Способ увеличения емкости мочевого пузыря после его субтотальной резекции у больных с местнораспространенным колоректальным раком

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при лечении больных колоректальным раком. После субтотальной резекции мочевого пузыря формируют из его оставшихся стенок мочевой пузырь. На 21 день после операции вводят в мочевой пузырь 20-40 мл физиологического раствора и 10 мл диоксидина на 2-3 часа до 3-4 раз в день до появления выраженных позывов к мочеиспусканию. При этом применяют спазмекс по 20 мг 3 раза в сутки в течение 12 недель. Способ позволяет увеличить емкость мочевого пузыря после его субтотальной резекции.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии и онкологии, и может быть использовано при лечении местнораспространенного колоректального рака при прорастании в мочевой пузырь.

По обобщенным литературным данным при колоректальном раке местное распространение опухолевого процесса с прорастанием в соседние органы таза происходит у 10-31% пациентов. При этом в 50,3-60,2% случаев в патологический процесс вовлекаются органы мочевой системы (Ю.А.Шелыгин, 1989; В.М.Мавроди и соавт., 1996; Law W.L. и соавт., 2003; Carne P.W.G., 2004). В этой связи приходится выполнять различные комбинированные операции. Объем вмешательства в таких случаях определяется степенью вовлечения пораженного органа в патологический процесс и варьирует от плоскостной резекции мочевого пузыря до цистэктомии. Нередко производится резекция мочеточников.

Цистэктомия, являющаяся наиболее радикальным методом лечения, имеет ряд недостатков, обусловленных несовершенством способов отведения мочи; трудностями при восстановлении мочеиспускания естественным путем, прогрессирование хронической почечной недостаточности у 58-73% пациентов (Г.В.Голдобенко и соавт., 2000; К.А.Великанов и соавт., 2000).

Истинное прорастание мочевого пузыря при колоректальном раке отмечается не более чем в 30-40% случаев. Наиболее часто поражаются дно мочевого пузыря или его верхушка. Прорастание опухоли в мочеточник обнаруживается редко (Ю.А.Шелыгин, 1989; Т.С.Одарюк и соавт., 1998; В.И.Чиссов и соавт., 2002; Fuhrman G.M. и соавт., 1992; Balbay M. и соавт., 1994; Ike H. и соавт., 2002). Поэтому допустимо выполнение органосохраняющих операций при поражении мочевого пузыря у больных с колоректальным раком. Преимущества органосохраняющих методов лечения при соблюдении принципов онкологического радикализма очевидны: 1) сохраняется акт мочеиспускания естественным путем; 2) отсутствует необходимость в технически сложном этапе создания мочевого резервуара; 3) уменьшается опасность нарушения функции почек; 4) обеспечивается лучшее качество жизни. Особое место среди органосохраняющих операций занимает субтотальная резекция мочевого пузыря. При выполнении последней возможно формирование мочевого пузыря малой емкости - микроцистиса.

Качество жизни, возможность и комфортность пребывания на работе и в семье при этом резко нарушаются за счет изнуряющих своей частотой (до 20-25 раз в сутки) позывов к акту мочеиспускания или наличием мочепузырного дренажа. Данное обстоятельство вызвало сдержанное отношение к этой операции, из-за чего она не нашла широкого применения в клинической практике. Поэтому разработка методов увеличения емкости малого мочевого пузыря является актуальной проблемой.

Для воссоздания объема микроцистиса предлагались различные варианты формирования пузырно-кишечных анастомозов с сегментами тонкой и толстой кишки.

1. Пластика петлей подвздошной кишки в виде замкнутой трубки.

а) вертикальная пластика,

б) Г-образная пластика,

в) У-образная пластика,

г) кольцевидная пластика.

2. Пластика сегментом толстой кишки в виде замкнутой трубки.

