Способ прогнозирования исхода острого перорального отравления прижигающими жидкостями
Изобретение относится к медицине, а именно к клинической токсикологии. Сущность изобретения: при госпитализации больного собирают данные клинического осмотра и лабораторные показатели о виде химического вещества, возрасте больного, данные клинического осмотра и лабораторные показатели: температуру тела, наличие или отсутствие дисфонии, олигоурии менее 30 мл/час, гемоглобинурии, гемолиза эритроцитов, экзотоксического шока, уровень глюкозы крови, концентрацию фибриногена и креатинина сыворотки крови, общего билирубина, протромбиновый индекс (ПТИ), рН-плазмы, состояние свертывающей системы крови. Состояние каждого признака оценивают в баллах. Баллы суммируют и при превышении суммы баллов более “+20” прогнозируют неблагоприятный исход. При сумме баллов менее “-13” прогноз расценивают как благоприятный, от “-13” до “+20” - прогноз сомнительный. Способ позволяет повысить точность прогнозирования исхода острого перорального отравления ХВПД. 3 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к клинической токсикологии, позволяет прогнозировать исход острого перорального отравления химическими веществами прижигающего действия (ХВПД).
В России отравления ХВПД занимают заметное место в структуре острых отравлений [4]. По химическому строению выделяют следующие основные группы ХВПД: кислоты (органические и неорганические), основания (щелочи) и окислители (KMnO4, Н2O2, йод, КСlO2 и др.).
Известен способ прогноза исхода отравления одним видом ХВПД, а именно уксусной кислотой, с помощью метода клинического прецедента [2]. Разработанная в 1980 году Э.Э. Гориным модель проста, но прогнозировать неблагоприятный прогноз в ней возможно только при сочетании стеноза гортани и пищеводно-желудочного кровотечения. То есть при отсутствии стеноза гортани, что встречается достаточно часто, прогнозировать неблагоприятный исход не представляется возможным.
Разработанная в 1973 году Л.Н.Гончаровой, Н.В.Ивановой [1] прогностическая модель исхода отравлений уксусной кислотой на основе неоднородной последовательной процедуры использует одну из наиболее оптимальных методик построения прогноза. Но, к сожалению, в данной модели не используется оценка некоторых важных в патогенезе отравления уксусной кислотой моментов, таких как развитие гемолиза, нарушений гемостаза вплоть до диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, и основное значение придается клиническим проявлениям интоксикации, что не отвечает современным теоретическим знаниям. Вследствие этого, по нашему мнению, ошибочный (без учета сомнительного) прогноз составил 5%.
С.Х.Сарманаевым и И.Е.Яманаевой [4, 5] был разработан способ прогнозирования исхода острого перорального отравления уксусной кислотой путем оценки состояния пациента при госпитализации (на основании анамнеза, клинических и лабораторных признаков), отличающийся тем, что с целью повышения точности прогноза оцениваются данные о дозе принятого вещества, времени от отравления до оказания помощи, возрасте больного, данные клинического осмотра (количество мочи, уровень артериального давления, температура и наличие дисфонии) и по возможности лабораторные показатели (протромбиновый индекс, далее ПТИ, концентрация фибриногена, креатинина, рН, содержание калия, билирубин, лейкоцитоз и уровень свободного гемоглобина).
Способы прогноза исхода отравлений ХВПД в уровне техники не описаны (для всех видов ХВПД: кислот, щелочей и окислителей).
Нами с использованием неоднородной последовательной процедуры распознавания А.А.Генкина и Е.В.Гублера [3], на основании изучения группы из 728 пациентов с острыми пероральными отравлениями ХВПД разработан способ прогноза исхода отравлений ХВПД.
Задачей изобретения является разработка прогноза исхода отравления всеми ХВПД.
Технический результат - получение объективной оценки прогноза исхода.
Неоднородная последовательная процедура подразумевает отбор признаков с помощью меры информативности Кульбака (J) согласно формуле {1}, где Ak - класс заболеваний (состояний), Р(xij/Аk) - вероятность обнаружения симптома при данном заболевании.
