Способ диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при ожоговой болезни

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностики. Для диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) при ожоговой болезни: анализируют признаки исходной ДВС-опасной ситуации – площадь ожога, наличие ожога верхних дыхательных путей, шок с учетом его тяжести, развитие сепсиса; клинических проявлений ДВС-синдрома - недостаточность функций легких, почек, печени, дисфункцию головного мозга, локальную и множественную кровоточивость, желудочно-кишечные кровотечения, тромбоз, инфаркт; результаты лабораторных исследований системы гомеостаза - гипер- и гипокоагуляция по данным хронометрических тестов, количество тромбоцитов, фибрин-мономерных комплексов, D–димеров, активность антитромбина III, протеинов C и S, XIIa – зависимого фибринолиза, содержание плазминогена, наличие поврежденных эритроцитов, сочетания результатов лабораторных тестов для распознавания ДВС-синдрома. Каждому из учитываемых признаков присваивают балл, соответствующий его диагностической значимости, и рассчитывают интегральный показатель ИПДВС = (Х₁+Х₂+…+Х_n)/n, где n – число учитываемых признаков. Значение ИПДВС 1,0-1,5 ед. соответствует физиологической норме, при ИПДВС в диапазоне 1,6-2,5 ед. диагностируют легкий ДВС-синдром, 2,6-3,5 ед. – средней тяжести, 3,6-4,5 ед. – тяжелый, 4,6 и более – крайне тяжелый ДВС-синдром. Способ позволяет повысить объективность и точность постановки диагноза ДВС-синдрома, дифференцировать степень его тяжести. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее - к способам диагностики наиболее опасного для жизни пациента осложнения ожоговой болезни - ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), и может быть использовано врачами-комбустиологами, а также врачами-лаборантами для своевременного выявления нарушений системы гемостаза у пациентов с термической травмой.

На практике врачи-клиницисты диагноз синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови ставят на основании анализа клинических проявлений этого осложнения, а также оценки совокупности результатов лабораторных исследований состояния различных звеньев системы гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтов и фибринолиза. Однако выводы врачей-клиницистов по результатам учитываемых признаков в значительной мере субъективны, что зависит от уровня профессиональных знаний и врачебного опыта. Вследствие этого заключения лечащих врачей-комбустиологов, консультантов, приглашенных к постели больного, а также специалистов параклинических отделений лечебного учреждения (врачей-лаборантов) не стандартизированы, а зачастую диаметрально противоположны по причине неоднозначного понимания диагностической значимости тех или иных признаков синдрома ДВС, которые подвергнуты анализу. Одна из основных причин такой ситуации - отсутствие интегрального показателя, который позволяет объединить все анализируемые признаки и выразить состояние системы гемокоагуляции в виде одной величины.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ диагностики ДВС-синдрома, разработанный В.Г.Лычевым (Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - 2-е изд., перераб. - Н.Новгород, Изд-во НГМД, 1998. - 191 с.). Согласно способу-прототипу при оценке состояния системы гемокоагуляции учитывают признаки (свидетельства) класса А (исходная клиническая ситуация - пусковые факторы инициации и прогрессирования синдрома ДВС или так называемая базисная патология), класса В (клинические проявления ДВС-синдрома) и класса С (данные лабораторных исследований состояния системы гемостаза). Каждому из учитываемых признаков присвоена "мера доверия", отражающая меру специфичности того или иного признака для синдрома ДВС. Совокупность мер доверия (учет свидетельств класса А, В и С) рассчитывают по уравнению Шортлиффа. Пои достижении совокупности мер доверия до 0,95 и более ставится диагноз ДВС-синдрома. Если совокупность мер доверия менее 0,95 - диагноз синдрома ДВС отвергается.

Однако согласно этому методу анализируется лишь вероятность наличия у пациента ДВС-синдрома. Чем больше совокупность мер доверия, тем она выше. При этом тяжесть (форма) ДВС-синдрома не учитывается. При любом значении совокупной меры доверия более 0,95 врач-клиницист с помощью данного способа эту информацию не получает. Не ясно, у больного латентный, подострый или острый ДВС-синдром, как меняется форма синдрома ДВС во времени. Нельзя определить, когда латентный ДВС-синдром переходит в подострый, а далее - в острый и наоборот. То есть отсутствует возможность количественно выразить динамику патологического процесса (ДВС-синдрома) при прогрессировании ожоговой болезни или, напротив, при выздоровлении пациента, а также в зависимости от адекватности или неадекватности лечебных мероприятий. Кроме того, процедура вычисления совокупности мер доверия различных признаков класса А, В и С с помощью уравнения Шортлиффа является достаточно трудоемкой, если она не автоматизирована.

