Способ прогнозирования тяжести клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (глпс)

 

Изобретение относится к медицине и касается способа прогнозирования тяжести клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Сущность изобретения заключается в том, что исследуют кровь больного тяжелой формой ГЛПС в олигурическом периоде, определяют липидный индекс в нейтрофильных лейкоцитах и при показателе 237±2,01 в олигурическом периоде прогнозируют летальный исход, а при показателе выше 310±1,53 прогнозируют выздоровление. Преимущество изобретения заключается в возможности прогнозирования летальных исходов. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к раннему прогнозированию тяжести клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС).

Известны способы прогнозирования неблагоприятных исходов ГЛПС по высокому лейкоцитозу (1). Недостатком указанного метода является то, что и при высоком лейкоцитозе больные выздоравливают, а в патогенезе ГЛПС всегда имеется лейкоцитоз, т.е. этот метод не подходит для прогнозирования летальных исходов.

Способ прогнозирования летальных исходов при ГЛПС заключается в том, что исследуют кровь больного, определяют липидным индекс нейтрофильных лейкоцитов и при показателе 237±2,01 прогнозируют летальный исход, а при показателе выше 310±1,53 прогнозируют выздоровление.

Самым близким техническим решением является (1).

Для осуществления способа проводят цитохимическую окраску мазков периферической крови больных ГЛПС судаком черным В для выявления липидов в нейтрофильных лейкоцитах по методу Шихана, Стори (2). Докраску ядер нейтрофилов и эритроцитов проводили по методу Шихана (4).

Учет липидной реакции проводился по методу Сторти и Перуджини (5), согласно которому все нейтрофильные лейкоциты по степени липидной реакции делились на 5 групп:

0 - полное отсутствие липидных гранул в цитоплазме нейтрофилов;

1 - в клетке содержится очень мало суданофильных гранул (10-15);

2 - в клетке имеются небольшие скопления групп суданофильных гранул;

3 - в цитоплазме клетки содержится много суданофильных гранул, но имеются единичные просветы площади без них;

4 - цитоплазма клетки переполнена суданофильными гранулами.

В каждом мазке крови нами изучалось и подсчитывалось под иммерсионной системой микроскопа (окуляр 10 х, объектив-90 х) 100 зрелых сегментоядерных нейтрофилов. Для количественного выражения эндоцеллюлярных липидов в одном числе мы в каждом отдельном случае вычисляли липидный индекс. Известен метод количественного учета щелочной фосфатазы в нейтрофильных лейкоцитах периферической крови для. диагностики лейкоза (6).

Для получения липидного индекса процент клеток каждой группы, примененной нами классификации (5), умножался на соответствующий фактор (0,1,2,3-4) и полученная сумма произведений представляла собой липидный индекс. Приведем пример получения липидного индекса у больного ГЛПС в зависимости от периода болезни (см. таблицу 1).

Для получения липидного индекса в анализе за 15.10.2001 года полученный % клеток по степени суданофильной реакции умножался на соответствующий фактор (№ группы): о х о=о; 1х12=12; 2х15=30; 3х58=174; 4х15=60. Сумма полученных произведений и составит липидный индекс-276 для лихорадочного периода ГЛПС у больного К.

Полученный цифровой материал обрабатывался методом вариационной статистики (3).

Кровь бралась у больных в динамке заболевания (утром, натощак) из пальца руки. Первую каплю не брали. Мазки делались на тщательно обезжиренных предметных стеклах. Для приготовления мазка пользовались предметным шлифованным стеклом, несколько более узким, чем первое. Для взятия мазка использовались одноразовые скарификаторы. Для подсчета окрашенных суданом черным В нейтрофильных лейкоцитов нами был применен крестообразный столик к микроскопу, легко передвигающий мазок. Счет начинали, отступя 0,3 см от края мазка, и считали в первой, средней и последней третях мазка сверху вниз по 4-6 полос.

Средняя величина липидного индекса здоровых лиц - студенты, доноры, сотрудники больницы (контрольная группа - 30 человек) - составила -3880,7±0,90.

