Способ ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Рассекают слизистую оболочку передней стенки влагалища. Отсекают своды. Пересекают кардинальные связки. Фиксируют их к передней стенке шейки матки. Иссекают излишки слизистой передней стенки влагалища. Ушивают переднюю стенку влагалища. Фиксируют своды влагалища циркулярно к шейке матки выше намеченного уровня ампутации шейки матки. Ампутируют шейку матки. В частности, раневую поверхность ампутированной шейки матки коагулируют. Способ обеспечивает сохранение влагалищной части шейки матки, позволяет создать условия для дальнейшего наблюдения за ее состоянием. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении опущения матки 1-й и 2-й степени с элонгацией шейки матки, если необходимо сохранить матку и нет показаний для ее экстирпации.

Известный способ ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища - "манчестерская" операция - заключается в ампутации удлиненной и опущенной шейки, фиксации кардинальных связок к передней стенке шейки матки. После ампутации шейки матки отсепарованные края влагалища подтягивают швами и внедряют в канал шейки матки, при этом слизистая влагалища полностью покрывает ампутированную культю (X.Хирш, О.Кезер, Ф.Икле. Оперативная гинекология: пер. с англ. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2004. - С.258-262).

К недостаткам способа относятся выраженная деформация либо даже конглютинация зева шейки матки. Кроме того, в дальнейшем при осмотре в зеркалах влагалищная часть шейки матки не визуализируется, она практически отсутствует. В куполе влагалища имеются точечное отверстие или просто рубцовые изменения. Это не оставляет возможности для последующего динамического наблюдения за состоянием влагалищной части шейки матки, которое должно производиться у всех женщин, посещающих гинеколога, и при необходимости морфологического исследования эндометрия.

Задачей изобретения является создание способа ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища, обеспечивающего сохранение влагалищной части шейки матки и создание условий для дальнейшего наблюдения за ее состоянием.

Поставленная задача решается тем, что в способе ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища, включающем рассечение слизистой оболочки передней стенки влагалища и отсечение сводов, пересечение кардинальных связок и фиксацию их к передней стенке шейки матки, ампутацию шейки матки, иссечение излишка слизистой передней стенки влагалища и ушивание передней стенки влагалища, согласно изобретению своды влагалища фиксируют циркулярно к шейке матки выше намеченного уровня ампутации шейки матки, после чего шейку матки ампутируют.

При необходимости раневую поверхность ампутированной шейки матки коагулируют.

Фиксация сводов влагалища выше намеченного уровня ампутации шейки матки - формирование "нового" наружного зева - позволяет сохранить влагалищную часть шейки матки и создать условия для дальнейшего наблюдения за ее состоянием. Вмешательство не требует интраоперационного расширения цервикального канала расширителями Гегара, что уменьшает травмирование шейки матки и предупреждает рубцовые изменения шейки матки после операции. Сохранение влагалищной части шейки матки и нормальное состояние цервикального канала особенно важны для проведения, при необходимости, малых хирургических диагностических и лечебных процедур, таких как выскабливание, биопсия, вакуум-аспирация или аблация эндометрия.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

После гидравлической отсепаровки слизистой влагалища 0,25% раствором новокаина производят циркулярное рассечение слизистой оболочки влагалища на 3-3,5 см выше наружного зева шейки матки. Излишки слизистой оболочки влагалища отсепаровывают тупым и острым путем от мочевого пузыря, кардинальных связок, брюшины прямокишечно-маточного углубления. От шейки матки отделяют мочевой пузырь, который смещают кверху и ушивают кисетным швом.

