Способ диагностики туберкулеза предстательной железы

Изобретение относится к области медицине, в частности к урологии. Способ позволяет получить достоверную и объективную информацию и документировать ее посредством распечатки допплерограмм. Проводят постановку подкожной провокационной туберкулиновой пробы и дополнительно накануне пробы и через 48 часов проводят цветное картирование сосудов предстательной железы и при снижении показателей гемодинамики диагностируют туберкулез. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии.

Диагностика внелегочного туберкулеза представляет сложную задачу. В отличие от туберкулеза легких, когда характерные рентгенологические изменения позволяют установить диагноз на стадии минимальных изменений, специфический процесс внелегочных локализаций не имеет патогномонических признаков, за исключением бактериовыделения, которое в настоящее время не превышает 44%, что связано с необоснованно широким применением фторхинолонов и других препаратов, бактериостатически влияющих на микобактерию туберкулеза. Характерные рентгенологические признаки появляются слишком поздно, на стадии формирования каверн, когда говорить о возможности излечения пациента не приходится.

Для своевременной диагностики внелегочного туберкулеза с 1921 года в клинической практике применяются провокационные туберкулиновые пробы [1].

Практическая значимость туберкулиновых проб при туберкулезе органов мочеполовой системы состоит в том, что они позволяют обоснованно судить о наличии или отсутствии активного специфического процесса задолго до получения результатов бактериологического исследования мочи на микобактерии туберкулеза (МБТ).

Принципиально провокационные туберкулиновые пробы основаны на подкожном введении в организм туберкулина и оценки возникающих после введения реакций: реакции со стороны организма в целом (общая реакция), кожи в месте инъекции (уколочная реакция) и реакции со стороны пораженного специфическим процессом органа (очаговая реакция).

Наибольшее практическое значение при туберкулинодиагностике мочеполового туберкулеза имеет оценка степени очаговой реакции со стороны пораженного органа. Первоначально предложенные модификации оценки очаговой реакции касались изучения содержания в моче различных маркеров воспалительного процесса, прежде всего клеточных элементов осадка мочи [2, 3, 4, 5]. Фактором, ограничивающим применение туберкулинового теста с количественным исследованием осадка мочи, является пиурия. Также существенным недостатком является отсутствие строгой органной специфичности и недостоверность при ограниченных по объему туберкулезных поражениях одной почки [6].

Способы, основанные на изучении динамики содержания в моче неклеточных маркеров воспалительного процесса, точны, но для постановки их требуются специальные реагенты и оборудование. К таким методам относят учет нарастания протеинурии, лизоцимурии после введения туберкулина [7, 8], туберкулино-радиоизотопно-ренографическая проба В.Д.Грунда (1973), модификация ее А.Л.Шабадом и А.В.Амелиным (1980) с использованием сегментарных ренограмм и компьютерной их обработки. В 1989 году Л.А.Шапиро была разработана туберкулино-фармако-индигокарминовая проба [9]. Н.А. Дженжера в этом же году предложила туберкулино-трансамидиназную пробу [10].

Другие пробы повышают эффективность диагностики незначительно, в связи с чем применяются во фтизиатрической практике недостаточно широко.

Известен способ диагностики активного туберкулеза наружных поповых органов по изменению электропроводности кожи мошонки (авторское свидетельство №1300688), но этот способ не применим для предстательной железы, глубоко скрытой среди органов малого таза.

Таким образом, в настоящее время не существует эффективного и надежного способа диагностики туберкулеза предстательной железы; современные разработки касаются преимущественно туберкулеза почек или наружных половых органов, а диагностика туберкулеза предстательной железы основывается на субъективных признаках и малоинформативных методах рутинной лабораторной диагностики. Предлагаемый способ диагностики туберкулеза предстательной железы путем постановки подкожной провокационной туберкулиновой пробы, отличающийся тем, что дополнительно накануне пробы и через 48 часов проводят цветное картирование сосудов предстательной железы и при снижении показателей гемодинамики диагностируют туберкулез, позволяет получить достоверную и объективную информацию, более того - документировать ее посредством распечатки допплерограмм на принтере.

Способ осуществляют следующим образом.

В течение двух суток до пробы и трех последующих проводят термометрию через каждые два часа. Исходно, а также через 24 и 48 часов после введения 50 ТЕ туберкулина под кожу плеча выполняют общий анализ крови, пробу Нечипоренко, посев мочи и секрета простаты на МВТ, люминесцентную микроскопию мочи; учитывают общую и уколочную реакции. Дополнительно накануне пробы и через 48 часов проводят цветное допплеровское картирование сосудов предстательной железы.

