лабораторное дело", 1988, №9, с22-24), заключающийся в заборе венозной крови у пациента и после помещения ее в пробирку смешивали последнюю с витальным красителем метиленовым синим, инкубировали полученную пробу при комнатной температуре в течение 10 минут, после чего пробу центрифугровали в течение 10 минут. Надосадочную жидкость в количестве 1 мл помещали в кювету фотоэлектроколориметра при длине слоя 10 мм и исследовали в сопоставлении с исходным раствором витального красителя.

Использование в качестве витального красителя метиленового синего предлагается нами в связи с его отличающейся от других способностью не повреждать живую клетку при ее интенсивном окрашивании, а также созданием более статичного монохромного раствора, обеспечивающим электрофотоколориметрирование с минимальной ошибкой исследования (Т.И.Торховская, Л.Г.Артемова, Б.Г.Ходжукалиева "Структурные и функциональные изменения мембран эритроцитов при экспериментальном атеросклерозе" - Бюлл. экспер. биол., 1980, №6, с.28-32).

Пример конкретного выполнения:

- из вены больного берут 4 мл крови в пробирку, содержащую 1 мл 3,8% раствора цитрата натрия;

- перемешивают и отделяют эритроциты центрифугированием в течение 10 минут при 3000 об/мин;

- плазму удаляют;

- 1 мл эритроцитарной массы окрашивают 5 мл 0,025% раствора метиленового синего, перемешивают;

- инкубируют 12 минут при комнатной температуре;

- центрифугируют в течение 10 минут;

- надосадочную жидкость переносят в кювету фотоэлектроколориметра, при исследовании используют красный светофильтр (630-690 нм).

- количество поглощаемого красителя вычисляют по формуле

ПВК(%)=100-В 100/А,

где ПВК в (%) - количество поглощенного витального красителя;

А (ед. экстинкции) - оптическая плотность исходного раствора;

В (ед. экстинкции) - оптическая плотность раствора красителя после инкубации с эритроцитами больного.

Равновесие между эритроцитами и раствором наступает через 5-6 мин, при этом выдерживания пробы в термостате при температуре 37°С не требуется. Нарастание адсорбции идет первые 5 минут инкубации, к концу которых эритроциты максимально насыщаются красителем, дальнейшее увеличение времени инкубации не приводит к изменению показателей (А.А.Тогайбаев, А.В.Кургузкия, И.В.Рикун, P.M.Карибжанов, 1987).

Достоверно (р<0,005), что эритроциты здорового донора поглощают из 0,025% раствора метиленового синего до 37,12±1,43% витального красителя. Полученный результат ПВК обладает высокой специфичностью, и ни у одного здорового донора не вышел за пределы установленной нормы (35-39%).

Пример расчета ПВК (у здорового донора К., 20 лет). При фотоэлектроколориметрии исследуемых проб и контроля использовался светофильтр с длинной волны 670 нм;

А (оптическая плотность исходного раствора)=0,84 ед. экстинкции.

В (оптическая плотность надосадочной жидкости)=0,53 ед. экстинции.

ПВК=100-0,53 100/0,84=100-63,09=36,91%

Способ был применен для диагностики и динамического контроля ЭИ в ходе детоксикационного экстракорпорального лечения у 12 больных гнойно-септическими заболеваниями конечностей, 16 больными с перитонзиллярными абсцессами, 78 раненых с прогрессирующим огнестрельным перитонитом, 12 больных с распространенной язвенной пиодермией.

ПВК больных с гнойно-септическими заболеваниями конечностей достоверно превышало норму в начале экстракорпоральной детоксикации до 59,5±4,11% (р<0,05) и снижалось к концу операции до 41,3±2,3%, у раненых с огнестрельным перитонитом соответственно 69,9±2,64% и 47,1±3,14% (р<0,05), у больных с перитонзиллярными абсцессами 49,5±2,23% (р<0,05) и снижалось к концу операции до37,3±1,3%, у больных с пиодермитами эти показатели измеряли в течение лечения 47,5±2,1% (р<0,05).