На кардинальные связки матки с обеих сторон накладывают зажимы примерно на 1,5 см выше предполагаемого уровня ампутации элонгированной шейки матки. Кардинальные связки отсекают от шейки матки, максимально выделяют на протяжении, после чего их проксимальные концы лигируют викрилом. Далее культи кардинальных связок подтягивают к средней линии, прикрепляют к передней поверхности шейки матки и сшивают между собой дополнительными кетгутовыми швами. В результате этого создается дополнительная опора для дна мочевого пузыря. Затем иссекают избыток слизистой оболочки передней стенки влагалища, которую ушивают узловыми кетгутовыми швами на протяжении. После этого влагалищные своды прикрепляют циркулярно к шейке на 1,5-2 см выше намеченного уровня ампутации элонгированной шейки матки узловыми кетгутовыми швами. Заключительным этапом является отсечение части шейки матки. Раневую поверхность на шейке матки при необходимости коагулируют. После типично произведенной задней кольпоперинеопластики во влагалище на одни сутки туго вводят марлевый тампон.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная З.М.В., 34 лет, поступила с жалобами на дискомфорт в области промежности и во время полового акта, ощущения инородного тела во влагалище. В анамнезе 4 беременности, 2 родов и 2 аборта. Первые роды сопровождались разрывами шейки матки и промежности, а при второй беременности из-за цервикальной несостоятельности шейки матки были наложены циркулярные швы. После вторых родов неполное выпадение матки в течение 3 лет. Использовала влагалищные кольца.

Клинический диагноз: Неполное выпадение матки, элонгация шейки матки.

Была произведена операция по заявленному способу: шейку матки захватили пулевыми щипцами и максимально низвели. По средней линии передней стенки влагалища произвели продольный разрез на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала и до шейки матки и отсепаровали слизистую оболочку влагалища. Затем круговым разрезом надсекли слизистую оболочку влагалища по задней губе шейки матки. Выделили мочевой пузырь и оттеснили кверху. Ближе к шейке матки лигировали и рассекли парацервикальную клетчатку и кардинальные связки. Культю кардинальных связок подшили к передней стенке шейки матки. Избыток слизистой передней стенки влагалища иссекли и ушили узловыми кетгутовыми швами. Своды влагалища циркулярно (4 шва) подшили к шейке матки на 1,5 см выше намеченного уровня ампутации элонгированной шейки матки. Шейку матки ампутировали. В заключение произвели кольпоперинеолеваторопластику. Во влагалище на одни сутки туго ввели марлевый тампон. Продолжительность операции составила 55 мин. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральный катетер удален на 2-е сутки, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Послеоперационная реабилитация включала применение токоферолаацетата по 1 капсуле (100) 2 р. в день.

Контрольное обследование проводилось через 12 месяцев и 3 года после операции. Жалоб пациентка не предъявляла. По данным эхографии матка находилась выше интерстициальной линии, в положении anteflxio, длина шейки матки составляла 3,0 см. При осмотре в зеркалах - portio vaginalis имела коническую форму, наружный зев шейки матки выглядел как щелевидный. При расширенной кольпоскопии отмечено, что эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием, наблюдалась нормальная зона трансформации и зона стыка двух эпителиев. Результаты цитологического исследования материала с наружного зева шейки матки (Рар-тест) соответствовали 1 классу.

Пациентка забеременела пятый раз и находилась под нашим наблюдением во время беременности. Во время беременности осложнений не наблюдалось, в том числе и цервикальной несостоятельности шейки матки. При скрининговом ультразвуковом исследовании на сроках 20 и 32 нед. длина шейки матки составляла 3,0 см, внутренный зев цервикального канала был закрыт. Родоразрешение путем кесарева сечения с начала родовой деятельности, при этом отмечалась динамика раскрытия шейки матки.

Пример 2. Больная Б.Т.И., 48 лет, поступила с жалобами на тянущие боли внизу живота, на незначительное затруднение мочеиспускания. В анамнезе 8 беременностей, 2 родов и 6 абортов. Во время вторых родов по поводу раннего послеродового кровотечения было применено ручное обследование полости матки. 2 диагностических выскабливания полости матки и цервикального канала по поводу нарушения менструального цикла. Опущение матки с 25 лет, затрудненное мочеиспускание беспокоит 5 лет.

Клинический диагноз: Опущение матки. Элонгация шейки матки. Цистоцеле. Эндометриоз шейки матки.