Исследование проводят при помощи ультразвукового сканера Hitachi - 515 (Япония) или аналогичного. Предварительно больному ставят очистительную клизму и назначают прием 1,0 жидкости, чтобы мочевой пузырь был полон.

При проведении трансабдоминального исследования используют стандартный ультразвуковой электронный конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Исследование проводят через переднюю брюшную стенку. Для трансректального ультразвукового исследования покрытый кондомом датчик (частота 6,5 МГц) вводят в прямую кишку на глубину 5-6 см.

Оценивают форму, размеры, эхогенность и эхоструктуру предстательной железы в В режиме. Затем проводят цветное допплеровское картирование для оценки кровообращения в предстательной железе.

Цветное сканирование является ультразвуковой технологией визуализации кровотока, основанной на регистрации скоростей движения крови, кодирования этих скоростей разными цветами и наложение полученной картины на двумерное черно-белое изображение исследуемого органа. Оценивают васкуляризацию ткани предстательной железы и гемодинамику в ее сосудах. Количественными характеристиками васкуляризации предстательной железы служат плотность сосудистого сплетения и средний диаметр сосудов [11].

Исследование гемодинамики предстательной железы осуществлялось при помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме.

При динамическом исследовании в режиме цветного сканирования выбирался сосуд с оптимальными визуальными параметрами, которые позволяли определить этот сосуд как один из магистральных и позволяли произвести запись допплеровского спектра с качеством, пригодным для анализа. Такими параметрами служили крупный диаметр сосуда, наличие в проксимальном его отделе более мелких ветвей, отсутствие извитости сосуда и расположение его под острым углом (менее 70°) к оси сканирования.

При помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме получали графическое изображение спектра допплеровского сдвига частот в выбранном сосуде.

Оценка качественной характеристики спектра допплеровского сдвига частот осуществлялось по общепринятой методике. Кроме того, проводилось определение количественных характеристик допплеровского спектра: пиковой линейной скорости кровотока, диастолической, средней скорости кровотока, объемной скорости кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности.

Пиковая линейная скорость кровотока (Vp) является наибольшей линейной скоростью движения крови в сосуде в момент систолы, измеряется в см/с.

Диастолическая линейная скорость кровотока (Vα) является минимальной скоростью движения крови в сосуде в момент диастолии.

Средняя скорость кровотока (Vm) представляет собой среднюю линейную скорость кровотока по времени и определяется автоматически, измеряется в см/с. Объемная скорость кровотока (FV) представляет собой количество крови, проходящее через сечение сосуда за 1 минуту, измеряется в л/мин. Пульсационный индекс (PI) является отношением разности пиковой линейности и диастолической скорости к средней линейной скорости, измеряется в условных единицах, у.е. и описывается по формуле:

где Vp - пиковая линейная скорость кровотока; Vd - диастолическая скорость кровотока; Vm - средняя скорость кровотока.

Индекс резистентности (RI) является отношением разности пиковой линейной и диастолической скорости к пиковой линейной скорости кровотока; измеряется в условных единицах, у.е. описываются по формуле:

где Vp - пиковая линейная скорость кровотока; Vd - диастолическая скорость кровотока.

Значение перечисленных параметров служили количественной характеристикой гемодинамики сосудов предстательной железы.

Пример 1.

Больной Н., 17 лет поступил в отделение с жалобами на постоянные боли в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание. Начало болезни связывает с переохлаждением 3 месяца назад. Житель района края. Учащийся школы. Брат и сестра здоровы. Родители здоровы. Контакта с больными туберкулезом и животными не было. Вредных привычек нет. При обследовании: состояние больного удовлетворительное, телосложение обычное. При объективном осмотре патологии органов и систем нет. При осмотре местного статуса половые органы сформированы по мужскому типу: яички в мошонке не изменены. При осмотре предстательной железы размеры 2,0×3,0 см, однородной консистенции, болезненная, междолевая бороздка определяется. При лабораторном исследовании анализа крови: гемоглобин 123 г/л, лейкоцитов 9*10⁹ г/л, СОЭ 22 мл/час, нейтрофилов 52, лимфоцитов 40. Анализ мочи: лейкоцитов 3-4 в поле зрения, эритроцитов 10 в поле зрения, моча на БК трехкратная отрицательная. Анализ мочи по Ничшюренко лейкоцитов 1000, эритроцитов 1000. Секрет предстательной железы: лейкоцитов большое количество, эритроцитов 10-15, лецитиновых зерен не большое количество, БК не обнаружено. Спермограмма: количество сперматозоидов в 1 мл 67 млн, активно-подвижных 45%, малоподвижных 17%, неподвижных 48%, количество фруктозы 5,5 ммоль/л, процент патологических форм 2. При бактериологическом обследовании роста микрофлоры нет. Ультразвуковое исследование предстательной железы: размеры 2,0×3,1×2,8 см. Объем 18 см³, контуры железы четкие, структура неоднородная, в центральных зонах обеих долях лоцируются гипоэхогенные участки без четких контуров, кровоток снижен, яички и придатки без изменений.