Задачей настоящего изобретения является устранение существующих недостатков - создание интегрального показателя на основе сведений об исходной клинической ситуации (наличие факторов-индукторов инициации и прогрессирования ДВС-синдрома), клинических проявлений синдрома ДВС и результатов лабораторных исследований состояния системы гемостаза с целью объективизации и повышения точности постановки диагноза ДВС-синдрома с учетом его тяжести (формы), а также упрощения этой процедуры.

Поставленная задача решается за счет того, что у больных с ожогами анализируют и учитывают сведения об исходной клинической ДВС-опасной ситуации (наличие этиологических факторов инициации и прогрессирования синдрома ДВС) - свидетельства класса А, клинических проявлениях диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (свидетельства класса В), а также результатах лабораторных исследований состояния системы гемостаза (свидетельства класса С). При этом каждому показателю присваивают балл, величина которого увеличивается по мере возрастания диагностической значимости (информативности) того или иного анализируемого признака для диагностики ДВС-синдрома (таблица). Интегральный показатель для диагностики синдрома ДВС (ИПДВС) рассчитывают по формуле:

ИПДВС = (X₁+X₂+X_i)/n,

где (X₁+X₂+X_i) - совокупность баллов любого количества учитываемых признаков, n - число учитываемых признаков, и при значении ИПДВС в интервале 1,0-1,5 ед. состояние системы гемокоагуляции оценивают как находящееся в пределах физиологической нормы, в диапазоне 1,6-2,5 ед. диагностируют латентный (легкий) ДВС-синдром, 2,6-3,5 ед. - подострый (средней тяжести), 3,6-4,5 ед. -острый (тяжелый), 4,6 ед. и более - острый (крайне тяжелый) синдром диссеминированного свертывания крови. ИПДВС выражают в условных единицах.

Максимально большое количество учитываемых признаков, особенно при сочетании признаков всех классов, позволит наиболее точно и объективно поставить диагноз ДВС-синдрома, определить его форму (тяжесть), или отвергнуть таковой, так как некоторые неточности в величине балла того или иного анализируемого признака нивелируются совокупностью множества других более точных признаков при расчете ИПДВС.

Способ осуществляют следующим образом. У пациента с термической травмой анализируют признаки (свидетельства) класса А, В и С, представленные в таблице. Отмечают признаки класса А: площадь ожога, наличие ожога верхних дыхательных путей, шок с учетом его тяжести, развитие у пациента тяжелого осложнения ожоговой болезни - сепсиса. Эти признаки отражают степень ДВС-опасной ситуации. На втором этапе анализируют клинические проявления синдрома ДВС (свидетельства класса В) - п.14-24 (таблица). Выявляют признаки полиорганной недостаточности (недостаточность функции легких, почек, печени, дисфункция головного мозга), локальные и множественные проявления нарушений свертывания крови (кровоточивость, в том числе желудочно-кишечные кровотечения, тромбоз, инфаркт). На третьем этапе подсчитывают сумму баллов, отражающих меру отклонений (или отсутствие таковых) в различных звеньях системы гемокоагуляции, эндогенных антикоагулянтах и фибринолиза - п.25-40 (таблица). Анализируют результаты хронометрических тестов, подсчета числа тромбоцитов, исследования структурных показателей, активность антитромбина III и т.д., а также выявляют меру диагностической значимости в баллах различных вариантов сочетаний результатов лабораторных тестов для распознавания ДВС-синдрома (п.41-50), которые, как свидетельствуют данные литературы и показывает практика, обладают наибольшим информационным мационным значением для постановки диагноза диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Суммируют все баллы, подсчитывают число учтенных параметров (таблица) и вычисляют ИПДВС по формуле:

ИПДВС = (Х₁+Х₂+Х_i)/n,

где (Х₁+Х₂+Х_i) - совокупность баллов любого количества учитываемых признаков, n - число учитываемых признаков, и при значении ИПДВС в интервале 1,0-1,5 ед. состояние системы гемокоагуляции оценивают как находящееся в пределах физиологической нормы, в диапазоне 1,6-2,5 ед. диагностируют латентный (легкий) ДВС-синдром, 2,6-3,5 ед. - подострый (средней тяжести), 3,6-4,5 ед. - острый (тяжелый), 4,6 ед. и более - острый (крайне тяжелый) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Ниже представлено несколько примеров, иллюстрирующих применение интегрального показателя для диагностики ДВС-синдрома при ожоговой болезни (результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов, которые лечились в Российском ожоговом центре на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии).