Всего под наблюдением находилось 35 больных тяжелой формой ГЛПС и 5 больных с отягощенным прогнозом /впоследствии умерших/.

В группе выздоровевших больных было 28 мужчин и 7 женщин. Возраст мужчин составил 33±1,64 года, а женщин 46±4,79 года.

В группе больных, где наступила смерть, было 5 человек - 4 мужчины, средний возраст которых составил 41±3,35 лет и одна женщина в возрасте 51 год.

Смерть наступила на 10±2,49 день болезни, в периоде олигурии, на фоне развившейся острой почечной недостаточности.

Если у больных с тяжелым клиническим течением ГЛПС в олигурическом периоде средняя величина липидного индекса составила 310±1,53, то они впоследствии выздоравливали, а у больных с летальным исходом в олигурическом периоде средняя величина липидного индекса составила 237±2,01. Количество эндоцеллюлярных липидов в этой группе было почти на треть ниже, чем в группе выздоровевших.

Достоверность различия при статистической обработке материала приведена в таблице 2.

Как видно из приведенных данных, показатели липидных индексов в группе больных с летальным исходом были достоверно ниже (Р<0,001). Кроме того, липидные индексы в обеих группах оказались достоверно ниже показателей контрольной группы (здоровые) при Р<0,001.

Для примера мы приводим две истории болезни с тяжелым клиническим течением ГЛПС. В первом случае, основываясь на прогнозе по показателям липидных индексов, больная умерла, в другом случае наступило выздоровление.

История болезни №5125. Больная П. 51 год, проживает в сельской местности в собственном доме. Отмечает наличие грызунов и в доме, и на подворье. Заболела 29.11.99 г. Заболевание началось с повышением температуры тела до 39°С, появления болей в животе, жидкого стула, тошноты и рвоты. Госпитализирована в областную клиническую инфекционную больницу 5.12, а 6.12 переведена в нефрологическое отделение областной клинической больницы на гемодиализ (искусственная почка). Ей было проведено 4 гемодиализа и при наростающей почечной недостаточности, 18.12 больная умерла.

Клинический и патологоанатомический диагнозы совпали: ГЛПС, тяжелое течение, острая почечная недостаточность, геморрагический синдром.

При поступлении в стационар при объективном исследовании определялся отек лица, акроцианоз, гиперемия зева, кровоизлияния в склеры глаз и геморрагическая сыпь на теле. Отмечено снижение суточного диуреза до 200 мл.

Гемограмма характеризовалась выраженным лейкоцитозом. Так, в гемограмме от 5.12 эритроцитов - 5,14×l0¹²/л, гемоглобин - 171 г/л, лейкоцитов - 34×10⁹/л; эозинофилов - 1%, миэлоцитов - 1%; палочкоядерных - 12%; сегментоядерных - 48%; лимфоцитов - 24%; моноцитов - 14%. Содержание тромбоцитов было пониженным - 80×10⁹/л. СОЭ - 2 мм/час.

В биохимическом анализе крови: мочевина - 15,3 ммоль/л; креатинин - 321 мкмоль/л; общий белок - 49 г/л; фибриноген - 2880 мг/л; протромбиновый индекс - 94%.

Через сутки (6.12) снижение содержания эритроцитов до 4,14×10¹²/л; гемоглобин - 150 г/л, количество тромбоцитов - 150х10¹² /л; лейкоцитов - 30×10⁹/л; эозинофилов - 2%, юных - 1%; палочкоядерных - 30%; сегментоядерных - 32%, лимфоцитов - 33%, моноцитов - 2%; СОЭ - 2 мм/час.

Биохимический анализ крови: мочевина - 22,4 ммоль/л; креатинин - 494 мкмоль/л; общий белок - 59 г/л; фибриноген- 2220 мг/л; протромбиновый индекс - 76%. Суточный диурез составил 150 мл мочи. Липидный индекс нейтрофильных лейкоцитов 5.12 составил 235; 6/12 -232; 10/12 - 234; 17/12 - 232. Таким образом, весь период наблюдения в олигурическом периоде липидные индексы оставались низкими.

