Способ видеоторакоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока

Изобретение относится к сердечно-сосудистой хирургии. Способ включает введение в грудную клетку трех троакаров, видеоэндохирургическое выделение передней, верхней и нижней стенок протока и пережатие протока клипами. После выделения передней, верхней и нижней стенок протока измеряют наружный диаметр его самой узкой части и осуществляют выбор клипа в соответствии с соотношением размеров клипов с наружным диаметром сосуда. При этом соотношении наружному диаметру сосуда 3,0 мм соответствуют клипы с длиной 5,0 мм и 6,0 мм в сомкнутом состоянии, наружным диаметрам сосудов 3,5 мм, 4,0 мм и 5,0 мм соответствуют клипы длиной 8,7 мм и 9,0 мм и наружным диаметрам сосудов 5,5 мм и 6,0 мм соответствуют клипы длиной 12,0 мм. Для осуществления клипирования заменяют инструментальный троакар на троакар для клипаппликатора в выбранной точке. В результате уменьшают степень травматичности оперативного вмешательства, сокращают случаи интраоперационного кровотечения и повреждения возвратно-гортанного нерва, сохраняют остаточный кровоток или возобновляют кровоток по ОАП. 1 з.п. ф-лы, 1 табл.

 

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.

Открытый артериальный проток (ОАП) является одним из самых распространенных пороков развития сердечно-сосудистой системы. Функционирующий артериальный проток даже небольших размеров ведет к преждевременной смерти, при этом средняя продолжительность жизни нелеченных больных с ОАП равна 39±4 года. Ранняя диагностика и устранение порока являются единственно оптимальным путем увеличения продолжительности и улучшения качества жизни у пациентов с ОАП.

Существует способ хирургического лечения ОАП (Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М. 1996, стр.82-88), включающий левостороннюю торакотомию, циркулярное выделение артериального протока и его перевязку двумя лигатурами. Недостатками способа являются: значительная травматичность вмешательства; сохраняющийся высокий уровень операционной летальности, обусловленный повреждением стенки протока и развитием интраоперационного кровотечения; высокий уровень восстановления патологического кровотока по артериальному протоку после лигирования в результате неполной перевязки протока или его реканализации.

Существует способ видеоторакоскопического оперативного лечения ОАП, отличающийся меньшей травматичностью вмешательства и включающий введение в грудную клетку трех или четырех троакаров, видеоэндохирургическое выделение передней, верхней и нижней стенок протока и пережатие протока металлическими клипами (Laborde F., Folliquet Т., Batisse A., Dibie A., Da-Crus E., Carbognani D. Surgery for Congenital Heart Disease. Video-Assisted Thoracoscopic Surgical Interruption: The Technique of Choice for Patent Ductus Arteriosus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 110: №6: 1681-1685).

Основными недостатками способа являются: высокий уровень случаев сохранения остаточного кровотока или его рецидива; дисфункция возвратно-гортанного нерва, связанная с его повреждением металлическими клипами; интраоперационное кровотечение.

Техническим результатом осуществления изобретения является уменьшение степени травматичности оперативного вмешательства, сокращение случаев интраоперационного кровотечения, повреждения возвратно-гортанного нерва, сохранения остаточного кровотока или возобновления кровотока по ОАП.

Способ осуществляется следующим образом: в левую плевральную полость вводятся три троакара, из окружающих тканей выделяются передняя, верхняя и нижняя стенки ОАП от стенки аорты до блуждающего нерва и отходящего от него возвратно-гортанного нерва на протяжении, достаточном для наложения клипов.