Данные допплерометрии представлены в таблице 1.

Таблица 1 Изменения допплерограммы больного Н. на фоне подкожной провокационной туберкулиновой пробы
Параметры	Центральная зона	Периферическая зона
	До пробы	Через 24 час.	До пробы	Через 24 час.
Линейная пиковая скорость, см/с	6,81	5,32	6,41	5,13
Линейная диастолическая скорость, см/с	3,21	2,51	2,89	2,32
Линейная средняя скорость, см/с	5,02	3,9	4,25	3,4

Проведена провокационная туберкулиновая проба. Через 48 часов в анализах крови гемоглобин - 123 г/л, лейкоцитов - 10*10⁹ г/л, СОЭ - 23 мл/час, нейтрофилов 52, лимфоцитов 37. Секрет предстательной железы: лейкоцитов 8-10, эритроцитов нет. Анализы мочи: лейкоцитов большое количество, эритроцитов 10-15.

При повторном цветном картировании сосудов через 48 часов обнаружено уменьшение линейной пиковой и диастолической скорости на 20-22%, что позволило поставить диагноз туберкулез предстательной железы и начать противотуберкулезное лечение. Через 3 недели был получен рост микобактерий туберкулеза в секрете простаты, взятом на фоне подкожной провокационной туберкулиновой пробы. Таким образом, рутинные лабораторные данные были недостаточно информативны, а бактериологической верификации пришлось долго ожидать. Применение же предлагаемого способа позволило на 3 недели раньше установить правильный диагноз и начать адекватную терапию.

Предлагаемый способ апробирован у 17 больных: 9 больных туберкулезом предстательной железы, 8 - хроническим неспецифическим простатитом. У всех больных туберкулезом предстательной железы по допплерограммам было отмечено уменьшение кровообращения на 20-22%. В то же время ни у одного пациента с хроническим неспецифическим простатитом не было отмечено изменений допплерограммы через 48 часов после подкожной провокационной туберкулиновой пробы, что свидетельствует о высокой эффективности и специфичности предлагаемого способа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Karo W. Der diagnostische Wert des Tuberculins bei den Erkrankungen der Harnwege//Z. Urol. - 1922. - Bd. 16-S. 316.

2. Айдаров А. А., Макарова Г.Д.// Казан, мед. журн. нал. - 1972. №2. - С.38-40.

3. Грунд В.Д., Шапиро А.Л.//Лаб. дело. - 1972. №3. - С.177-179.

4. Пузанова В.А и соавт.//Пробл. туберкулеза. - 1995. - №2. - С.58.

5. La portee du test ela tuberculine dens le depistage de la tuberculose du rein//Urol. Internat. - 1975. - Vol. 30, №5. - P.321-325.

6. Беленький М.С. Клиническая туберкулино-диагностика. Киев, “Здоров'я”. - 1984. - С.88.

7. Пытель Ю.А., Шапиро А.Л., С.Б.//Сов. мед. - 1975. - №7. - С.96-100.

8. Способ диагностики туберкулеза мочевой системы/Мочалова Т.П. - Заявка на изобретение №1208616 с положительным решением от 19.01.86.

9. Шабад А.Л., Амелин А.В., Махлин Н.В.//Сов. мед. - 1983. - №12. - С.104-106.

10. Дженжера Н.А.// Сб. науч. тр. молодых ученых. - М., 1989. - С.12-13.

11. Игнашин Н.С., Горюнов В.Г., Виноградов В.Р. Трансректальное ультразвуковое сканирование в диагностике хронических воспалительных заболеваний предстательной железы. //Урол. и нефрол., 1987. - №5. С.54-56.

Способ диагностики туберкулеза предстательной железы путем постановки подкожной провокационной туберкулиновой пробы, отличающийся тем, что дополнительно накануне пробы и через 48 ч проводят цветное картирование сосудов предстательной железы и при снижении показателей гемодинамики диагностируют туберкулез.