История болезни №5469. Больной В., 39 лет, житель районного центра. В эпиданамнезе отмечает контакт с грызунами накануне заболевания. Заболел 26.11.95 года, когда почувствовал общую слабость, головокружение, повысилась температура тела до 39°С. Был госпитализирован в ЦРБ 29.11 на третий день болезни. Температура тела при поступлении в стационар была 40°С, жаловался на общую слабость, отдышку, тошноту, рвоту. По линии санитарной авиации 1.12 переведен в областную клиническую инфекционную больницу. При поступлении состояние тяжелое, температура тела - 37,2°С, число дыханий - 20 в 1 минуту, число сердечных сокращений - 92 в 1 минуту, артериальное давление - 80/60 мм рт.ст. На коже грудной клетки и подмышечных областях обильная геморрагическая сыпь, лицо одутловато, отечность век, кровоизлияния в склеры глаз. Язык обложен беловато-серым налетом, сухой. Живот мягкий. Размеры печени и селезенки не увеличены. За сутки выделил 500 мл мочи. Из-за тяжести состояния больной был переведен в отделений интенсивной терапии и реанимации (ИТАР). В отделении ИТАР состояние больного тяжелое, суточный диурез снизился до 140 мл. В течение последующих двух суток состояние больного стабильно тяжелое. Появилась рвота кофейной гущей, развилась острая почечная недостаточность и 3.12 больной был переведен в нефрологическое отделение для проведения гемодиализа, где находился до 20.12 с диагнозом: ГЛПС, тяжелое течение, ДВС II, желудочно-кишечное кровотечение, острая почечная недостаточность, II период заболевания.

Гемограмма от 1.12.95 года: эритроциты - 4,87×10¹²/л; гемоглобин - 95,6 г/л, количество тромбоцитов - 80×10⁹/л; лейкоциты - 50,5×10⁹/л эозинофилы - 3%; палочкоядерных - 11%; сегментоядерных - 62%; лимфоциты - 22%; моноциты - 2%. Биохимический анализ крови: мочевина - 42,5 ммоль/л, креатинин - 379 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 100%. В моче белок - 3,75 г/л, лейкоциты - 2-4 в п/з; эритроциты - 2-3 в п/з.

В нефрологическом отделении гемограмма от 3.12: эритроциты -2,04×10¹²/л; гемоглобин - 69 г/л; лейкоциты - 30,3×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: мочевина - 33,6 ммоль/л, креатинин - 617 мкмоль/л; общий белок - 65 г/л.

В моче: белок 4,72 г/л, лейкоциты - 5-17 в п/з; эритроциты до 50-60 в п/з.

После проведения семи гемодиализов в удовлетворительном состоянии, на 25 день болезни, 20.12 больной был переведен на долечивание в инфекционную больницу. При поступлении температура тела нормальная /36,5°С/.

Продолжает беспокоить общая слабость, умеренные боли в животе и пояснице.

Объективно: правильного телосложения, кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык обложен умеренно беловато-серым налетом, влажный. Лимфоузлы не увеличены, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца слегка приглушены, пульс - 78 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление - 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон.

В гемограмме: эритроциты - 3,9×10¹²/л; гемоглобин - 133 г/л; лейкоциты - 5,8×10⁹/л; сегментированных - 41%, лимфоцитов - 55%, моноцитов - 4%. СОЭ - 6 мм/час.

В биохимическом анализе крови от 21.12: мочевина - 8,99 ммоль/л, креатинин - 231 мкмоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л; тимоловая проба - 2,1 мл. Общий анализ мочи - уд. Вес - 1005, белка нет; в микроскопии осадка: лейкоциты - 1-2 в п/з; эритроциты - 1-2 в п/з, плоский эпителий единичный. Исследование мочи по Ничипоренко от 26.12: лейкоцитов - 130 в 1 мл.