Приводим примеры ПВК - мониторинга и прогнозирования течения ЭИ при огнестрельном перитоните, перитонзилярном абсцессе, распространенной пиодермией.

Пример 1. Раненый Р. 26 лет (История болезни №2096, 1998 г.) с диагнозом:

Огнестрельное, проникающее пулевое ранение живота с повреждением поперечно-ободочной кишки. Состояние после лапоратомии, ушивания раны кишки. Разлитой огнестрельный перитонит токсическая фаза, эндотоксикоз II степени. На третьи сутки после ранения. Состояние больного тяжелое, заторможен, выраженные признаки токсической энцефалопатии. АД - 110/95 мм рт. ст. Пульс -126 уд в 1 мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен, выраженные симптомы раздражения брюшины. Перистальтические шумы отсутствуют. Объем проведенной гемокарбоперфузии составил 1,5 объема циркулирующей крови (ОЦК) (9,650 литров крови), время операции 1 час 45 минут, исследования маркеров интоксикации проводились в ходе гемосорбции (ГС) через 1 час при объеме перфузии 5,500 литра, сразу после ее завершения и спустя 6 часов. Результаты отражены в таблице 1.

Таблица 1 Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у больного Р.
Показатели ЭИ	До операции	Через 1 час от начала операции (ГС)	По окончании операции (ГС)	Спустя 6 часов после (ГС)
ПВК (%)	63,2	42,1	41,3	50,7
СМП (усл.ед)	0,532	0,530	0,476	0,482
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (усл.ед)	4,1	3,8	3,9	4,2
Парамицийное время (мин)	11	13	15	15

У больного Р. после сеанса ГС отмечается улучшение состояния, уменьшились явления энцефалопатии, появилось адекватное сознание, тахикардия уменьшилась до 98 уд в 1 минуту, появилась вялая перистальтика.

Таким образом, примененный нами способ прогнозирования эффективности эфферентной терапии указывает на успешное применение ГС у раненого. Показатели ПВК в результате детоксикационной операции уменьшились более чем на 25% от исходных и равны 34,7%, что является прогностически хорошим признаком. После повторного сеанса ГС у раненого были купированы симптомы ЭИ и восстановилась перистальтика кишечника. На 5 сутки больной был переведен из отделения реанимации. Выздоровление.

Пример 2. Раненый Н. 29 лет (История болезни №2896, 1998 г) с диагнозом:

Огнестрельное, проникающее, осколочное ранение живота с повреждением правой доли печени, поперечно-ободочной кишки. Состояние после лапоратомии, ушивания раны печени и кишки. Разлитой огнестрельный перитонит терминальная фаза, эндотоксикоз III степени. 3,5 сутки после ранения и операции. Состояние больного тяжелое, признаки токсической энцефалопатии II ст. АД - 150/105 мм рт. ст. Пульс - 128 уд в 1 мин. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен, выраженные симптомы раздражения брюшины. Перистальтики нет. Объем проведенной гемокарбоперфузии составил 2,1 ОЦК (12,250 литров крови), время операции 2 часа 25 минут, исследования маркеров интоксикации проводились в ходе ГС через 1 час при объеме перфузии 4,900 литра, сразу после ее завершения и спустя 6 часов. Результаты отражены в таблице 2.

Таблица 2 Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у больного Н.
Показатели ЭИ	До операции	Через 1 час от начала операции (ГС)	По окончании операции (ГС)	Спустя 6 часов после ГС
ПВК (%)	75,8	68,2	62,8	69,2
СМП (усл.ед)	0,742	0,530	0,476	0,582
ЛИИ (усл.ед)	4,7	3,8	3,9	4,2
Парамицийное время (мин)	9	11	11	13

У больного Н после сеанса ГС сохраняются явления энцефалопатии, положительной динамики не отмечается. Тахикардия до 110 уд в 1 минуту, перистальтика отсутствует.