Высокое расположение дуги аорты и соответствующее расположение ОАП по отношению к аорте обусловливают необходимость выполнения частичного выделения задненижней стенки протока, так как угол наклона клипаппликатора по отношению к протоку в подобном анатомическом варианте приобретает характер острого. Данная манипуляция выполняется в виде узкого прямолинейного туннеля и осуществляется зондом-пальпатором или инструментом с полушаровидным наконечником диаметром 3,7-5,0 мм в зоне предполагаемого расположения клипов на расстояние 2-4 мм. Как правило, подобная манипуляция не представляет каких-либо технических сложностей и не вызывает повреждения стенки протока, так как инструмент движется по касательной по отношению к протоку. Необходимым условием является соблюдение прямолинейности направления движения инструмента, осторожности и прекращение туннелирования при выраженном сопротивлении тканей. После выделения передней, верхней и нижней стенок ОАП с помощью градуированного эндоскопического зонда производится измерение наружного диаметра протока в самой узкой его части.

Технический результат достигается тем, что выбор клипов необходимого размера производится по таблице соотношения размеров клипов с наружным диаметром сосуда.

Таблица Соотношение размеров клипов с наружным диаметром сосуда.
Наружный диаметр сосуда (мм)	Размер клипов "Atrauclip"	Размер клипов "Ligaclip extra"
3,0	Средний	LT200
3,5	Ср.-большой	LT300
4,0	Ср.-большой	LT300
4,5	Ср.-большой	LT300
5,0	Ср.-большой	LT300
5,5	Большой	LT400
6,0	Большой	LT400

Для осуществления клипирования заменяют инструментальный 5,0 мм троакар на 11,0 мм троакар для клипаппликатора в выбранной точке, а ретрактор легкого заменяют на зажим - диссектор с загнутыми кончиками браншей. Диссектором фиксируют листок отпрепарованной плевры, обеспечивая экспозицию ОАП и возвратно-гортанного нерва.

Клипы накладываются отступя на 2,0-3,0 мм от стенки аорты таким образом, чтобы в них не попал возвратно-гортанный нерв. Для прерывания кровотока по ОАП или любому другому сосуду используются клипы и клипаппликаторы двух ведущих фирм-разработчиков, разрешенные к использованию МЗ РФ:

"Atrauclip" фирмы "Pilling", Германия:

- средние - длиной 6,0 мм в сомкнутом состоянии;

- среднебольшие - длиной 9,0 мм;

- большие - длиной 12,0 мм.

"Ligaclip extra" фирмы "Ethicon Endosurgery" компании «Джонсон и Джонсон», США:

- средние - LT 200 - длиной 5,0 мм в сомкнутом состоянии;

- среднебольшие - LT 300 - длиной 8,7 мм;

- большие - LT 400 - длиной 12,0 мм.

Атравматичность клипирования соблюдается при условии строго перпендикулярного расположения бранш клипа по отношению к продольной оси сосуда в процессе их смыкания, в противном случае может возникнуть потенциальная опасность повреждения стенок ОАП краями клипов.

При диаметре ОАП более 6,0 мм показано его лигирование. С этой целью выполняется миниторакотомия длиной 2,0-4,0 см в третьем межреберье в виде продления троакарной раны. Через миниторакотомию вводятся стандартные хирургические инструменты, с помощью которых под видеоэндоскопическим контролем выполняется выделение задней стенки ОАП, вокруг протока проводятся лигатуры и выполняется его перевязка. Сочетание миниторакотомии с видеоэндоскопией позволяет уменьшить степень травматичности оперативного вмешательства за счет уменьшения площади травмируемых тканей в сравнении с левосторонней миниторакотомией и стандартной торакотомией, что приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений.

Пример

Больная Л., 6 лет и 4 мес, поступила в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, частые простудные заболевания, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что ранее перенесла операцию - пластику дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) из трансстернального доступа. При обследовании: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В проекции грудины грубый линейный рубец длиной до 12,0 см. ЧСС - 72 уд./мин. АД=95/45 мм рт.ст. Общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови - без отклонений от нормы. Рост 110 см, вес - 15 кг.

