Способ лечения ишемического инсульта в острейший период

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для лечения больных в острейшем периоде ишемического инсульта. Проводят стандартную сосудистую и ноотропную терапию. При этом под контролем ЭЭГ вводят диазепам, скорость инфузии которого рассчитывают по формуле: у=0,00125х-0,025, где у - скорость введения диазепама в мг/кт час, х - средняя амплитуда ЭЭГ в мкV. Способ позволяет повысить эффективность лечения. 1 ил., 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть применено при лечении больных в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ).

Проблема острого нарушения мозгового кровообращения - одна из главных проблем современной неврологии. По данным Б.С. Виленского [2], в крупных городах Российской Федерации ежегодная заболеваемость инсультами достигает 2,5-3 на 1000 населения. Этот показатель является одним из самых высоких в мире (В.Д.Трошин с соавт., 2000). В последние годы наблюдается тенденция к омоложению инсульта. Люди моложе 45 лет составляют от 5 до 15,8% больных ОНМК (Е.М.Бурцев, 1986; В.Я.Неретин с соавт., 1986). Среди всех острых нарушений мозгового кровообращения ишемический инсульт встречается в 79-82% случаев (Б.С. Виленский, 1995). По данным Ч.П.Ворлоу с соавт. [6], заболеваемость ишемическим инсультом в России, практически по всем возрастным группам, в 1,5-4 раза выше, чем в других странах Европы, США, Австралии. Летальность в группе больных с этим заболеванием высока: 8-30% (J. Bogousslavsky, 1999). Экономический ущерб, наносимый инсультами, огромен. Только на медицинское обслуживание больных инсультами в промышленно развитых странах расходуется до 4-6% средств, находящихся в системах здравоохранения (Г.Р. Де Фритас с соавт., 2001; P.A.Isard et al., 1992; C-Argentine et al., 2000). Особый интерес представляет острейший период ишемического инсульта, т.е. первые 5 суток от момента развития заболевания (Е.И.Гусев с соавт., 1997).

Нейропротекция является ключевым направлением в лечении ишемического инсульта в его острейший период. С этой целью применяется множество методик медикаментозной и немедикаментозной терапии, целью которых является защита нервной клетки от действия повреждающих факторов. Принципиальная возможность медикаментозного снижения потребности поврежденного головного мозга в кислороде и, как следствие, повышения устойчивости нейрона к гипоксии дискутируется с середины 80-х годов. В частности, Л.М.Попова [8] рекомендовала с этой целью использовать барбитураты. Б.С.Виленский [1] указывает, что применение данной группы лекарственных препаратов ведет к связыванию свободных радикалов, формирующихся при анаэробном гликолизе, уменьшению лактоацидоза, а также к нормализации функции мембраны нервной клетки. Рекомендуется применение этаминала-натрия, фенобарбитала и тиопентала-натрия. Возможно также применение оксибутирата натрия.

Возможность предварительного анализа показателей ЭЭГ при применении барбитуратов высказана в работе О.Ю.Ерохина [5], которую и можно считать прототипом настоящего исследования. Был применен метод тестирования чувствительности к барбитуратам на основе данных компрессированного спектрального анализа ЭЭГ.

Однако применение препаратов данной группы не является безопасным. Так, барбитураты угнетают сознание, дыхание, снижают артериальное давление, а также повышают вязкость крови (Б.С.Виленский, 1986). Все это крайне нежелательно в острейший период ишемического инсульта. Кроме того, барбитураты очень сложно дозировать.

Применение бензодиазепинов (диазепама) является более предпочтительным ввиду их лучшей переносимости, меньшего влияния на дыхательный центр. С целью контроля за дозой вводимого препарата могут быть использованы показатели мониторинга биоэлектрической активности мозга (БАМ) с последующим расчетом скорости введения диазепама. Мы используем термин управляемая нейровегетативная церебропротекция (УНВЦ).

Новизной предлагаемого изобретения является использование мониторинга амплитудных характеристик ЭЭГ с целью расчета скорости инфузии диазепама.

Существенным отличием является то, что скорость введения диазепама рассчитывается по формуле:

Y=0,00125X -0,025, где

Y - скорость введения диазепама (мг/кг/час); Х - средняя амплитуда ЭЭГ (мкV).

Графическое изображение данной закономерности представлено на чертеже.

