Способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Авторы патента:

A61M31 - Устройства для введения или удержания различных питательных сред, например лекарств, в полостях тела (A61M 25/00 имеет преимущество)

A61K35 - Лекарственные препараты, содержащие вещества или продукты реакции неизвестного строения

Владельцы патента RU 2295364:

Павлов Валентин Николаевич (RU)
Измайлов Адель Альбертович (RU)

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного типа у взрослых независимо от пола и возраста. Способ заключается в сакральной нейромодуляции, включающей поиск и пункцию сакральных отверстий с использованием инъекционных игл, при этом проводят пункцию правого и левого Sз сакральных отверстий с введением в них раствора аллопланта. Количество введенного раствора аллопланта составляет 2 мл в каждое отверстие. Курс лечения состоит из 3-х инъекций с периодичностью 1 раз в 3 дня. Изобретение расширяет методы сакральной нейромодуляции, является легко переносимым больными, позволяет получить эффект уже на 10-й день лечения. 3 з.п. ф-лы, 12 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у взрослых независимо от пола.

В рамках Международного общества по удержанию мочи (2002 г.) предложен термин для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания - гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Гиперактивный мочевой пузырь включает в себя идиопатическую детрузорную гиперактивность и нейрогенную детрузорную гиперактивность.

Типичными симптомами ГМП являются:

- увеличение числа мочеиспускании (более 8 раз в день);

- наличие сильного внезапного позыва к мочеиспусканию (ургентность), который зачастую не может быть подавлен больным;

- императивное недержание мочи (ургентная инконтиненция), при котором количество потеряной мочи может быть значительным, так как часто пузырь опорожняется полностью.

В течение длительного времени считалось, что учащенное мочеиспускание всегда является следствием различных урологических, реже гинекологических и хирургических заболеваний.

В последние годы стали появляться сообщения, согласно которым нарушения уродинамики чаще всего возникают на уровне нижнего отдела мочевого тракта и они обусловлены детрузорно-сфинктерными диссинергиями (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря - нейрогенный мочевой пузырь).

Отклонения в работе нижних мочевых путей указывают на наличие неврологических заболеваний, таких как различные травмы, повреждения, расстройства спинного мозга, а также врожденные спинномозговые изменения, например спинномозговая грыжа.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря также встречается при рассеянном склерозе, дискогенной миелопатии, спинной сухотке, а также при миелитах поясничной и крестцовой локализации, сахарном диабете, амилоидозе или опоясывающем лишае.

Наиболее тяжелые травмы спинного мозга бывают при переломах позвоночника, огнестрельных ранениях. В этих случаях часто полностью прерывается связь между выше- и нижележащими отделами спинного мозга и, следовательно, возникают серьезные нарушения в работе тазовых органов.

Если спинной мозг поврежден выше крестцового отдела, то развивается гиперрефлексия мочевого пузыря, состояние, для которого характерно частое мочеиспускание - нейрогенная детрузорная гиперактивность (нейрогенный ГМП) - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря [Abrams P., Wein А., 1997, 2002]. Кроме того, на формирование нейрогенной дисфункции мочевого пузыря существенный отпечаток накладывают нарушение гемодинамики, биоэнергетики детрузора, а также многие урологические заболевания (цистит, уретит, камни мочевого пузыря, пиелонефрит и др.).

В зависимости от уровня поражения различных отделов нервной системы, нейрогенные дисфункции разделяют на супраспинальные, супрасакральные и сакральные неврологические расстройства.

В последнее время очень многие ученые и специалисты занимаются проблемами, связанными с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, например, выпущенная издательством «Медицина» книга под редакцией М.Д.Джавад-Заде, В.М.Державина. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, 1989 г.

Известно большое число экспериментальных и клинических исследований, направленных на лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Например, К.В.Косилов, В.Р.Орехов (1993 г) для лечения гиперрефлекторной формы нейрогенного мочевого пузыря у детей применяли внутрипузырное лазерное облучение в виде монотерапии.

В.А.Пирогов, Н.А.Севастьянова, И.А.Андреева (1995 г) разработали методику лечения лазеропунктурой нейрогенных расстройств мочеиспускания.

Е.А.Гаткин и соавторы (1997 г) применили низкоинтенсивное лазерное излучение для лечения детей с миелодисплазией.

Но, как отмечают все авторы, лазеротерапию рекомендуется проводить на фоне приема медикаментов.