Применение кишечных сегментов для увеличения емкости мочевого пузыря является сложной проблемой в силу того обстоятельства, что при соединении тканей различного онтогенетического формирования возникают сложные анатомические и клеточные взаимодействия, результат которых - плохая совместимость тканей. Кишечная ткань предназначена для поглощения определенных растворенных веществ, а ткань мочевого пузыря способна только экскретировать их. Резорбция кишечной стенкой таких компонентов мочи, как аммоний и хлориды, креатинин и мочевина, может приводить к развитию острого пиелонефрита, почечного ацидоза, электролитных нарушений, уремии, ХПН. В кишке развиваются изменения слизистой, уменьшается количество микроворсин, возможна опухолевая индукция. Поэтому в современных условиях использования целостного отрезка для увеличения емкости мочевого пузыря неоправданно. В ГНЦК был использован метод увеличения емкости мочевого пузыря за счет сегмента детубулизированной подвздошной кишки. У одного пациента был сформирован мочевой резервуар, который был дренирован эпицистостомой, емкость мочевого пузыря составила 110 мл. Мочеиспускание не восстановилось (Т.С.Одарюк и соавт., 1998). Одним из вариантов увеличения емкости мочевого пузыря является использование деэпителизированного сегмента кишки (Dewan P.A., 1998). Другим вариантом увеличения емкости мочевого пузыря являются различные виды пластики с использованием аутоткани: брюшины, мышц передней брюшной стенки, брюшины и невскрытой сигмовидной кишки. Самостоятельное мочеиспускание восстанавливается у 70% больных (В.П.Задерин, М.Ф.Поляничко, 1996). Многочисленные клинические наблюдения показывают, что ткань мочевого пузыря обладает хорошей податливостью и эластичностью. Свидетельством этому является увеличение объема мочевого пузыря до 2000 мл и более при острой задержке мочеиспускания. Кроме того, ткань мочевого пузыря относится к категории быстрозаживающих, поэтому преимущество имеют методы, когда целостность мочевого пузыря после субтотальной резекции восстанавливается за счет собственных тканей с последующим увеличением емкости микроцистиса (А.С.Перверзев, С.Б.Петров, 2002).

К аналогам данного изобретения следует отнести предлагаемую методику (А.С.Переверзевым и С.В.Петровым, 2002) “тренировки на увеличение емкости”, начинающуюся на 19-й день после операции путем пережатия уретрального и надлобкового катетеров и дополнительное введение антисептической жидкости на 2-3 часа, если у оперированного нет выраженных позывов. Известны также работы по применению блокаторов мускариновых рецепторов (детрузитола, дриптана, спазмекса) при симптомах гиперактивного мочевого пузыря (Д.Ю.Пушкарь, О.Б.Щавелева, 2003; Fusgen I. Hauri D., 2000; Hoften К. и соавт., 2001). Основным симптомом которого является нарушение накопительной функции мочевого пузыря, что проявляется частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, явлением неудержания мочи. Аналогичные явления имелись у пациентов с микроцистисом, что позволило применить данные препараты, несмотря на различие причин, вызывающих одинаковую симптоматику.

Целью нашей работы является увеличение емкости мочевого пузыря после его субтотальной резекции у больных с местнораспространенным колоректальным раком.

Поставленная цель достигается тем, что после проведения обширной резекции мочевого пузыря образовавшийся дефект закрывался собственными тканями, сформированный мочевой пузырь дренировался эпицистомой и уретральным катетером. Всем больным интраоперационно проводилась двухсторонняя катетеризация мочеточников с целью создания оптимальных условий для заживления стенки мочевого пузыря. В качестве шовного материала использовался дексон 3”О”.

После проверки герметичности сформированного мочевого пузыря с 21 дня после операции начинали аутогидротренировку, направленную на увеличение его емкости.

С этой целью производилось пережатие уретрального или надлобкового катетера и дополнительное введение 20-40 мл физ. раствора +10 мл диоксидина на 2-3 часа до 3-4 раз в день. Отличительной особенностью прелагаемой нами методики являлось применение блокатора мускариновых рецепторов спазмекс в дозе 20 мг × 3 раза в сутки в течение 12 недель.

Фармакологическая поддержка метода аутогидротренировки позволяла бороться с симптомами нарушения накопительной функции мочевого пузыря, проявляющимся частыми болезненными позывами к акту мочеиспускания.

Данный метод аутогидротренировки применен у 11 пациентов, страдающих местнораспространенным колоректальным раком с прорастанием в мочевой пузырь.

Всем им были выполнены различные комбинированные операции с субтотальной резекцией мочевого пузыря с формированием микроцистиса, объем которого после операции составлял от 20 до 70 мл (54,9±16,6), частота мочеиспускания от 15 до 20 раз (19±4,4).

После лечения по предложенному нами методу частота мочеиспускания составляла от 5 до 9 раз в сутки (7,0±1,13). Емкость мочевого пузыря составляла от 170 до 350 мл (228±6,3). У всех больных были удалены дренажи, восстановилось самопроизвольное мочеиспускание.