Учитывая, что динамика показателя ПВК в ходе операции ГС не превысила 25% от исходного и равна 17,2%, что прогностически не благоприятно, стало очевидным развитие крайне тяжелого течения перитонита у раненого и отсутствие ожидаемых положительных результатов от применения эфферентных методов детоксикации.

В дальнейшем, несмотря на интенсивную комплексную терапию и проведение повторных сеансов ГС и плазмафереза положительного результата, как и ожидалось, получено не было. При нарастающих явлениях ЭИ и почечно-печеночной недостаточности больной умер на 11 сутки после получения ранения.

Пример 3: Больной А. 19 лет (история болезни №1206, 2001 г.). Поступил в госпиталь с диагнозом: хронический декомпенсированный тонзиллит, перитонзилярный абсцесс - Абсцесс вскрыт. После операции состояние средней степени тяжести, сохранялись выраженные боли в горле при глотании, ознобы, слабость, отсутствие аппетита. Тахикардия до 116 уд в 1 минуту, АД - 100/60 мм рт. ст.

Назначена детоксикационная терапия экстракорпоральным ультрафиолетовым облучением аутокрови в дозе 2 мл на 1 кг со скоростью 20 мл в 1 минуту аппаратом “Изольда”, расчетная доза облучения 4,2 Дж. 5 сеансов, ежедневно. Исследования маркеров интоксикации проводились до операции аутоультрофиолетового облучения крови АУФОК, сразу после ее завершения, спустя 24 часа, перед 2 сеансом, после завершения курса облучения. Результаты отражены в таблице 3.

Таблица 3 Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у больного А.
Показатели ЭИ	До операции	Через 1 час от начала операции (ГС)	По окончании операции (ГС)	Спустя 6 часов после ГС
ПВК (%)	51,0	48,3	54,5	38,2
СМП (усл.ед)	0,286	0,224	0,271	0,212
ЛИИ (усл.ед)	3,7	2,4	3,3	1,1
Парамицийное время (мин)	17	16	14	22

После проведенного первого сеанса АУФОК через 6-8 часов больной А. отмечал уменьшение болей в горле при глотании, снижение показателей температуры тела больного до субфебрильной, ночь спал спокойно, перед 2 сеансом появился аппетит. Боли в горле стихли после 3 сеанса. Температура тела нормализовалась на 4 день лечения.

Показатели ПВК в ходе лечения динамично отражали течение патологического процесса и коррелировали с клинико-биохимическими и биологическими. После первого сеанса ПВК снизилось на 25,1% по сравнению с исходным, что позволило прогнозировать гладкое течение патологического процесса.

Пример 4. Больной С, 27 лет (История болезни №1827, 2001 г.) поступил с диагнозом: хронический декомпенсированный тонзилит, осложненный перитонзилярным абсцессом. Абсцесс вскрыт при поступлении в отделение. В течение 3 дней после операции у больного сохранялись головные боли и боли в горле, повышение температуры тела до 38-39,1°С, тахикардия 110-120 уд в 1 мин, АД - 135/70-85 мм рт. ст. Гнойного отделяемого из послеоперационной раны нет. Назначена детоксикационная терапия экстракорпоральным ультрафиолетовым облучением аутокрови в дозе 2 мл на 1 кг со скоростью 20 мл в 1 минуту аппаратом “Изольда”, расчетная доза облучения 4,1 Дж. 5 сеансов, ежедневно. Исследования маркеров интоксикации проводились до операции АУФОК, сразу после ее завершения, спустя 24 часа, перед 2 сеансом, после 3 сеанса, проведенного после повторной операции - вскрытия гнойных затеков и при завершении курса. Результаты отражены в таблице 4.