Сила влияния отобранных признаков на исход определяется с помощью диагностических коэффициентов {2} - баллов (логарифм отношения вероятностей обнаружения данного симптома в группах с различным прогнозом).
При использовании метода производится суммирование баллов до достижения порогов, которые устанавливаются в зависимости от допустимой ошибки (задается исследователем). Устанавливается два диагностических порога: положительный (превышение его означает неблагоприятный исход) и отрицательный (превышение его означает благоприятный исход). Если при оценке состояния больного диагностические пороги не были достигнуты, то прогноз остается сомнительным.
При исследовании мер информативности Кульбака и диагностических коэффициентов нами были исследованы одномерные распределения признаков в группах больных с отравлениями различными видами коррозивов. Для расчета вероятности P(x1) появления каждого симптома при отравлении ХВПД (независимо от вида агента) была использована формула полной вероятности {3}
где Р(А), Р(В) ... - вероятности отравлений отдельным видом ХВПД (уксусной кислотой, неорганическими кислотами, щелочами, окислителями и неизвестными коррозивами); Р(х1/A) ... - вероятность наличия данного симптома при отдельном виде отравлений.
Учитывая известные особенности этиопатогенеза отравления прижигающими веществами: химический ожог желудочно-кишечного тракта (нередко и верхних дыхательных путей), возможная резорбция агентов с развитием метаболического ацидоза, гемолиза эритроцитов, развитие осложнений [3], была исследована прогностическая значимость следующих характеристик: возраст, пол, намеренность отравления, состояние алкогольного опьянения, “доза - экспозиция”, время поступления. По данным клинического осмотра были включены такие признаки, как характер рвоты, угнетение сознания, температура тела, частота дыхательных движений в минуту, дисфония, уровень среднего артериального давления, пульс, коэффициент Альговера, гемоглобинурия, олигурия. Учитывалось развитие таких осложнений, как экзотоксический шок, желудочно-кишечное кровотечение, пневмония, отек легких, ДВС-синдром. Из результатов лабораторных и инструментальных методов обследования была исследована информативность следующих: уровень свободного гемоглобина плазмы крови, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, калия, креатинина, глюкозы, билирубина, рН крови, количество эритроцитов, лейкоцитоз, содержание гемоглобина. Из данных признаков информативными оказались 15 (таблица 1).
Способ осуществляется следующим образом.
При госпитализации пациента собирают сведения о возрасте больного, виде агента. Измеряют температуру тела, почасовой диурез, констатируют наличие или отсутствие дисфонии, гемоглобинурии и экзотоксического шока.
Уровень свободного гемоглобина крови определяют гемоглобинцианидным методом по общепринятой методике. Концентрацию фибриногена в крови определяют гравиметрическим методом по Р.А.Рутберг (1961). Протромбиновый индекс определяют по A.J.Quick в модификации В.И. Туголокова (1974). Концентрацию креатинина крови и общего билирубина определяют спектрофотометрическим методом по общепринятой методике, рН микрометодом Аструпа. Уровень гликемии определяют глюкозооксидазным или ортотолуидиновым методами. Состояние свертывающей системы крови определяют по отклонениям показателей коагулограммы и развитию клинических проявлений ДВС крови (кровотечения).
Каждый признак оценивают в баллах в соответствии с прилагаемой таблицей 1. При превышении суммы баллов более “+20” констатируют неблагоприятный исход, при сумме баллов менее “-13” прогноз расценивают как благоприятный, если сумма баллов от “-13” до “+20” - прогноз сомнительный.