На ЭКГ: ритм синусовый; неполная блокада правой ножки пучка Гиса; ось-левограмма; гипертрофия обоих желудочков. Фонокардиография: 2-й тон на легочной артерии нормальный, расщеплен. Имеется систоло-диастолический шум в 4 точке и над аортой. Эхокардиография: состояние после операции пластики ДМЖП - заплата без особенностей, ОАП - 2,0-3,0 мм. Отмечается систоло-диастолический турбулентный кровоток над клапаном легочной артерии. Кровоток через клапан легочной артерии прослеживается только в систолу. Имеется пролапс правой створки митрального клапана без регургитации, недостаточность трехстворчатого клапана с регургитацией (1+), дополнительная трабекула в левом желудочке. Расчетное давление в правом желудочке - 25 мм рт.ст.

Клинический диагноз: состояние после операции пластики ДМЖП, ОАП, пролапс митрального клапана.

Выполнена видеоторакоскопическая экстравазальная окклюзия ОАП с использованием трехтроакарного доступа: 11,0 мм, 6,0 мм и 6,0 мм. При ревизии органов грудной клетки повреждений и спаечного процесса не выявлено. Диаметр нисходящей аорты - 17,0 мм. Произведена ретракция верхушки легкого книзу и медиально. Тупым и острым путем выделены передняя, верхняя и нижняя стенки ОАП. Наружный диаметр самой узкой части протока - 5,0 мм. Необходимый размер клипа определен по таблице "Соотношения размеров клипов с наружным диаметром сосуда". Проток клипирован двумя титановыми клипами «"Atrauclip"» среднебольшого размера вблизи аорты. При транспищеводной ЭхоКГ: кровотока по ОАП нет. Плевральная полость осушена. Контроль гемостаза - сухо. В плевральную полость установлен контрольный дренаж через троакарную рану. Легкое расправлено. Послеоперационные раны ушиты послойно наглухо. Йод. Асептическая наклейка. Длительность операции 2 ч. При амбулаторном обследовании через 5 лет на основании клинических и инструментальных данных кровотока по артериальному протоку нет, самочувствие и состояние пациента удовлетворительное.

Использование видеоторакоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока металлическими клипами позволяет исключить повреждение сосудистой стенки и гарантировать полноту прерывания патологического кровотока, что снижает количество летальных исходов, осложнений, повторных операций, сокращает время операции и длительность послеоперационной реабилитации пациентов.

Разработанный способ видеоторакоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока был успешно использован в клинической практике. Видеоторакоскопическая коррекция порока при помощи титановых клипов была выполнена 51 пациенту в возрасте от 24 дней до 15 лет, весом от 1 кг 650 г до 53 кг 500 г. При этом полное прекращение патологического кровотока было достигнуто во всех случаях. Осложнений не отмечено. Отдаленные результаты операции прослежены у 45 пациентов в сроки от 8 мес до 5 лет. Осложнений, связанных с операцией, не выявлено.

1. Способ видеоторакоскопической экстравазальной окклюзии открытого артериального протока, включающий введение в грудную клетку трех троакаров, видеоэндохирургическое выделение передней, верхней и нижней стенок протока, пережатие протока клипами, отличающийся тем, что после выделения передней, верхней и нижней стенок протока измеряют наружный диаметр его самой узкой части и осуществляют выбор клипа в соответствии с соотношением размеров клипов с наружным диаметром сосуда, при котором наружному диаметру сосуда 3,0 мм соответствуют клипы, имеющие длину 5,0 мм и 6,0 мм в сомкнутом состоянии, а наружным диаметрам сосудов 3,5 мм, 4,0 мм, 4,5 мм и 5,0 мм соответствуют клипы длиной 8,7 мм и 9,0 мм, причем наружным диаметрам сосудов 5,5 мм и 6,0 мм соответствуют клипы длиной 12,0 мм, при этом для осуществления клипирования заменяют инструментальный троакар на троакар для клипаппликатора в выбранной точке.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ретрактор легкого заменяют на зажим-диссектор с загнутыми кончиками браншей, которым фиксируют листок отпрепарованной плевры для экспозиции открытого артериального протока и возвратно-гортанного нерва, при этом клипы накладывают, отступая 2,0-3,0 мм от стенки аорты.