В настоящее время для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяют фармакологические препараты с различной точкой их приложения, электростимуляцию рефлексогенных зон, вмешательства на нервной системе в виде блокады или пересечения сакральных корешков, гидравлическое растяжение мочевого пузыря под наркозом, множественную миотомию детрузора, аутоцистобликатуру и др. [Под ред. М.Д.Джавад-Заде, В.М.Державина. Нейрогенные дифунккции мочевого пузыря, М., 1989, с.294-343].

Известно множество лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ГМП [Д.Ю.Пушкарь. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕДпресс-информ, 2003, с.72-79].

Как отмечает автор, основными недостатками лекарственных препаратов является их недостаточная активность, кроме того, возможность проявления побочных явлений, таких как:

- сухость во рту;

- затуманенность зрения;

- тахикардия,

- появление сыпи, аллергических пятен;

- сонливость и др.

Новым перспективным препаратом является толтеродин (Детрузитол, торговое название Pharmacia & Upjohn).

Согласно исследованиям L.Nilvebrant и соавторов толтеродин обладает более выраженной селективностью в отношении воздействия на мочевой пузырь по сравнению с другими препаратами, например оксибутинином [D.L.Weese et al. Intravesical oxybutinin chljride: Experience with 42 patients. Urology, 1993, v.41, №6, pp.527-530], но тем не менее также имеет побочные действия по переносимости препарата [РМЖ, том 8, №3 (104), 2000, с.145].

Известен способ лечения ГМП путем введения в организм антихоло-энергического препарата, содержащего оксибутинита гидрохлорид, димексид и водный раствор поливинилового спирта, состоящий из следующих компонентов, мас.%:

оксибутина гидрохлорид	- 0,020-0,025
димексид	- 20,0-25,0
поливиниловый спирт	- 5,0-15,0
вода	ост. до 100

[Пат. RU №2193401, МПК А61К 31/10, 2001].

К недостаткам известного способа лечения следует отнести сложность приготовления лекарственного препарата и строгое соблюдение соотношения компонентов препарата, а также побочные действия, связанные с присутствием в лекарственном препарате оксибутина и поливинилового спирта.

Известен также способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря использованием альфа-адреноблокаторами, такими как доксазозин (кардура, артезин, камирен) [Пат. RU №2192864, МПК А61К 31/496, 2001].

К недостаткам известного способа следует отнести плохое восприятие препаратов и длительный период выздоровления, но не полного.

Более полный перечень использования лекарственных препаратов лечения ГМП представлен в кн.: Е.Б.Мазо и Г.Г.Кривобородов Гиперактивный мочевой пузырь, М., Вече, 2003, с.73-103.

В последнее время для лечения ГМП применяют новые методы лечения нейромодуляцией.

Повышенный интерес к нейромодуляции отмечен после успешных результатов стимуляции сакральных нервов у больных с ГМП [Tanagho E.A., Schmidt R.A. // J. Urol /(Baltimore))/ - 1988. - vol.140. - p.1331-1339].

Рядом авторов предложена стимуляция тибиального нерва (тибиальный нерв формируется из I, II, III сакральных нервов). Часть нейронов тибиального нерва располагается в непосредственной близости от сакрального центра мочеиспускания и по этой причине, а также вследствие его анатомического положения, этот нерв наиболее удобен для нейромодуляции при дисфункции нижних мочевых путей [Chartier-Kastler et al. // Ibid. - 2000. - Vol.164. - P.1476-1480].

Стимуляция тибиального нерва в лечении симптомов ГМП была предложена E.J.McGuire, Zhang S. Horwinski E.R., Lytton B. // J. Urol. (Baltimore)) / - 1983. - vol.129. р.78-79].

В журнале "Урология" №5 за 2002 г. с.37 - авторы Г.Г.Кривобородов, Е.Б.Мазо, П.Г.Шварц - приведена методика электроститмуляции тибиального нерва, которая заключается в следующем.

Иглу диаметром 0,3 мм и длиной 8 см (активный электрод) вводили через кожу в точку, находящуюся на 5 см краниально от медиальной лодыжки голеностопного сустава. Оба электорода соединяли с устройством для электростиммуляции «Нейроэлект». Для стимуляции использовали монофазные прямоугольной формы импульсы длительностью 210 мкс с частотой 25 Гц и напряжением от 0,5 до 5,0 В.

Как отмечают авторы, этот вид лечения ГМП не достаточно эффективный - удовлетворительный результат отмечен не более чем у 75% больных.

Нейромодуляция сакральных корешков во многом представляет собой альтернативный вид лечения для больных с ГМП.

Доказано, что стимуляция слабым электрическим током нервного корешка третьего сакрального сегмента (S₃) влияет на детузорную активность.