В динамике заболевания у больного определяли липидный индекс в нейтрофильных лейкоцитах крови. В конце лихорадочного периода от 1.12 липидный индекс составил - 273. В олигурическом периоде от 3.12 липидный индекс - 305; в полиурическом периоде от 20.12: индекс - 346; в раннем реконвалесцентном периоде от 27.12: липидный индекс - 370; спустя один месяц после выписки от 25.01.96 года липидный индекс составил - 380; отдаленные результаты наблюдения показали спустя 3 месяца от 20.03.96 г.: липидный индекс - 388, а спустя полгода (от 26.07.96 г.) индекс был - 390 и не отличался от показателей контрольной группы (здоровые).

Таким образом, в приведенных двух историях болезни при тяжелом клиническом течении ГЛПС липидные индексы в периоде олигурии в первом случае были значительно ниже (234), чем во втором (305), почти на треть.

В первом случае прогнозировался летальный исход, а во втором - выздоровление.

В своей работе мы применили цитохимическую окраску нейтрофильных лейкоцитов периферической крови у больных тяжелым клиническим течением ГЛПС, затем с помощью метода вариационной статистики и специально разработанной классификации провели определение количественного содержания искомого вещества в динамике инфекционного процесса. Цитохимический метод обладает высокой зрительной эффективностью, что в сочетании с простотой создало ему широкое распространение (2). В настоящее время цитохимия представляет собой быстро развивающийся область биологии, выросшую на грани биохимии и морфологии, что позволяет изучать обменные процессы на клеточное уровне.

На проведение цитохимического теста на липиды требуется 1,5 часа, в то время как на лабораторное обследование больного ГЛПС уходит 24 часа (определение суточного диуреза, исследование мочи по методу Зимницкого и другие). Поскольку больные с тяжелым клиническим течением ГЛПС поступали в основном в начале олигурического периода на 5±0,3 день от начала заболевания, а смерть наступала на 10±2,49 день на фоне развившейся острой почечной недостаточности, при своевременном прогнозировании летальных исходов интенсивная терапия может начаться раньше и болезнь закончится выздоровлением.

Источники информации

1. Фигурнов В.А., Крижановский В.И. Пирогов А.Б. и др. Некоторые особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом при гиперлейкоцитозе. Ж. Клиническая медицина, 1985, №4, c.111.

2. Шихан, Сторти. Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под редакцией проф. Е.А.Кост. Москва, Медицина, 1975, с.169.

3. Ойвин К.А. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований. Ж. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1961, №4, с.76-64.

4. Шихан (Sheehan). The staining of leucocytis granulis by sudan black. J. Patol and bacteriol. 1949, 49, 580.

5. Сторти и Перуджини (Stortie, Perugini) Cytological researches of the lipids of the gematic celes with particular attention to those of acuta leukosis. Acta Haematol. 1951, 5, 321.

6. Кэплоу (Kaplow). An histochemical procedure for lokalising and evacuating leucocyte alkaling phosphotase activity in smeare of blood and bone marrow. Blood. 1955, 10, 1023.

Формула изобретения

Способ прогнозирования тяжести клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом, включающий исследования крови, отличающийся тем, что подсчитывают количество окрашенных суданом черным В нейтрофильных лейкоцитов, разделяют их по степени суданофильной реакции на 5 групп: полного отсутствия липидных гранул в цитоплазме нейтрофилов (0), малого содержания суданофильных гранул в клетке (1), небольшого скопления групп суданофильных гранул (2), многочисленного содержания суданофильных гранул с наличием единичных просветов площади без них в цитоплазме клетки (3), клеток с цитоплазмой, переполненной суданофильными гранулами (4) и определения липидного индекса суммированием произведения процента клеток в каждой группе на номер группы и при показателе полученного таким образом липидного индекса 237±2,01 в олигурическом периоде заболевания прогнозируют летальный исход, а при показателе 310±1,53 прогнозируют выздоровление.