Была произведена операция по заявленному способу, задняя кольпоперонеопластика: шейку матки захватили пулевыми щипцами Мюзо и максимально низвели. По средней линии передней стенки влагалища произвели продольный разрез на 1,5 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала и до шейки матки и отсепаровали слизистую. Затем круговым разрезом надсекли слизистую оболочку влагалища по задней губе шейки матки. Выделили мочевой пузырь и оттеснили кверху. Тремя кетгутовыми швами, наложенными в продольном направлении, произвели транспозицию мочевого пузыря (фасциально-мышечная пластика по Атабекову). Ближе к шейке матки лигировали и рассекли кардинальные связки. Культи кардинальных связок сшили между собой и к передней поверхности шейки матки. Избыток слизистой передней стенки влагалища иссекли и ушили узловыми кетгутовыми швами. Своды влагалища циркулярно (4 шва) подшили к шейке матки на 2 см выше намеченного уровня ампутации элонгированной шейки матки. Шейку матки ампутировали. Произвели коагуляцию раневой поверхности ампутированной шейки матки с целью гемостаза. В заключение произвели кольпоперинеолеваторопластику. Во влагалище на одни сутки туго ввели марлевый тампон.

Продолжительность операции составила 70 мин. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Уретральный катетер удален на 3-й сутки, восстановлено самостоятельное адекватное мочеиспускание без остаточной мочи. Послеоперационная реабилитация включала применение только токоферолаацетата по 1 капсуле (100) 2 р. в день.

Контрольное обследование проводилось через 8 месяцев и 2 года после операции. Жалоб пациентка не предъявляла. По данным эхографии матка находилась выше интерстициальной линии, в положении anteflexio, длина шейки матки составляла 2,5 см. При осмотре в зеркалах - portio vaginalis имела коническую форму, без рубцовой деформации, наружный зев шейки матки выглядел как щелевидный. При расширенной кольпоскопии визуализировалось, что эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием. Результаты цитологического исследования материала с наружного зева шейки матки (Рар-тест) соответствовали 1 классу.

По заявленному способу были прооперированы 40 больных в возрасте от 30 до 55 лет с неполным выпадением матки.

У всех прооперированных женщин в анамнезе были роды, сопровождавшиеся травмой промежности. У 50% пациенток роды были крупным плодом весом более 4000 граммов.

На этапе предоперационного консультирования пациентки предъявляли жалобы на ощущение инородного тела в области промежности, на появление опухолевидного выпячивания из половых путей при физической нагрузке, на чувство "тяжести" в подвздошных областях, дизурические расстройства, сексуальные нарушения.

Всем больным перед операцией производили амбулаторно общепринятое клинико-лабораторное обследование, трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, кольпоскопию, при необходимости - вакуум-аспирацию эндометрия.

Длительность операции составляла от 45 до 75 мин. В послеоперационном периоде использовались только ТЭС-терапия и токоферолацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 р. в день перорально. Послеоперационные осложнения не отмечались. Эпителизация раневой поверхности на влагалищной части шейки матки происходила удовлетворительно путем "наползания" многослойного плоского эпителия с периферии.

Отдаленные результаты были прослежены у всех больных в сроки от 1 до 3 лет.

Рецидивов пролапса гениталий за время наблюдения не было выявлено ни в одном случае. Жалоб пациентки не предъявляли. При эхографии документировали, что наружный зев шейки матки находится выше инстерстициальной линии, матка в положении anteflexio. При осмотре в зеркалах регистрировали, что portio vaginalis имеет коническую форму, наружный зев шейки матки выглядит как щелевидный. При расширенной кольпоскопии визуализировали, что эктоцервикс, в том числе в области наружного зева шейки матки, покрыт многослойным плоским эпителием. Результаты цитологического исследования материала с наружного зева шейки матки (Рар-тест) соответствовали 1 классу.

Использование предложенного способа ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища обеспечивает сохранение влагалищной части шейки матки и нормальное состояние цервикального канала, уменьшает травмирование и предупреждает рубцовые изменения шейки матки после операции.

1. Способ ампутации шейки матки с перемещением сводов влагалища, включающий рассечение слизистой оболочки передней стенки влагалища и отсечение сводов, пересечение кардинальных связок и фиксацию их к передней стенке шейки матки, иссечение излишка слизистой передней стенки влагалища и ушивание передней стенки влагалища, отличающийся тем, что формируют «новый» зев матки, для чего, после иссечения избытка слизистой оболочки передней стенки влагалища и ее ушивания, своды влагалища фиксируют циркулярно к шейке матки выше намеченного уровня ампутации шейки матки, после чего шейку матки ампутируют.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раневую поверхность ампутированной шейки матки коагулируют.