С целью упрощения расчета скорости инфузии диазепама нами разработана компьютерная программа. Исходными величинами в данной программе являются показатель средней амплитуды ЭЭГ в мкV и масса тела больного, а искомой величиной - скорость инфузии диазепама.

По нашему мнению, введение препарата должно поддерживать биоэлектрическую активность мозга в пределах 25-45 мкV. Введение диазепама по приведенной выше расчетной модели приведет к тому, что показатель средней амплитуды ЭЭГ не будет выходить за рамки данного интервала.

Способ выполнения

С целью осуществления УНВЦ нами был использован аппарат нейро-кардиомониторинга Кентавр 11 PC. Применяется битемпоральное наложение электродов. Система позволяет осуществлять мониторинг средней амплитуды ЭЭГ. Показатели необходимо снимать каждые 20 минут. Далее, пользуясь вышеприведенной формулой или компьютерной программой, рассчитываем скорость инфузии диазепама.

Пример

Больная Ш., 56 лет. Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. При поступлении сознание ясное, ориентирован во времени, месте и собственной личности, речь не расстроена, глазодвижения не ограничены, центральный парез правого лицевого нерва, правосторонний гемипарез (правые руку и ногу поднимает со сниженной силой, парез кисти и стопы справа), менингеальных знаков нет. Сумма баллов по скандинавской шкале 43 балла. Диагноз подтвержден с помощью компьютерной томографии (КГ) головного мозга. С 4-го часа заболевания была применена УНВЦ. Каждые 20 минут регистрировался показатель средней амплитуды ЭЭГ. Расчет скорости инфузии осуществлялся по вышеприведенной формуле. Всего за 11 часов было введено 30 мг диазепама со средней скоростью 0,05-0,08 мг/кг ч. Кроме УНВЦ, больная получала стандартную сосудистую и ноотропную терапию. К третьим суткам инсульта состояние больной улучшилось: нарос объем движений в дистальных отделах правой ноги. Сумма баллов по скандинавской шкале на данный период составила 48 баллов.

Результаты

В исследование включено 50 случаев ишемического инсульта в его острейшем периоде. Из них 30 больных с УНВЦ и 20 больных группы контроля. Характер инсульта верифицировался с помощью КТ головного мозга и люмбальной пункции. В исследование были включены лишь те случаи ишемического инсульта, когда состояние сознания на момент первичного осмотра превышало 4 баллов по скандинавской шкале. Проведение УНВЦ при более глубоких нарушениях ясности сознания считаем небезопасным ввиду риска осложнений.

Больные получали стандартный набор лекарственных препаратов:

пирацетам, ксантины, осмодиуретики - парентерально, аспирин, циннаризин - per os.

Для оценки эффективности терапии использовалось измерение разности тяжести инсульта, измеренной по скандинавской шкале на третьи и первые сутки инсульта.

Контрольную группу составляли 20 случаев ишемических инсультов, получавшие диазепам по 10 мг два раза в день без контроля БАМ

Начало применения УНВЦ варьировало от 2 до 22 часов от развития ишемического инсульта. Длительность применения УНВЦ варьировало от 8 до 22 часов. В среднем 13,03 часа. Скорость введения диазепама составляла от 0,018 до 0,1 мг/кг/ч.

При сравнении изменения разности тяжести инсульта по скандинавской шкале на третьи и первые сутки заболевания в группе УНВЦ и контрольной группе была получена следующая информация (Таблица 1).

Показатели динамики тяжести ишемического инсульта

Таблица 1
Динамика тяжести инсульта	Абсолютное значение (УНВЦ)	% от общего кол-ва больных (УНВЦ)	Абсолютное значение (контроль)	% от общего кол-ва больных (контроль)
Улучшение	22	73,33	10	50
Без изменений	3	10	6	30
Ухудшение	4	13,33	3	15
Летальные исходы	1	3,33	1	5

Улучшение состояния имело место в 22 случаев группы УНВЦ, что составляет 73,33%. В контрольной группе улучшение имело место лишь в половине случаев. Значительное улучшение состояния (более чем на 100% от исходного уровня) значимо не различалось в УНВЦ и контрольной группах. Отсутствие динамики за трое суток инсульта имело место в 10% случаев группы УНВЦ против 30% случаев группы контроля. Ухудшение состояния было зарегистрировано в 13,33% случаев ИИ группы УНВЦ в сравнении с 15% случаев контрольной группы. Ухудшение состояния более чем на 50% от исходного уровня также чаще имело место в контрольной группе. В трехдневный период ИИ умер один больной группы УНВЦ. В контрольной группе также имел место один случай летального исхода, произошедший на 11-е сутки заболевания, т.е. за пределами изучаемого временного отрезка.