Пример 1. Больная К., 33 года доставлена бригадой “скорой помощи” с жалобами на боли в полости рта, по ходу пищевода, в животе, затруднение дыхания. 6 часов назад выпила 100 мл уксусной эссенции с суицидальной целью. Объективно: состояние тяжелое. Положение пассивное. Акроцианоз, на губах следы ожога, язык с участками десквамации, струп темного цвета. В легких - жесткое дыхание, частота дыхательных движений - 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 78 в минуту, удовлетворительных свойств. В машине “скорой помощи” отмечалось артериальное давление 60/20 мм рт.ст., пульс 140 в минуту. Живот болезненный в эпигастральной области. Олигоурия, моча темно-вишневого цвета. Температура тела 36,7°С.
Данные лабораторного исследования при поступлении. Общий анализ крови: лейкоциты 13,5·109. Кислотно-основное равновесие: рН 7,34. Содержание К+ - 5 ммоль/л. Биохимия крови: креатинин 104 мкмоль/л, билирубин не определяется из-за наличия гемолиза, глюкоза крови 6,42 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ 68%, фибриноген не определяется.
Диагноз: острое отравление уксусной кислотой тяжелой степени, химический ожог пищевода, желудка. Осложнение: острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия, экзотоксический шок.
Через 3 часа от поступления диагностирована метроррагия. Оценка прогноза исхода отравления уксусной кислотой у больной К. показана в таблице 2. Набранный балл “+54”. Это превышает диагностический порог “+20” баллов, что означает неблагоприятный исход для больной с высокой вероятностью, что и подтвердилось на 2 сутки.
Пример 2. Больной Е., 31 год доставлен бригадой “скорой медицинской помощи” с жалобами на боли в полости рта, по ходу пищевода, в животе. 5 часов назад случайно выпил 100 мл неизвестной жидкости. Сразу наблюдалась многократная рвота с примесью алой крови. Объективно: состояние тяжелое. Положение пассивное. На губах следы ожога, язык с участками десквамации, струп темного цвета. В легких - жесткое дыхание, частота дыхательных движений - 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 160/100 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, удовлетворительных свойств. Живот болезненный в эпигастральной области. Моча в достаточном количестве, светлая. Температура тела 36,6°С.
Данные лабораторного исследования при поступлении. Кислотно-основное равновесие: рН 7,28. Биохимия крови: креатинин 75 мкмоль/л, билирубин 23 мкмоль/л, глюкоза крови 2,8 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ 100%, фибриноген 2,5 г/л, этаноловый тест отрицательный.
Диагноз: острое отравление прижигающей жидкостью тяжелой степени, химический ожог пищевода, желудка. Осложнение: желудочно-кишечное кровотечение.
Оценка прогноза исхода отравления уксусной кислотой у больного Е. приведена в таблице 3. Сумма баллов составила “-40”, что означает благоприятный для жизни исход. Пациент был выписан на 26 день заболевания.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гончарова Л.Н., Иванова Н.В. Математическое прогнозирование течения и исходов отравлений уксусной кислотой //Тер. архив. - 1973. - №7. - С.100-109.
2. Горин Э.Э. Критические состояния при отравлениях уксусной кислотой (диагностика, прогнозирование и реанимация): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Москва, 1980. - 15 с.
3. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. -Л.: Медицина, 1978. - 296 с.
4. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000. - 434 с.
5. Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Способ прогнозирования исхода при отравлениях уксусной кислотой //Материалы Росс. научн. - практич. конф. “О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями” -Екатеринбург, 2002. - С.177-186.
6. Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Применение вероятностных методов распознавания в клинической токсикологии //Токсикол. вестник. - 2002. - №3-4. - С.17-29.