Проведенная аутотренировка позволила отметить снижение числа мочеиспусканий на 63,2%, как основного показателя эффективности лечения. При этом объем мочеиспускания увеличился на 76%, что указывает на восстановление функциональной емкости мочевого пузыря. Данные анализа свидетельствуют об обратной "жесткой" связи частоты мочеиспускания и объема мочевого пузыря. Проведенное лечение приводит к увеличению объема мочевого пузыря и соответственно достоверно уменьшает частоту мочеиспускания (критерий Улкоксона р=0,008). Функция верхних мочевых путей, в сроки от 4 до 12 месяцев после операции, исследована у 6 больных. Нарушения уродинамики не выявлены у 5 пациентов. В одном случае имелось резкое нарушение функции почки, обусловленное сдавлением левого мочеточника рецидивом опухоли.

Восстановление физиологической емкости мочевого пузыря после его субтотальной резекции сопровождается истинным увеличением его объема за счет растяжения ткани. Это дает возможность проводить повторные операции на мочевыводящих путях.

Пример. Больной Д., 65 лет, и/б 1452, 03 г., был госпитализирован в клинику 08.01.03 с жалобами на выделение кишечного содержимого через мочеиспускательный канал, частый жидкий стул с примесью мочи, крови.

Был диагносцирован местнораспространенный рак дистальной трети сигмовидной кишки T4NxMo с прорастанием в мочевой пузырь, осложненный формированием сигмо-везикального свища. После предоперационной подготовки 13.01.03 пациенту было выполнено оперативное вмешательство. Комбинированная резекция прямой и сигмовидной кишки по Гартману, субтотальная резекция мочевого пузыря с резекцией обоих мочеточников и формированием неоуретероцистоанастомозов с обеих сторон, аортоподвздошная лимфоаденэктомия. Послеоперационный период без осложнений (объем сформированного пузыря составил 20 мл). Мочеточниковые катетеры удалены на 18 день. 03.02.03 пациент был выписан на амбулаторное лечение. Пассаж мочи осуществлялся по уретральному катетеру. После проведения программы аутогидротренировки был удален уретральный катетер, восстановилось мочеиспускание. Повторно пациент был госпитализирован в клинику 21.04.03 для обследования. При проведении цистоскопии объем мочевого пузыря 240 мл, остаточной мочи нет. По данным цистографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа.

На в/в урограммах справа - функция почки нормальная, слева - резкое нарушение за счет сдавления мочеточника на границе средней и нижней трети 15.05.03 произведена повторная операция: лапаротомия реимплантация левого мочеточника в мочевой пузырь слева, формирование обходного тонко-тонкокишечного анастомоза. 11.06.03 пациент был выписан ан амбулаторное лечение, мочеиспускание восстановилось.

Таким образом, предложенный метод аутогидротренировки с фармакологической поддержкой позволяет увеличивать емкость мочевого пузыря после его субтотальной резекции с 54,9±16,6 до 228,7±63,3 мл. Это дает возможность улучшить качество жизни больных за счет избавления их от мочепузырного дренажа и восстановления мочеиспускания естественным путем.

Литература

1. Переверзев А.С., Петров С.В. “Опухоли мочевого пузыря”. - Харьков: “Факт”, 2002.

2. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. “Спазмекс в лечении больных с гиперактивным мочевым пузырем”. - Урология, №4, 2003.

3. Fusgen I., Haw D. Trospium chloride: an effective drag option for medical treatment of Bladder overactivity. // Int. S. Clin. Pharmacol. Ther. 2000; 38223-254.

Способ увеличения емкости мочевого пузыря путем аутогидротренировки после его субтотальной резекции у больных с местнораспространенным колоректальным раком, включающий выполнение необходимого объема хирургического вмешательства, направленного на удаление части мочевого пузыря, пораженного опухолью, с последующим формированием из собственных оставшихся стенок мочевого пузыря и увеличением его объема, начинающееся на 21 день после операции путем пережатия уретрального и надлобкового катетеров и дополнительного введения 20-40 мл физиологического раствора и 10 мл диоксидина на 2-3 ч до 3-4 раз в день до появления выраженных позывов к мочеиспусканию, отличающегося тем, что для уменьшения императивных позывов к мочеиспусканию вследствие нарушения накопительной функции мочевого пузыря применялся препарат спазмекс (троспиум гидрохлорид) в дозе 20 мг 3 раза в сутки в течение 12 недель.