Пример 1.

Больной Б-ин С.Н., 41 год (ист. б-ни №195571), поступил в Российский ожоговый центр на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии по поводу ожога пламенем головы, туловища, верхних и нижних конечностей IIIAБ-IV ст. на площади 40% поверхности тела. Ожог верхних дыхательных путей. Индекс тяжести поражения (индекс Франка) - 140 ед. Заключение о состоянии системы гемостаза по совокупности признаков - острый ДВС-синдром, (тяжелая форма). Динамика ИПДВС: через сутки после термической травмы - 3,86 ед., через 2-е суток - 4,22 ед., через 5 суток - 5,95 ед. (острый ДВС-синдром, крайне тяжелая форма). На 7-е сутки больной скончался.

Пример 2.

Пациентка Ц-ва М.А., 45 лет (ист. б-ни N 191489), поступила в отделение термической травмы ННИИТО в связи с ожогом кипятком I-IIA ст. лица, шеи, туловища и верхних конечностей на площади 40% поверхности тела (индекс тяжести поражения - 40 ед.). В интервале с первых по 12-е сутки после термической травмы ИПДВС находился в пределах от 2,0 до 2,33 ед. Диагностирован латентный ДВС-синдром (легкая форма), не требующий специального лечения для коррекции системы гемокоагуляции. Через сутки после термической травмы ИПДВС - 2,1 ед., на 6-е сутки - 2,0 ед., на 7-е - 2,33 ед., на 12-е - 2,1 ед. Начиная с 14-х суток после ожога (ИПДВС - 1,4 ед.) показатель не превыиал 1,5 ед., что свидетельствует о полном восстановлении свертывающей и противосвертывающей систем организма. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки от момента ожога.

Пример 3.

Этот пример иллюстрирует волнообразное изменение тяжести синдрома ДВС, когда последний переходит из одной формы в другую по мере течения ожоговой болезни.

Пострадавшая Е-ва С.А., 67 лет (ист. б-ни №194684), поступила в клинику термических поражений Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии в связи с ожогом пламенем лица, шеи, обеих верхних конечностей, спины, передней поверхности грудной клетки на площади 32% поверхности тела (из них 30% - тяжелый ожог IIIБ-IV ст.). Ожог верхних дыхательных путей. Индекс тяжести поражения (индекс Франка) - 122 ед. Через сутки после ожога ИПДВС - 2,64 ед. (подострый ДВС-синдром или ДВС-синдром средней тяжести). Через 2-е суток после травмы зафиксировано углубление нарушений в системе гемокоагуляции: ИПДВС составил 3,68 ед. Диагностирован острый ДВС-синдром (тяжелая форма). На 5-е сутки состояние системы гемокоагуляции существенно не улучшилось (ИПДВС - 3,50 ед. - подострый ДВС-синдром). В последующие сроки наблюдения за больной состояние пациентки продолжало ухудшаться, несмотря на проводимое интенсивное лечение. На 6-е сутки после травмы ИПДВС составил 4,60 ед. (острый ДВС-синдром, крайне тяжелая форма), на 7-е сутки - 4,19 ед. (острый ДВС-синдром, тяжелая форма), на 8-е сутки - 3,59 ед., на 9-е сутки состояние продолжало ухудшаться (ИПДВС - 4,42 ед.). Больная скончалась на 10-е сутки с момента термической травмы.

Пример 4.

Следующий пример также демонстрирует волнообразное течение тяжести синдрома ДВС у пациента, пострадавшего от термической травмы, но с благоприятным исходом патологического процесса.