| Таблица 1 | |||
| Значения параметров оценки в баллах | |||
| № | Параметр | Признак, наблюдающийся у больного | Балл |
| 1 | Экзотоксический шок | Есть | +12 |
| Нет | -4 | ||
| 2 | Олигурия, менее 30 мл в час | есть | +9 |
| нет | -4 | ||
| 3 | рН плазмы | <7,16 | +12 |
| 7,24 | +10 | ||
| 7,25-7,49 | -2 | ||
| >7,49 | -6 | ||
| 4 | Состояние свертывающей системы | норма | |
| коагулопатия без клинических проявлений | -2 | ||
| коагулопатия с клиническими проявлениями | +12 | ||
| 5 | Фибриноген, г/л | <2,1 | 0 |
| 2,1-6,0 | |||
| >6,0 | +4 | ||
| невозможность определения (гемолиз) | +12 | ||
| 6 | ПТИ, % | <61 | +1 |
| 61-80 | -1 | ||
| 81-100 | -3 | ||
| >100 | +2 | ||
| невозможность определения (гемолиз) | +12 | ||
| 7 | Химическое вещество (агент) | уксусная кислота | +2 |
| неорганическая кислота | 0 | ||
| щелочь | -10 | ||
| окислитель | -11 | ||
| неустановленный коррозив | +5 |
| Продолжение табл. 1 | |||
| № | Параметр | Признак, наблюдающийся у больного | Балл |
| 8 | Гемолиз эритроцитов | есть | +5 |
| нет | -5 | ||
| 9 | Температура, °С | <36,6 | +6 |
| 36,6-36,9 | +3 | ||
| 37,0-37,9 | -4 | ||
| >37,9 | -9 | ||
| 10 | Креатинин, мкмоль/л | <101 | -2 |
| 101-150 | -2 | ||
| 151-200 | 0 | ||
| 201-250 | +8 | ||
| >250 | +10 | ||
| 11 | Билирубин, мкмоль/л | <31 | -4 |
| 31-50 | -1 | ||
| >50 | +5 | ||
| невозможность определения (гемолиз) | +5 | ||
| 12 | Глюкоза, ммоль/л | <3,34 | -7 |
| 3,34-5,55 | -2 | ||
| 5,56-7,8 | +2 | ||
| 7,9-11,0 | +4 | ||
| >11,0 | +13 | ||
| 13 | Гемоглобинурия | есть | +5 |
| нет | -3 | ||
| 14 | Возраст, лет | <41 | -5 |
| 41-70 | +1 | ||
| >70 | +5 | ||
| 15 | Дисфония | есть | +4 |
| нет | -3 |
| Таблица 2 | |||
| Оценка прогноза исхода отравления уксусной кислотой у больной К. | |||
| № | Параметр | Признак, наблюдающийся у больного | Балл |
| 1 | Экзотоксический шок | есть | +12 |
| 2 | Олигоурия, менее 30 мл в час | есть | +9 |
| 3 | рН | 7,25-7,49 | -2 |
| 4 | Состояние свертывающей системы | коагулопатии с клиническими проявлениями | +12 |
| 5 | Фибриноген, г/л | невозможность оценки (гемолиз) | +12 |
| 6 | ПТИ, % | 61-80 | -1 |
| 7 | Агент | уксусная кислота | +2 |
| 8 | Гемолиз | есть | +5 |
| 9 | Температура, °С | 36,6-36,9 | +3 |
| 10 | Креатинин, мкмоль/л | 101-150 | -2 |
| 11 | Билирубин, мкмоль/л | невозможность оценки (гемолиз) | +5 |
| 12 | Глюкоза, ммоль/л | 5,56-7,8 | +2 |
| 13 | Гемоглобинурия | есть | +5 |
| 14 | Возраст, лет | <40 | -5 |
| 15 | Дисфония | нет | -3 |
| СУММА | 54 |
| Таблица 3 | |||
| Оценка прогноза исхода отравления ХВПД у больного Е | |||
| № | Параметр | Признак, наблюдающийся у больного | Балл |
| 1 | Экзотоксический шок | нет | -4 |
| 2 | Олигоурия, менее 30 мл в час | нет | -4 |
| 3 | рН | 7,25-7,49 | -2 |
| 4 | Состояние свертывающей системы | норма | -3 |
| 5 | Фибриноген, г/л | 2,1-6,0 | -3 |
| 6 | ПТИ, % | 81-100 | -3 |
| 7 | Агент | неустановленное ХВПД | +5 |
| 8 | Гемолиз | нет | -5 |
| 9 | Температура, °С | 36,6-36,9 | +3 |