Нейромодуляция приводит к подавлению незаторможенных сокращений мочевого пузыря вследствие электрической стимуляции афферентных аноректальных волокон тазового нерва и афферентных волокон пудендального нерва, которые достигают спинного мозга по дорсальным сакральным корешкам. Афферентные импульсы, поступая в сакральный отдел спинного мозга по интернейронам, подавляют активность тазового нерва, что сопровождается увеличением адаптационной способности мочевого пузыря [Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов. Временная сакральная нейромодуляция у больных с ургентным недержанием мочи. Журнал "Урология", №4, 2000, с.42-45].

Наиболее близким способом лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря к заявляемому является сакральная электростимуляция с использованием имплантируемого электрода [Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородов. Гиперактивный мочевой пузырь, М.: Вече, 2003 г., с.121-132, рис.14-17].

Способ лечения заключается в следующем.

Сначала определяют костные ориентиры и поисковые пункции сакральных отверстий. Для этого используют иглы №18 G со специальным электроизоляционным покрытием. После пункций пассивный электрод располагают в ягодичной области со стороны предполагаемой электростимуляции, а активный электрод поочередно подключают к нейростимулятору. Для электростимуляции используют монофазные импульсы прямоугольной формы с длительностью 210 мкс и частотой повторения 25 Гц. После проведения теста острой сакральной стимуляции и выбора сакрального отверстия по игле в сакральное отверстие вводят электрод. После установки электрод фиксируют к коже и подсоединяют к портативному устройству для нервной электростимуляции. Обычно временную электростимуляцию проводят в течение 5 дней, после чего электрод удаляют и проводят уродинамические исследования.

Как указывают и сами авторы, предложенный ими способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря сакральной нейромодуляцией длительный и достаточно сложен, а также трудно переносим больными.

Предложенное изобретение ставит своей задачей разработать новый способ лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

В основу предложенного способа лечения положен метод сакральной нейромодуляции, включающий поиск и пункцию правого и левого S₃ сакральных отверстий с использованием инъекционных игл с введением в них лекарственного препарата.

В качестве лекарственного препарата вводят аллоплант, растворенный в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Количество введенного раствора аллопланта составляет 2 мл в каждое отверстие. Курс лечения состоит из 3-х инъекций с периодичностью 1 раз в 3 дня.

Аллоплант представляет собой лиофилизированный порошок, приготовленный из диспергированной трупной ткани, не обладающей антигенной активностью.

Аллоплант выпускается в соответствии с ТУ 42-2-537-2002. Имеется Сертификат соответствия №5501170. Орган по сертификации РОСС RU 0001.11ИМ02.

В настоящее время известно применение аллопланта в офтальмохирургии для пластики век, конъюктивы, послойной кератопластики, для замещения пластинчатых и объемных дефектов и др.

[Регистрационное удостоверение №29/10081201/3584-02 от 22.05.2002 г].

Методика проведения сакральной нейромодуляции состоит в следующем.

Больного укладывают на операционный стол в положение на животе. После обработки нижних отделов спины, ягодиц и крестцовой области выполняют пункцию левого и правого сакральных отверстий (S₃). Далее через иглы, вставленные в левое и правое сакральные отверстия под углом 60° на глубину от 3 до 7 см (глубина введения зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки), вводят раствор аллопланта по 2 мл (для взрослого) в каждое отверстие. Аллоплант (в 1 флаконе 50 мг) разводится в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия - получают 0,005% раствор.

Курс лечения состоит из 3-х инъекций с периодичностью 1 раз в 3 дня. Через 10 дней после начала лечения снимают клиническую динамику по цистометрическим показателям и дневникам мочеиспускании.

Для подтверждения сущности предлагаемого изобретения нами была обследована группа больных с различной длительностью нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, которым проведено лечение по предлагаемой методике, заявляемой по изобретению.

Клинические исследования

Больной 1. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря гиперрефлекторного типа.

Пол	- женский
Дата рождения	- 1939 г.
Возраст	- 65 лет
Место работы	- пенсионерка
Длительность заболевания	- 7 лет
Дата обследования до лечения	- 11.03.04
Дата первого сеанса	- 15.03.04
Дата 2-ого сеанса	- 19.03.04
Дата 3-его сеанса	- 22.03.04
Дата обследования после лечения	- 25.03.04

Динамика клинических симптомов до и через 10 дней после лечения

Клинические симптомы	До лечения	Ч/з 10 дней после лечения
Количество мочеиспусканий	15	8
Количество императивных позывов	3	1