Больной Б-ов В.А. 41 года (ист. б-ни №180123), поступил в клинику термических поражений Российского ожогового центра с ожогом пламенем правого плеча, области спины справа, боковой поверхности туловища справа на площади 31Х. Степень ожога - II-IIIAB-IV. Индекс тяжести поражения (индекс Франка) - 87 ед. Через сутки после ожога ИПДВС - 2,43 ед. (легкий ДВС - синдром). На 5-е сутки от момента травмы анализируемый показатель возрос до 3,79 ед. Диагностирован переход латентного в острый ДВС-синдром (тяжелая форма). Проведен курс терапии для коррекции системы гемостаза. Начиная с 10-х по 17-е сутки после травмы ИПДВС находился в пределах 2,50 ед. (латентный ДВС-синдром), затем вновь зафиксировано ухудшение состояния системы гемостаза: на 24-е сутки после ожога ИРДВС составил 2,64 ед. (подострый ДВС-синдром средней тяжести). Лечение расстройства системы гемокоагуляции вновь интенсифицировано. В последующие сроки наблюдения ИПДВС снизился - через 32 суток от момента термической травмы он составил 1,87 ед. (латентный ДВС-синдром). Состояние пациента продолжало улучшаться. На 73-и сутки система гемокоагуляции нормализовалась (ИПДВС - 1,50 ед.). На 75-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Видно, что предложенный способ диагностики ДВС-синдрома у больных с термической травмой адекватно отражает состояние системы гемостаэа, позволяет не только диагностировать синдром ДВС (или отвергнуть этот диагноз), но и количественно выразить глубину расстройств системы гемокоагуляции - ставить диагноз латентного ДВС-синдрома (легкая форма), подострого (средней тяжести), острого (тяжелая форма) и острого (крайне тяжелая форма) синдрома ДВС. Это дает возможность наблюдать развитие патологического процесса в динамике, оперативно выявлять переход осложнения из менее тяжелой в более тяжелую форму, своевременно назначать адекватную терапию, корригирующую систему гемостаза, следить за выздоровлением пациента и восстановлением свертывающих и противосвертывающих механизмов крови. Использование для расчета ИПДВС свидетельств различных классов является залогом наиболее точной и правильной оценки состояния системы гемокоагуляции, так как при этом учитывается множество факторов, связанных с развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Возможность оценить состояние системы гемокоагуляции с помощью одной интегральной величины позволяет легко использовать этот показатель не только в практической комбустиологии, но и в экспериментальной медицине, в частности для статистических исследований, особенно в научных работах при оценке эффективности новых лекарственных препаратов и прочих лечебных процедур, которые разрабатываются и внедряются в практику для лечения ДВС-синдрома при ожоговой болезни.

Способ диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) при ожоговой болезни, включающий учет сведений об исходной клинической ДВС-опасной ситуации, клинических проявлениях синдрома ДВС и результатов лабораторных исследований состояния системы гемостаза, отличающийся тем, что анализируют следующие признаки исходной ДВС-опасной ситуации – площадь ожога, наличие ожога верхних дыхательных путей, шок с учетом его тяжести, развитие сепсиса; клинических проявлений ДВС-синдрома - недостаточность функций легких, почек, печени, дисфункция головного мозга, локальную и множественную кровоточивость, желудочно-кишечные кровотечения, тромбоз, инфаркт; результаты лабораторных исследований системы гомеостаза - гипер- и гипокоагуляция по данным хронометрических тестов, количество тромбоцитов, фибрин-мономерных комплексов, D–димеров, активность антитромбина III, протеинов C и S, XIIa – зависимого фибринолиза, содержание плазминогена, наличие поврежденных эритроцитов, сочетания результатов лабораторных тестов для распознавания ДВС-синдрома, каждому из учитываемых признаков присваивают балл, соответствующий его диагностической значимости, и рассчитывают интегральный показатель для диагностики диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ИПДВС) по формуле

ИПДВС = (Х₁+Х₂+…+Х_n)/n,

где (Х₁+Х₂+…+Х_n) – совокупность баллов учитываемых признаков;

n – число учитываемых признаков,

и при значении ИПДВС в интервале 1,0-1,5 ед. состояние системы гемокоагуляции оценивают как находящееся в пределах физиологический нормы, в диапазоне 1,6-2,5 ед. диагностируют латентный (легкий) ДВС-синдром, 2,6-3,5 ед. – подострый (средней тяжести), 3,6-4,5 ед. – острый (тяжелый), 4,6 и более – острый (крайне тяжелый) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.