| 10 | Креатинин, мкмоль/л | <100 | -2 |
| 11 | Билирубин, мкмоль/л | <30 | -4 |
| 12 | Глюкоза, ммоль/л | <3,33 | -7 |
| 13 | Гемоглобинурия | нет | -3 |
| 14 | Возраст, лет | <40 | -5 |
| 15 | Дисфония | нет | -3 |
| СУММА | -40 |
Способ прогнозирования исхода острого перорального отравления химическими веществами прижигающего действия (ХВПД), характеризующийся тем, что оценивают данные о виде химического вещества, возрасте больного, данные клинического осмотра и лабораторные показатели: температуру тела, наличие или отсутствие дисфонии, олигоурии менее 30 мл/ч, гемоглобинурии, гемолиза эритроцитов, экзотоксического шока, уровень глюкозы крови, концентрацию фибриногена и креатинина сыворотки крови, общего билирубина, протромбиновый индекс (ПТИ), рН-плазмы, состояние свертывающей системы крови, состояние каждого признака оценивают в баллах: вид химического вещества: уксусная кислота -“+2” балла, неорганическая кислота - “0” баллов, щелочь - “-10” баллов, окислитель “-11” баллов, не установленное ХВПД - “+5” баллов; возраст больного: <41 года - “-5” баллов, от 41 до 70 лет “+1” балл, >70 лет - “+5” баллов; температура тела <36,6°С - “+6” баллов, 36,6-36,9°С - “+3” балла, 37,0-37,9°С - “-4” балла, > 37,9°С - “-9” баллов; отсутствие дисфонии “-3” балла, наличие “+4” балла; олигоурия менее 30 мл/ч: есть “+9” баллов, нет - “-4” балла; гемоглобинурия: наличие “+5” баллов, отсутствие “-3” балла; гемолиз эритроцитов: есть - “+5” баллов, нет - “-5” баллов; экзотоксический шок: определяется “+12” баллов, нет “-4” балла; уровень глюкозы: <3,34 ммоль/л - “-7” баллов, 3,34-5,55 ммоль/л - “-2” балла, 5,56-7,8 ммоль/л - “+2” балла, 7,9-11,0 ммоль/л - “+4” балла, >11,0 ммоль/л -“+13” баллов; концентрация фибриногена сыворотки крови: <2,1 г/л - “0” баллов, 2,1-6,0 г/л “-3” балла, >6,0 г/л - “+4” балла, невозможность оценки фибриногена ввиду выраженного гемолиза - “+12” баллов; ПТИ < 61% -“+1” балл, 61-80% - “-1” балл, 81-100% - “-3” балла, >100% - “+2” балла, невозможность оценки ПТИ ввиду выраженного гемолиза - “+12” баллов; концентрация креатинина сыворотки крови <101 мкмоль/л - “-2” балла, 101-150 мкмоль/л - “-2”, 151-200 мкмоль/л - “0” баллов, 201-250 мкмоль/л -“+8” баллов, >250 мкмоль/л - “+10” баллов; общего билирубина <31 мкмоль/л - “-4” балла, 31-50 мкмоль/л - “-1” балл, >50 мкмоль/л - “+5” баллов, невозможность оценки билирубина ввиду выраженного гемолиза -“+5” баллов; рН плазмы <7,16 - “+12” баллов, 7,24 -“+10” баллов, 7,25-7,49 - “-2” балла, >7,49 - “-6” баллов; состояние свертывающей системы крови определяют по отклонениям показателей коагулограммы и развитию клинических проявлений ДВС крови - норма “-3” балла, коагулопатия без клинических проявлений - “-2” балла, коагулопатия с клиническими проявлениями - “+12” баллов; баллы суммируют и при превышении суммы баллов более “+20” прогнозируют неблагоприятный исход, при сумме баллов менее “-13” прогноз расценивают как благоприятный, от “-13” до “+20” - прогноз сомнительный.