Таблица 4 Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у больного С.
Показатели ЭИ	До операции	Через 1 час от начала операции (ГС)	По окончании операции (ГС)	Спустя 6 часов после ГС
ПВК (%)	63,2	42,1	41,3	50,7
СМП (усл.ед)	0,532	0,530	0,476	0,482
ЛИИ (усл.ед)	4,1	3,8	3,9	4,2
Парамицийное время (мин)	11	13	15	15

После первого сеанса облучения аутокрови у больного сохранялись боли в горле, хотя отмечено снижение температуры тела до 37,7-38,0°, улучшилось общее самочувствие, появился аппетит. Высокие показатели ПВК, разница с исходными показателями не превысила перед 2 сеансом 5,3%, дали возможность предположить формирование затеков в перитонзиллярной области, ревизия раны позволила обнаружить гнойный затек объемом до 3 мл. Дренирование гнойной полости и проведение сеанса АУФОК через 6 часов после операции улучшило общее самочувствие, уменьшились боли в горле, снизилась температура тела. Разница по ПВК составила после 3 сеанса 28,3%, что подтвердило успешную хирургическую тактику у данного больного и эффективность проводимой детоксикационной терапии. Лабораторные показатели крови нормализовались к завершению курса АУФОК.

Пример 5: Больной К. 67 лет (история болезни №2066, 2000 г.). Поступил в госпиталь с диагнозом: Хроническая глубокая язвенная пиодермия голеней. Жалобы на выраженные боли в области голеней, затруднение при ходьбе, озноб, слабость, отсутствие аппетита, плохой сон. Состояние средней степени тяжести. Тахикардия до 121 уд в 1 минуту, АД - 140/100 мм рт. ст. Status localis: Патологический кожный процесс носит распространенный симметричный характер, локализуясь преимущественно на голенях. Имеет четкие полициклические границы, представлен язвой, окаймляющей в виде манжетки нижние 2/3 голени. Края язвы приподняты в виде валика с подрытыми краями, ливидно-розового цвета. Дно язвы неровное, покрыто сочными, легко кровоточащими грануляциями. Отделяемое язв очень обильное, гнойного характера, с примесью распадающихся тканей, имеющих неприятный гнилостный запах.

Назначена детоксикационная терапия экстракорпоральным ультрафиолетовым облучением аутокрови в дозе 2 мл на 1 кг со скоростью 20 мл в 1 минуту аппаратом “Изольда”, расчетная доза облучения 4,2 Дж. 5 сеансов, ежедневно. Исследования маркеров интоксикации проводились до операции АУФОК, сразу после ее завершения, спустя 24 часа, перед 2 сеансом, после завершения курса облучения. Результаты отражены в таблице 5.

Таблица 5 Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у больного К.
Показатели ЭИ	До начала лечения	После 1 сеанса АУФОК	Перед вторым сеансом через 48 часов	Спустя курс (5 сеансов)
ПВК (%)	50,1	49,3	52,5	37,2
СМП (усл.ед)	0,284	0,225	0,271	0,212
ЛИИ (усл.ед)	3,7	2,3	3,2	1,1
Парамицийное время (мин)	18	17	13	21

После проведенного первого сеанса АУФОК через 6-8 часов больной К. отмечал уменьшение болей, улучшение общего состояния снижение показателей температуры тела больного до субфебрильной, ночь спал спокойно, перед 2 сеансом появился аппетит. Боли стихли после 3 сеанса. Температура тела снизилась до субфебрильной на 4 день лечения.

Показатели ПВК в ходе лечения динамично отражали течение патологического процесса и коррелировали с клинико-биохимическими и биологическими. После первого сеанса ПВК снизилось на 17,2% по сравнению с исходным, что позволило прогнозировать неблагоприятное течение патологического процесса. Несмотря на комплексную терапию не удалось достичь полного выздоровления.

Пример 6: Больной И. 19 лет (история болезни №2065, 2000 г.). Поступил в госпиталь с диагнозом: Импетиго кожи нижних конечностей. Жалобы на выраженные боли в области голеней, затруднение при ходьбе, озноб, слабость, отсутствие аппетита, плохой сон. Состояние средней степени тяжести. Тахикардия до 121 уд в 1 минуту, АД - 120/90 мм рт. ст. Status localis: Высыпания носят распространенный симметричный характер. Локализуясь преимущественно на нижней 1/3 голеней. Полиморфные высыпания представлены пузырями с вялой покрышкой, размером от 1 до 7 см, с серозно-гнойным содержимом, окаймленные островоспалительным эритематозным ободком. На месте лопнувших пузырей эрозии. В местах подсыхания экссудата образуются толстые, рыхлые, соломенно-желтые корки.