Средний балл динамики тяжести состояния больных ИИ за первые трое суток заболевания составил 5,9 балла для группы УНВЦ против 2,4 балла для группы контроля (р=0,05). При этом, в случаях, когда лечение больных УНВЦ группы начиналось ранее 12 часов от развития ИИ, средняя динамика составляла 6,22 балла. В группе больных, когда лечение начиналось позже 12 часов от развития заболевания, средняя динамика составляла 5,0 балла.

Показатели динамики различных невралгических синдромов ишемического инсульта

Таблица 2
	Сознание	Речь	Двигательная активность руки	Двигательная активность ноги	Глазодвижения
Улучшение (УНВЦ)	16,67%	20%	40%	43,33%	10%
Улучшение (Контроль)	5%	20%	30%	15%	15%
Отсутствие динамики (УНВЦ)	73,33%	73,35%	50%	50%	83,33%
Отсутствие динамики (Контроль)	85%	75%	50%	65%	85%
Ухудшение (УНВЦ)	10%	6,67%	10%	6,67%	6,67%
Ухудшение (Контроль)	10%	5%	20%	20%	0%

Следует отметить, что при проведении УНВЦ чаще, чем в контрольной группе имело место улучшение ясности сознания, а также улучшение двигательной активности ноги (Таблица 2.).

Таким образом, УНВЦ является эффективным методом лечения ИИ в первые сутки заболевания. Эффективность подтверждена достоверно лучшими показателями динамики тяжести состояния больных за трое суток заболевания в сравнении с группой больных, получавших стандартную схему терапии.

Литература.

1. Виленский Б.С. Неотложные состояния в невролопатологии: (Руководство для врачей). - Л.: Медицина, 1986. - 304 с.

2. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб.: Мед.информ.агентство. - 1995. - 287 с.

3. Тусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С., Журавлева Е.Ю., Яковлева Е.В. Лечение острого мозгового инсульта. - М., 1997. - C.5.

4. Де Фритас Г.Р.; Богуславский Дж. Первичная профилактика инсульта // Журнал неврологии психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2001. - № 1. - С.7.

5. Ерохин О.Ю. Тестирование чувствительности к барбитуратам в остром периоде инсульта: данные компрессированного спектрального анализа ЭЭГ по быстрому преобразованию Фурье. - В кн.: ХVII Дунайский симпозиум по неврологическим болезням: Тезисы. М., 1984, т.2, с.45-47.

6. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных / Ч.П.Ворлоу, М.С.Деннис, Ж.ван Гейн и др.; пер. с англ. А.В. Борисова и др.; под ред. А.А.Скоромца и В.А.Сорокоумова. - СПб.: Политехника, 1998. - 629 с.

7. Неретин В.Я. Реабилитация больных с цереброкардиальными нарушениями // М.: Медицина, - 1986. - c.7-26.

8. Попова Л.М. Нейрореаниматология. - М.: Медицина, 1983. - 250 с.

9. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В.Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство, 2-е изд., перераб. и доп. - Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. - 440 с.

10. Argentine С., Prencipe М. The burden of stroke: a need for prevention, In: Prevention of lschemic Stroke. Eds. C. Fieschi, M. Fisher. London: Martin Dunitz 2000; 1-5.

11. Bogousslavsky J. On behalf of the European Stroke Iniciative. Stroke Prevention by the practitioner/ Cerebrovasc Dis 1999; 9: Suppi 4:1 - 68.

12. Isard P.A., Forbes J.F. The cost of stroke to the National Health Service in Scotland // Cerebrovasc. Die. - 1992. - 2. P. - 47-50.

Способ лечения ишемического инсульта в острейший период, включающий стандартную сосудистую и ноотропную терапию и введение нейропротекторного средства под контролем электроэнцефалографии (ЭЭГ), отличающийся тем, что под контролем ЭЭГ вводят диазепам, скорость инфузии которого рассчитывают по формуле

Y=0,00125Х - 0,025,

где Y - скорость введения диазепама мг/кг ч,

Х - средняя амплитуда ЭЭГ в мк V.