Назначена детоксикационная терапия экстракорпоральным ультрафиолетовым облучением аутокрови в дозе 2 мл на 1 кг со скоростью 20 мл в 1 минуту аппаратом “Изольда”, расчетная доза облучения 4,2 Дж. 5 сеансов, ежедневно. Исследования маркеров интоксикации проводились до операции АУФОК, сразу после ее завершения, спустя 24 часа, перед 2 сеансом, после завершения курса облучения. Результаты отражены в таблице 6.

Таблица 6 Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у больного И.
Показатели ЭИ	До начала лечения	После 1 сеанса АУФОК	Перед вторым сеансом через 48 часов	Спустя курс (5 сеансов)
ПВК (%)	51,1	49,3	52,5	37,2
СМП (усл.ед)	0,284	0,223	0,271	0,212
ЛИИ (усл.ед)	3,5	2,4	3,2	1,1
Парамицийное время (мин)	17	16	15	21

После проведенного первого сеанса АУФОК через 6-8 часов больной К. отмечал уменьшение болей, улучшение общего состояния, снижение показателей температуры тела больного до 37,5-37,3°С, ночь спал спокойно, перед 2 сеансом появился аппетит. Боли стихли после 3 сеанса. Температура тела снизилась до субфебрильной на 3 день лечения.

Показатели ПВК в ходе лечения динамично отражали течение патологического процесса и коррелировали с клинико-биохимическими и биологическими. После первого сеанса ПВК снизилось на 25,3% по сравнению с исходным, что позволило прогнозировать гладкое течение патологического процесса.

Таким образом, мониторинг эндогенной интоксикации в ходе гемокоррегирующей операции предлагаемым нами способом позволяет осуществлять оценку эффективности проводимого курса лечения, своевременно диагностировать развитие гнойного осложнения, а также эффективно прогнозировать. Обобщенная проверка прогностической точности заявляемого способа при его сопоставлении со способом-прототипом была проведена ретроспективно, по результатам клинического наблюдения и динамического лабораторного исследования 116 пациентов, у которых развитие основного заболевания характеризовалось нарастанием эндогенной интоксикации, и требовала эфферентных методов детоксикации.

Способ обеспечивает возможность проведения мониторирования эффективности детоксикационной терапии в ходе проведения операции, позволяет прогнозировать течение патологического процесса и перспективность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Таким образом, предлагаемый нами способ обладает существенными достоинствами - простотой исполнения, быстротой исследования, высокой специфичностью. Выполнение метода широко доступно, не требует дополнительного биологического материала. Позволяет осуществлять мониторинг детоксикации в ходе экстракорпоральных операций и прогнозировать эффективность экстракорпоральных гемокоррекций и, следовательно, конечным результатом использования заявленного способа является повышение качества лечения больных с эндогенной интоксикацией методами эфферентной терапии.

Способ предназначен для использования экспресс лабораториями реанимационных отделений и отделений эфферентной терапии городских и районных больниц, военных госпиталей и других лечебно-профилактических учреждений. Простота и доступность метода позволяет применить его в условиях военно-полевой медицины и медицины катастроф.

Способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии, включающий исследование крови, отличающийся тем, что венозную кровь пациента смешивают с витальным красителем метиленовым синим и определяют путем фотоколориметрирования степень поглащения витального красителя эритроцитами и при снижении показателя на 25% и более прогнозируют эффективность экстракорпоральной детоксикации, а при отсутствии снижения показателей по сравнению с исходным менее чем на 25% прогнозируют экстракорпоральную детоксикацию как неэффективную.